趙榮春名老中醫(yī)治療糖尿病腎病經驗*

鐘黎黎 趙榮春

趙榮春是鞍山市名中醫(yī)。從事臨床工作50余年。熟讀中醫(yī)經典，潛心研究，學驗俱豐，通過望、聞、問、切進行辨證論治。配伍中藥內外治法，做到病有萬變，治各有方，方有萬變，藥達病根。臨床經驗不勝枚舉，用藥精當，療效顯著，造福無數(shù)患者。筆者親聆教悔，頗受教義?，F(xiàn)僅對糖尿病腎病中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)基礎治療及單純西醫(yī)基礎治療進行對照總結。前者可有效降低糖尿病腎病Ⅳ期肌酐值，尿素氮值，減少尿蛋白量，空腹血糖，糖化血紅蛋白及臨床癥狀，延緩腎功能惡化的進展。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機平行對照方法，在海城市中醫(yī)院內六科選取2017年5月—2018年5月的糖尿病腎?、羝陂T診或住院患者60例。按就診順序號方法隨機分2組，2組基本資料及臨床特征有均衡性(P>0.05)。見表1。

表1 2組糖尿病腎病患者基本資料及臨床特征比較 (例，

1.2 倫理審查遵照《赫爾辛基宣言》及《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法(試行)》[1]。方案獲得海城市中醫(yī)院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.3 納入與排除標準納入標準：①年齡40～70歲；②糖尿病病史10～30年；③診斷標準參照《糖尿病及其并發(fā)病防治手冊》[2]確診為糖尿病腎病。④知情同意，簽署知情同意書。排出標準：①合并其他嚴重并發(fā)癥，疾病危篤或疾病末期；②已接受相關治療并可能影響觀測指標；③伴有可能影響效應觀測，判斷或其他生理病理狀況。

1.4 退出標準①不符合納入標準或者納入錯誤；②未按規(guī)定治療，無法判定療效；③治療中出現(xiàn)意外事件而不能堅持；④治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如高鉀血癥、急性腎衰竭等；⑤使用影響藥效藥物退出/脫落病例，按照退出/脫落時療效，納入療效判定。

1.5 治療方法對照組予以西醫(yī)基礎治療。包括糖尿病健康教育、低鹽低脂優(yōu)質蛋白糖尿病飲食、定時定量進餐；戒煙酒、濃茶及咖啡；適當運動、藥物控制血糖(包括口服降糖藥物及注射胰島素)；管理血壓等。治療組在西醫(yī)治療基礎上，予以辨證中藥湯劑口服，中醫(yī)生活調攝治療。①中藥湯劑口服。以補腎祛濁為基礎，常用藥物有黃芪、熟地黃、紅參、山藥、大黃、牡蠣等。再根據(jù)氣血陰陽辨證，瘀痰濕濁病理特點，隨證調整藥物劑量及加減。女貞子、墨旱蓮滋腎陰。常以淫羊藿、巴戟天等助陽化陰，即“陽中求陰”之意?！侗静菥V目》: “淫羊藿，性溫不寒，能益精氣，真陽不足者宜之”。《神農本草經》載其可“利小便，益氣力”。陰虛有熱加生地黃、黃柏、知母等。黃柏味苦，性寒，清熱燥濕、瀉火存陰，朱震亨: “黃檗，走至陰，有瀉火補陰之功，非陰中之火，不可用也。得知母滋陰降火……”。有瘀血者加益母草，赤芍、丹參、川芎等。益母草，辛苦，微寒，《本草求真》謂:“消水行血，去瘀生新”，為治療“水瘀互結”要藥。若瘀象重加水蛭，全蝎搜剔血絡瘀滯?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰:“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。痰濕水飲重加澤瀉、豬苓、茯苓等。澤瀉在《藥品化義》有載：“因能利水道，令邪水去，則真水得養(yǎng)，故消渴能止。又能除濕熱，通淋瀝，分消痞滿，透三焦蓄熱停水，此為利水第一良品”。另外，諸方喜用甘草一味以調和藥性并護胃氣。②中醫(yī)生活調攝。包括節(jié)制房事，保持情志平和，勿急躁，起居有常，勞逸結合。另外，對患者進行體質辨識，個體化提供不同的食療方案?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪疲骸氨狈胶谏?，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎，故病在谿”。腎虛建議平時多食黑色食物，如黑木耳、黑米等。脾虛多食小米，薏苡仁、山藥、花生米等。心血虛加紅豆、紅棗、百合。偏寒多食姜等。

1.6 觀察指標①患者自覺癥狀。如神疲乏力，煩渴多飲，心悸失眠，惡心嘔吐，飲食二便等變化及舌脈，血壓情況。②實驗室檢查。12周復查腎功，空腹血糖，糖化血紅蛋白，24 h尿蛋白定量等。③臨床療效。顯效: 臨床癥狀消失; 24 h尿蛋白定量降至正常或下降 1/2 以上，血糖、糖化血紅蛋白下降 1/3 或恢復正常，肌酐、尿素氮正常。有效: 臨床癥狀較治療前好轉; 24 h尿蛋白定量、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標準，肌酐、尿素氮指標正常。無效: 臨床癥狀未改善或惡化; 實驗室指標無變化或升高。

2 結果

2.1 病例退出與脫落觀察期間無退出病例，無脫落病例。

2.2 臨床療效連續(xù)治療12周，治療組總有效率86.11%，對照組總有效率62.50%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病腎病患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 臨床癥狀改善2組治療前組間中醫(yī)癥狀例數(shù)比較有均衡性(P>0.05)。組內比較心煩失眠及皮膚瘙癢癥狀有明顯效果(P<0.01)。對照組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心煩失眠無明顯改善。治療組5種癥狀均有明顯改善(P<0.01)。治療后組間比較口渴多飲癥狀對照組改善不明顯(P>0.05)。神疲乏力、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心煩失眠治療組改善明顯(P<0.01，P<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病腎病患者臨床癥狀改善情況比較 (分，

2.4 化驗檢查2組治療前化驗指標組間比較有均衡性(P>0.05)。組內比較除對照組肌酐值以外其他指標均有明顯效果(P<0.01)。治療后組間比較血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量下降明顯(P<0.01)。見表4。

表4 2組糖尿病腎病患者生化檢查結果比較 (例，

2.5 不良反應在觀察過程中無明顯不良反應。

3 討論

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥[3]。糖尿病腎病的發(fā)病機制復雜，迄今尚未完全清楚，目前普遍認為由高血糖通過非酶途徑產生的晚期糖基化中末產物的積聚、激活蛋白酶C、多元醇通路和氧化應激的加速、血管活性物質及細胞因子(轉化生長因子、血管內皮生長因子、腫瘤壞死因子α等)的激活、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)作用等因素引起組織損傷，各因素間又相互影響和血流動力的途徑導致腎損傷的主要原因[4]。臨床以不同程度的蛋白尿為主要表現(xiàn)，隨著病情進展出現(xiàn)不可逆性腎功能損害，最終導致終末期腎臟病，且目前成為中國慢性腎臟病的主要病因[5]。目前西醫(yī)治療糖尿病腎病的標準手段包括嚴格的控制血壓及血糖。然而這些治療并不能有效地延緩糖尿病腎病進展，隨著對糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中分子機制的認識，出現(xiàn)了一系列治療糖尿病腎病的新藥物，例如甲基多巴索隆，維生素D受體激活劑，鈉-葡萄糖共轉運體2抑制劑，選擇性內皮素受體激拮抗劑，選擇性C-C趨化因子受體2拮抗劑等，然而僅有一小部分在臨床試驗中證實有效[6]。糖尿病中醫(yī)早有認識，消癉病名在《黃帝內經》中共出現(xiàn)10余次，約散在于6篇[7]。在中醫(yī)古籍中未見糖尿病腎病中醫(yī)病名，對糖尿病出現(xiàn)的水腫、尿少、蛋白尿、惡心氣短等有所認識，散在“水腫”“水氣病”“脹滿”“腎濁”“關格”等?，F(xiàn)代醫(yī)家較為統(tǒng)一把“消渴腎病”作為糖尿病腎病的統(tǒng)一中醫(yī)病名[8]。糖尿病日久及腎。病位主要在腎，病程遷延可涉及肝、脾(胃)、肺及心等。病性本虛標實，痰、濕、熱、瘀、燥等為其標，常虛實夾雜之證[9]?！墩撝我E》中云：“三消久而小便不臭，僅作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺如豬脂，此精不禁，真元竭矣”。糖尿病腎病特點尿中流失蛋白，中醫(yī)認為蛋白為精微物質。趙榮春老師在治療始終不忘固攝精微物質。趙榮春老師常用黃芪溫補肺脾腎之氣，以復清氣之升、脾氣之運、肺氣之通調、腎元之氣化與固攝; 研究表明[10]，黃芪能提高機體免疫力，能夠減少尿蛋白，具有利尿消腫作用; 同時黃芪還可延緩腎臟組織的纖維化、硬化過程，對糖尿病腎病發(fā)展有一定的預防及治療作用。紅參滋補元氣。山萸肉、山藥滋補肝腎以澀精。熟地黃，性甘，味溫，為養(yǎng)血補虛要藥，《藥品化義》述其: “滋補真陰，封填骨髓，為圣藥也”。《本草綱目》曰: “填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內傷不足”。大黃具有瀉下攻積、清熱解毒、瀉火涼血、化瘀通絡之功。試驗證實大黃可降低肌酐、尿素氮、血脂水平，減少尿蛋白，改善胰島素抵抗，延緩腎衰竭進展[11]。另外，還有學者發(fā)現(xiàn)大黃主要藥物成分為蒽醌類衍生物，如大黃素，大黃酚，大黃酸等等，可抑制體內蛋白質的分解作用，而減少肌酐、尿素氮水平[12]。牡蠣益腎氣以縮尿固精。糖尿病腎病是一個進展性、腎小球逐漸硬化的慢性遷延過程。正如葉天士所云：“經年宿病，病必在絡”“初病氣結在經，久則血傷入絡”。濕 熱、燥、瘀等標實膠著于腎絡，日久亦能化火、生瘀、傷津而加重腎絡損。病勢纏綿，病情復雜。趙榮榮老師認為其臨床表現(xiàn)常為多種病理因素夾雜而致，在具體病例中是以某種病理因素為主，辨病辨證，相互結合。臨床上常根據(jù)患者具體情況，靈活辨證施治。

糖尿病腎病病機復雜，各家論述不一，趙榮春老師以經典理論為指導，吸前輩醫(yī)家之長，但不囿于一家之見，臨證圓機活法，辨證治療糖尿病腎病緩急有序，標本分明，思路清晰。處方千變萬化，又一應貫之。其中不乏精妙，又有法可循，準確把握疾病的病因病機。西醫(yī)合理配合降血糖，降血壓藥物及其他療法，中醫(yī)在整體觀念的指導下，重視臟腑辨證，以補腎泄?jié)釣橹委煼▌t，扶正祛邪、虛實兼顧、標本兼治，攻補兼施。從而改善了糖尿病腎病患者臨床癥狀，大大延緩了患者腎功能惡化，提高了患者的生活質量。