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    財(cái)政制度改革與浙江省縣域醫(yī)共體的推進(jìn)

    2019-06-11 12:11:36顧昕
    治理研究 2019年1期
    關(guān)鍵詞:去行政化醫(yī)共體編制

    摘要:初級(jí)衛(wèi)生保健或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,離不開(kāi)組織、制度和治理模式的創(chuàng)新。浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院與基層的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一體化,從而讓醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位結(jié)成一個(gè)利益共同體,是初級(jí)衛(wèi)生保健治理創(chuàng)新的一種嘗試。在創(chuàng)新的過(guò)程中,由于既有人事、財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格體制所構(gòu)成的制度嵌入性,醫(yī)共體機(jī)構(gòu)統(tǒng)一目標(biāo)受到多重體制的制約而難以在短期內(nèi)達(dá)成,這其中基于編制的財(cái)政補(bǔ)償體制尤為重要。浙江省政府啟動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政改革,力推從按編制撥款到按績(jī)效購(gòu)買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。財(cái)政領(lǐng)域的制度變革,為醫(yī)共體建設(shè)突破制度嵌入性的羈絆,實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健體系的公共治理創(chuàng)新,開(kāi)辟了新的空間。

    關(guān)鍵詞:醫(yī)共體;初級(jí)衛(wèi)生保健;財(cái)政補(bǔ)償;編制;去行政化

    中圖分類號(hào):C916文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-9092(2019)01-0012-009

    健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施的關(guān)鍵,在于建立一個(gè)強(qiáng)有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,這凸顯了新醫(yī)改“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略的重要地位。①?gòu)?qiáng)基層戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),有賴于醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)去行政化改革的全面推進(jìn),為初級(jí)衛(wèi)生保?。╬rimary care or primary health care)的公共治理體系創(chuàng)新,開(kāi)辟新的道路。人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健成為世界衛(wèi)生組織強(qiáng)力推進(jìn)、世界各國(guó)高度重視的醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的共同目標(biāo)。②中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過(guò)近三十年的發(fā)展,盡管形成了一個(gè)完整的體系,但無(wú)論在服務(wù)能力上還是服務(wù)的公眾認(rèn)可度上,都長(zhǎng)期處于積弱不振的境況。中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)的這一格局被學(xué)界描繪為醫(yī)院強(qiáng)、基層弱的“倒三角”或“倒金字塔”。③如何從“倒三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢恰?,即如何促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,擴(kuò)大并夯實(shí)中國(guó)醫(yī)療保健服務(wù)體系的基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)中國(guó)政府早已向世界衛(wèi)生組織承諾的“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的目標(biāo),無(wú)疑是中國(guó)新醫(yī)改必須面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。何子英、郁建興:《全民健康覆蓋與基層醫(yī)療保健服務(wù)能力提升——一個(gè)新的理論分析框架》,《探索與爭(zhēng)鳴》,2017年第2期。

    近五年來(lái),浙江省在促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面開(kāi)展了卓有成效的探索,從試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)起步,到推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)建設(shè),積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。尤其是醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)到推開(kāi),正逐步突破既有基層醫(yī)療衛(wèi)生公共治理體系的行政化窠臼,有望健全初級(jí)衛(wèi)生保健和發(fā)展整合健康服務(wù)。浙江省醫(yī)共體建設(shè)有其重要特色,足以形成中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的“浙江模式”。

    浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)工作是在2017年秋季進(jìn)行組織動(dòng)員,從2018年1月1日開(kāi)始實(shí)施。2017年10月12日,浙江省醫(yī)改辦頒發(fā)《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(浙醫(yī)改辦〔2017〕7號(hào)),要求11個(gè)地級(jí)(及以上)市各選擇1個(gè)縣(市、區(qū))(以下簡(jiǎn)稱“試點(diǎn)縣”),開(kāi)展醫(yī)共體建設(shè)的試點(diǎn),即“以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭,整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源,實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理。著力改革完善縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制,形成服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體”。此政策文本,參見(jiàn)浙江省衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng):http://www.zjwjw.gov.cn/art/2017/10/12/art_1202101_11482882.html。截止到2018年6月30日,浙江省11個(gè)試點(diǎn)縣(杭州淳安縣、衢州常山縣、湖州德清縣、金華東陽(yáng)市、麗水縉云縣、紹興柯橋區(qū)、臺(tái)州路橋區(qū)、舟山普陀區(qū)、溫州瑞安市、嘉興桐鄉(xiāng)市、寧波余姚市)共組建了醫(yī)共體31個(gè)。各試點(diǎn)縣醫(yī)共體的數(shù)量不一,最少者組建1個(gè)醫(yī)共體,最多者組建4個(gè)醫(yī)共體。絕大多數(shù)醫(yī)共體是1家牽頭單位,但也有2個(gè)醫(yī)共體是2家牽頭單位。2018年9月26日,中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》(浙委辦發(fā)〔2018〕67號(hào)),此政策文本,參見(jiàn)浙江省衛(wèi)健委官網(wǎng):http://www.zjwjw.gov.cn/art/2018/9/26/art_1551291_21698864.html。將醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)階段向全省推開(kāi)階段邁進(jìn)。

    浙江省政府將醫(yī)共體建設(shè)的政策概括為“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強(qiáng)化”,即醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員招聘使用、醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配的“三統(tǒng)一”,財(cái)政財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息共享的“三統(tǒng)籌”,分級(jí)診療、簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生的“三強(qiáng)化”。其中,“三統(tǒng)一”給出了醫(yī)共體建設(shè)的改革目標(biāo),“三統(tǒng)籌”提出了醫(yī)共體建設(shè)的政策工具,“三強(qiáng)化”說(shuō)明了醫(yī)共體建設(shè)的績(jī)效指標(biāo)。

    作為醫(yī)共體建設(shè)的政策目標(biāo)之一,機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的提出是一個(gè)具有突破意義的政舉,這意味著縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院)將同基層城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(主要包括城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)合并。這同包括全國(guó)各地都在推進(jìn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形成了鮮明的對(duì)照。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的特征是政府推進(jìn)高層級(jí)醫(yī)院(尤其是三甲醫(yī)院)與低層級(jí)醫(yī)院(尤其是縣級(jí)醫(yī)院)結(jié)成聯(lián)盟關(guān)系,促使高層級(jí)醫(yī)院對(duì)低層級(jí)醫(yī)院展開(kāi)業(yè)務(wù)幫扶,從而實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)療服務(wù)利用率下沉的政策目標(biāo)。

    醫(yī)共體建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最大的不同,在于以機(jī)構(gòu)間整合代替了機(jī)構(gòu)間聯(lián)盟,最根本的目標(biāo)是讓整個(gè)醫(yī)共體成為一個(gè)利益共同體。只有當(dāng)組成單位在利益上形成協(xié)調(diào)一致的局面,醫(yī)共體才能真正成為一個(gè)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體。唯有真正形成利益共同體,醫(yī)共體牽頭醫(yī)院面向其他組成機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)之舉,才不再是一種“幫扶”,或者不僅僅是一種“幫扶”,而是整個(gè)醫(yī)共體必不可少的、可持續(xù)的、擁有內(nèi)在動(dòng)力的業(yè)務(wù)拓展和業(yè)務(wù)布局行動(dòng)。機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一創(chuàng)舉,突破了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中各機(jī)構(gòu)聯(lián)盟關(guān)系中利益協(xié)調(diào)不力的格局。史明麗:《我國(guó)縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展與挑戰(zhàn)》,《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》,2013年第7期。

    從機(jī)構(gòu)間聯(lián)盟到機(jī)構(gòu)間整合,不僅是醫(yī)療供給側(cè)組織模式的一次大變革,也激發(fā)了醫(yī)療供給側(cè)諸多制度安排的再調(diào)整。公共部門中各種公立機(jī)構(gòu)即事業(yè)單位之間的合并,與各種市場(chǎng)主體在市場(chǎng)力量推動(dòng)下所進(jìn)行的并購(gòu)行為,有很大的區(qū)別。在市場(chǎng)并購(gòu)中,參與者無(wú)論大小、無(wú)論名望、無(wú)論績(jī)效,地位是平等的,并購(gòu)行動(dòng)的要件取決于其管理層之間的談判,并購(gòu)決策取決于其公司治理結(jié)構(gòu)的設(shè)置。當(dāng)然,市場(chǎng)并購(gòu)也受到政府規(guī)制的制約,尤其是反壟斷法的規(guī)制,而這一規(guī)制優(yōu)勢(shì)不僅在國(guó)家層面上而且還有可能在國(guó)際層面上實(shí)施。

    公立機(jī)構(gòu)或事業(yè)單位之間的合并則有所不同。首先,這不是市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作的結(jié)構(gòu),因此只能稱之為“合并”而不能稱之為“并購(gòu)”;其次,這是由行政力量所推動(dòng)的組織行為,而參與者即便擁有法人身份也沒(méi)有推動(dòng)合并行為的自主權(quán);再次,事業(yè)單位合并不僅受到行政法規(guī)的制約,而且還受到公共部門內(nèi)縱橫交錯(cuò)的行政隸屬關(guān)系和業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系的制約,即政府內(nèi)部的條塊關(guān)系深刻影響著公共部門的組織變革。

    浙江省醫(yī)共體建設(shè)不僅僅致力于推動(dòng)不同層級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一體化,而且也開(kāi)始著力于推動(dòng)醫(yī)療供給側(cè)中法人制度、財(cái)政制度以及其他領(lǐng)域的體制改革,突破了既有高度行政化體制給初級(jí)衛(wèi)生保健體系發(fā)展與改革所設(shè)置的重重藩籬,為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了新的契機(jī)。

    由于醫(yī)療供給側(cè)的任何組織變革均涉及到法人治理、財(cái)政投入、人事薪酬、價(jià)格規(guī)制、質(zhì)量監(jiān)管等多方面的制度調(diào)整,限于篇幅,本文僅考察政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償(或投入)體制(以下簡(jiǎn)稱“財(cái)政補(bǔ)償制度”)對(duì)于醫(yī)共體建設(shè)的影響,在此過(guò)程中,本文也會(huì)兼及與財(cái)政補(bǔ)償制度密切相關(guān)的人事制度改革,尤其是編制制度改革。

    一、制度嵌入性:醫(yī)共體建設(shè)中機(jī)構(gòu)統(tǒng)一所處的制度結(jié)構(gòu)

    任何一種制度的改變都會(huì)影響到其他制度因素的變化,反之亦然。這種影響往往出現(xiàn)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的效果,即各種制度因素相互嵌入在一起,形成一個(gè)相互關(guān)聯(lián)、相互支撐的套嵌式結(jié)構(gòu),致使其中任何一種制度的改變都會(huì)受到這一制度所在其中的制度結(jié)構(gòu)的制約。對(duì)此,學(xué)術(shù)文獻(xiàn)概稱為制度嵌入性。制度嵌入性在很多情形下會(huì)使得某項(xiàng)重要的組織和制度變革異常艱難。這一點(diǎn)對(duì)于浙江省醫(yī)共體建設(shè)“三統(tǒng)一”之首要目標(biāo)“機(jī)構(gòu)統(tǒng)一”的達(dá)成,尤為真切。

    在社會(huì)科學(xué)中,有兩個(gè)學(xué)派高度重視對(duì)制度嵌入性的分析。一是政治科學(xué)中的歷史制度主義學(xué)派。從一開(kāi)始,歷史制度主義就把“強(qiáng)調(diào)制度的關(guān)聯(lián)性特征”作為其主要分析對(duì)象之一 。Peter A.Hall,Governing the Economy: The Politics of State Intervention in Britain and France.New York:Oxford University Press,1986, p.19.從邏輯上看看,制度之間的關(guān)聯(lián)性存在著四種理想類型:(1)互補(bǔ)性,即當(dāng)一種制度的有效運(yùn)作能增強(qiáng)另一種制度運(yùn)作的效率,那么這兩種制度就具有互補(bǔ)性;(2)替代性,即如果一種制度運(yùn)轉(zhuǎn)不良甚至缺失會(huì)提升另一種制度有效運(yùn)轉(zhuǎn)的可能性,那么這兩種制度就具有替代性;(3)互斥性,即如果一種制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)削弱或扭曲另一種制度的運(yùn)轉(zhuǎn),那么這兩種制度就具有互斥性;(4)支撐性,即如果一種制度的缺失會(huì)導(dǎo)致另一種的運(yùn)轉(zhuǎn)不良,那么這兩種制度就具有支撐性(參見(jiàn)圖1)。本質(zhì)上看,互補(bǔ)性和支撐性是同一種關(guān)聯(lián)性的兩面,即互補(bǔ)性是正面的支撐性,支撐性是負(fù)面的互補(bǔ)性。

    就制度關(guān)聯(lián)性的這四種類型,歷史制度主義學(xué)派中專門研究市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)多樣性的學(xué)者,對(duì)制度互補(bǔ)性所產(chǎn)生的深刻影響進(jìn)行了深入挖掘。他們發(fā)現(xiàn),在經(jīng)濟(jì)全球化的沖擊下,發(fā)達(dá)國(guó)家中市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的制度結(jié)構(gòu)并沒(méi)有產(chǎn)生趨同的現(xiàn)象,這其中的根本性緣由正在于不同領(lǐng)域(例如企業(yè)組織、金融市場(chǎng)、就業(yè)促進(jìn)、福利保障等)之間制度的互補(bǔ)性維持了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的多樣性。Peter A.Hall and David Soskice (eds.), Varieties of Capitalism:The Institutional Foundations of Comparative Advantage.New York:Oxford University Press,2001,pp.17-21.相對(duì)來(lái)說(shuō),對(duì)于制度替代性、互斥性和支撐性的研究,尚不充分,而這三種制度關(guān)聯(lián)性在現(xiàn)實(shí)世界中的存在比比皆是。在中國(guó)四十年來(lái)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的改革與開(kāi)放偉業(yè)中,既有多種互補(bǔ)性制度在舊體制之外異軍突起從而開(kāi)辟社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活新天地的成功案例(例如自發(fā)性民營(yíng)企業(yè)的興起,尤其是在新經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域),也有一些新制度在更大的環(huán)境未加改變的情況下替代了舊體制中一些局部性的傳統(tǒng)制度而促成了社會(huì)經(jīng)濟(jì)事業(yè)的轉(zhuǎn)型(例如社會(huì)保險(xiǎn)制度取代了傳統(tǒng)的單位制勞動(dòng)保險(xiǎn)制度),也有一些制度的缺失或發(fā)育不良導(dǎo)致另一些制度無(wú)法發(fā)育發(fā)展(例如非營(yíng)利組織制度環(huán)境不健全導(dǎo)致包括住房合作社在內(nèi)的諸多社會(huì)企業(yè)在中國(guó)發(fā)育不良),更有一些制度的強(qiáng)勢(shì)運(yùn)行削弱并扭曲了新興制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)(例如行政力量的全面干預(yù)導(dǎo)致自主化公立醫(yī)院呈現(xiàn)出“行政性市場(chǎng)化”的格局顧昕:《行政型市場(chǎng)化與中國(guó)公立醫(yī)院的改革》,《公共行政評(píng)論》,2011年第3期。)。

    高度重視制度嵌入性的第二個(gè)社會(huì)科學(xué)學(xué)派是社會(huì)新制度主義,其中一些學(xué)者致力于探究“生產(chǎn)的社會(huì)體系”學(xué)派,著重研究在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中運(yùn)行的生產(chǎn)和工作體系如何因?yàn)榍逗嫌诟蟮闹贫取⑸鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、政治和文化的結(jié)構(gòu)而呈現(xiàn)多樣性。J.Rogers Hollingsworth and Robert Boyer (eds.),Contemporary Capitalism:The Embeddedness of Institutions.New York:Cambridge University Press,1997. 社會(huì)學(xué)制度主義與歷史制度主義的差異在于:第一,前者偏向方法論整體主義,即強(qiáng)調(diào)制度所嵌入者往往是一個(gè)宏大的、多重因素交織在一起的整體,而后者偏向方法論個(gè)體主義,僅關(guān)注特定制度的組合所產(chǎn)生的影響;第二,前者強(qiáng)調(diào)制度的層次性,而不同層次的制度形成一種套嵌式的結(jié)構(gòu),相互補(bǔ)充,牽一發(fā)而動(dòng)全身。無(wú)論有何細(xì)微的差別,社會(huì)科學(xué)業(yè)已發(fā)展成熟的制度嵌入性分析,對(duì)于我們理解醫(yī)共體建設(shè)中財(cái)政補(bǔ)償制度的深刻影響,無(wú)疑是有助益的。

    如前所述,在醫(yī)共體建設(shè)中,機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一是首要的改革目標(biāo),這是醫(yī)共體區(qū)別于醫(yī)聯(lián)體的首要特征。機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一目標(biāo)的落實(shí),在醫(yī)共體的不同試點(diǎn)縣域有不同的實(shí)踐。具體的實(shí)踐可分為兩種模式:一是單一法人-統(tǒng)一治理模式,又可簡(jiǎn)稱為“法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一”模式,即醫(yī)共體成為一個(gè)單一法人,其組成機(jī)構(gòu)成為新組建醫(yī)共體的分支機(jī)構(gòu),簡(jiǎn)單說(shuō),就是出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變成縣級(jí)醫(yī)院的分院;二是多元法人-統(tǒng)一管理模式,又可簡(jiǎn)稱為“法人代表統(tǒng)一”模式,即醫(yī)共體組成機(jī)構(gòu)保留各自的法人地位,但醫(yī)共體內(nèi)所有機(jī)構(gòu)的法人代表均由醫(yī)共體的法人代表兼任,而醫(yī)共體的法人代表均為醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的院長(zhǎng)。

    單一法人-統(tǒng)一治理模式只出現(xiàn)在常山縣,而其他10個(gè)試點(diǎn)縣域都采用了多元法人-統(tǒng)一管理模式。法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對(duì)于醫(yī)共體的健康發(fā)展是基礎(chǔ)性的條件之一,但其真正實(shí)現(xiàn),需要各級(jí)政府在人事、財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格體制上推進(jìn)配套改革,而配套改革的推進(jìn)一方面需要縣政府內(nèi)部各政府部門的協(xié)同,另一方面需要更高層級(jí)政府大力推進(jìn)諸多領(lǐng)域的改革,尤其是需要省政府的頂層設(shè)計(jì)。人事、財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格體制形成的制度嵌入性,以套嵌性和多層性的形式,在醫(yī)共體機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的推進(jìn)中形成了掣肘。在人事、財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格體制配套改革尚不能協(xié)調(diào)到位的情況下,或者在更高層級(jí)政府尚未對(duì)此給出配套改革的完整方案之前,醫(yī)共體建設(shè)采取法人代表統(tǒng)一模式不失為一種理性的組織變革過(guò)度方案。這一模式的實(shí)踐在一定程度上推進(jìn)了機(jī)構(gòu)統(tǒng)一,但我們?cè)趯?shí)地調(diào)研中獲取到的普遍反映是,在這一模式的操作下,醫(yī)共體尚未成為真正的利益共同體。

    (一)以編制為核心的人事薪酬體制

    在既有的事業(yè)單位人事管理體制中,編制制度及其改革進(jìn)程對(duì)于“三統(tǒng)一”中“機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一”的模式選擇,有著相當(dāng)大的約束。“三統(tǒng)一”要求的第二項(xiàng)是“人員招聘使用”的統(tǒng)一,這直接觸及到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事編制和薪酬制度的改革。醫(yī)共體人事編制制度的變革有兩種模式,分別契合于上述法人治理的兩種模式。第一種模式與法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式相適應(yīng),即人事管理權(quán)統(tǒng)一到醫(yī)共體,所有人員(至少是新進(jìn)人員)均成為醫(yī)共體的編制,取消社區(qū)編制和縣域編制的差別,而財(cái)政投入將以崗位設(shè)置而非編制為基準(zhǔn)。所有新進(jìn)人員的招聘工作均以醫(yī)共體的名義統(tǒng)一開(kāi)展,而新招聘人員在醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配使用。目前,只有常山縣采用了這一模式。

    第二種模式與法人代表統(tǒng)一模式相適應(yīng),即保留縣域和社區(qū)編制身份差別不變,同時(shí)保留基于編制的財(cái)政投入方式不變,但新進(jìn)人員的招聘全部由醫(yī)共體統(tǒng)一組織實(shí)施,并對(duì)社區(qū)服務(wù)人員給予額外補(bǔ)貼。除常山縣之外的10個(gè)試點(diǎn)縣域,均采用這一模式。在第二種模式中,還由于各地推進(jìn)人事管理一體化的進(jìn)度有別,各地在新進(jìn)人員的招聘上又有兩種不盡相同的做法:一種是將受招人員的編制身份和崗位安排基本上明確下來(lái),另一種則完全以醫(yī)共體編制的身份進(jìn)行人員招聘。前一種做法,實(shí)際上在編制改革上沒(méi)有絲毫的推進(jìn)。

    由于編制改革遲緩的掣肘,醫(yī)共體在人力資源管理制度一體化上的進(jìn)展必定會(huì)相當(dāng)遲緩,這一點(diǎn)在醫(yī)共體內(nèi)新薪酬制度的確立上有所體現(xiàn)。事實(shí)上,由于原不同單位的薪酬制度大不相同,絕大多數(shù)醫(yī)共體管理層都在統(tǒng)一化薪酬制度的建立上耗費(fèi)了極大的心力。

    無(wú)論是在全國(guó)范圍內(nèi),還是在浙江省內(nèi),對(duì)于編制改革的必要性和緊迫性,尚未形成共識(shí)。這使得不少似是而非的觀念束縛了各級(jí)政府內(nèi)部改革者的手腳。實(shí)際上,編制改革的深遠(yuǎn)意義在于打破既有專業(yè)人員人力資源配置中行政治理的主導(dǎo)性,并引入市場(chǎng)機(jī)制,建立一個(gè)統(tǒng)一的專業(yè)人員勞動(dòng)力市場(chǎng)。

    (二)財(cái)政補(bǔ)償制度與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理

    在醫(yī)共體建設(shè)“三統(tǒng)籌”財(cái)政財(cái)務(wù)管理統(tǒng)籌并非限于財(cái)務(wù)管理的一體化,也非醫(yī)共體內(nèi)部所能獨(dú)立完成的任務(wù),而是需要政府推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度的改革。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入,還同編制制度相互嵌入。長(zhǎng)期以來(lái),政府財(cái)政投入的很大一部分,依照在編人數(shù)核定撥款金額。如果出現(xiàn)“空編”情況,那么政府財(cái)政撥款金額少于依照核定編制核撥的金額。

    浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財(cái)政撥款的機(jī)制,改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),在初級(jí)衛(wèi)生保健體系中引入市場(chǎng)機(jī)制,這正是醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)公共治理體系創(chuàng)新的集中體現(xiàn)之一。隨著改革的深入,政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度將實(shí)現(xiàn)從按編制撥款到按績(jī)效購(gòu)買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)型的實(shí)質(zhì)是在財(cái)政撥款或補(bǔ)償制度中走向了去行政化,并引入了按績(jī)效購(gòu)買服務(wù)的新市場(chǎng)機(jī)制。

    (三)醫(yī)保支付制度改革:激勵(lì)結(jié)構(gòu)的重建

    隨著醫(yī)保支付水平的不斷提高,醫(yī)保支付已經(jīng)成為包括醫(yī)共體在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要收入來(lái)源。如果醫(yī)保支付依然以按項(xiàng)目結(jié)算+付費(fèi)為主,醫(yī)共體建設(shè)將勞而無(wú)功,所有組成機(jī)構(gòu)必將陷入三個(gè)導(dǎo)致惡性循環(huán)的境地:一是不得不參與到“搶病人”的競(jìng)爭(zhēng)之中;二是缺乏約束與控制過(guò)度醫(yī)療的積極性;三是缺少積極主動(dòng)介入促進(jìn)民眾健康的激勵(lì),這使得公共衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)共體的建設(shè)有邊緣化之虞。由此,醫(yī)保支付方式的改革對(duì)于醫(yī)共體內(nèi)組成單位的利益整合至關(guān)重要。

    各試點(diǎn)縣在推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革上的進(jìn)展有很大的差異。相當(dāng)一部分試點(diǎn)只是在既有按項(xiàng)目結(jié)算-付費(fèi)的基礎(chǔ)上,加上了總額控制、按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)等零星的新支付辦法,但新醫(yī)保支付方式所涉金額在醫(yī)??傊Ц吨械恼急榷疾桓?。與此同時(shí),即便引入了以“打包付費(fèi)”為特征的新醫(yī)保支付方式,但如果細(xì)節(jié)性制度設(shè)計(jì)不當(dāng),正確的激勵(lì)效應(yīng)并不會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生。在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)施總額控制,在全國(guó)范圍內(nèi)是一種普遍的實(shí)踐,在浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)縣域也不例外。實(shí)施總額控制或總額預(yù)算的過(guò)程中,一些細(xì)節(jié)性游戲規(guī)則設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)那樾伪缺冉允恰?/p>

    在浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)縣域內(nèi),不少地方都進(jìn)行了多元付費(fèi)組合的探索。其中,只有少數(shù)縣域在住院服務(wù)的支付上引入了按疾病診斷組(diagnosis-related groups, DRGs)付費(fèi)。DRGs不僅對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是一種醫(yī)保支付的先進(jìn)工具,而且也是醫(yī)院績(jī)效考核(尤其是質(zhì)量控制)、財(cái)務(wù)管理(尤其是預(yù)算管理)、風(fēng)險(xiǎn)控制、物流管理的管理工具。大力推進(jìn)DRGs的應(yīng)用,對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層來(lái)說(shuō),是同等重要的。楊燕綏、胡乃軍、陳少威:《中國(guó)實(shí)施DRGs的困境和路徑》,《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》,2013年第5期。

    為了協(xié)調(diào)醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的諸多事務(wù),一些醫(yī)共體試點(diǎn)縣建立了醫(yī)療保障辦公室(簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”),成為推進(jìn)醫(yī)保支付改革的組織保障??h級(jí)政府中的醫(yī)保辦,必將隨著各級(jí)政府醫(yī)療保障局的組建而進(jìn)行相應(yīng)的機(jī)構(gòu)調(diào)整,并在推進(jìn)醫(yī)保以及與之相關(guān)的價(jià)格改革中發(fā)揮重要的作用。

    (四)價(jià)格調(diào)整與價(jià)格形成方式的轉(zhuǎn)型

    在醫(yī)共體試點(diǎn)縣域,很多地方通過(guò)與地級(jí)市物價(jià)局進(jìn)行協(xié)調(diào),開(kāi)展了幅度不等、程度不等的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整醫(yī)療價(jià)格體制改革,短期內(nèi)以調(diào)放結(jié)合之策逐步調(diào)整價(jià)格結(jié)構(gòu),長(zhǎng)期而言則以醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)多方談判的形式,建立新的價(jià)格形成機(jī)制。這是一條從行政治理走向市場(chǎng)治理的漸進(jìn)主義轉(zhuǎn)型之路。藥品價(jià)格管制改革的根本之道在于去行政化之舉,即解除既有的多重管制,轉(zhuǎn)而建立藥品的公共定價(jià)制度,即由作為醫(yī)藥付費(fèi)者的公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)企業(yè)展開(kāi)談判定價(jià)。

    所有縣域的醫(yī)共體都落實(shí)了藥品-耗材的集中統(tǒng)一采購(gòu)制度,并同醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)展“二次議價(jià)”。沒(méi)有一個(gè)試點(diǎn)縣域的醫(yī)共體聯(lián)合起來(lái)開(kāi)展藥品-耗材的集中統(tǒng)一采購(gòu),也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)跨縣域、跨地區(qū)的藥招聯(lián)盟。在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)上未能走出醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一的局限,走向全縣域甚至跨地區(qū)的藥品集中采購(gòu),不僅體現(xiàn)出藥品價(jià)格管制改革的滯后,也體現(xiàn)出醫(yī)保支付制度改革的普遍不到位。

    二、突破制度嵌入性的羈絆:財(cái)政補(bǔ)償制度改革與醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)

    前文已述,財(cái)務(wù)管理統(tǒng)籌,是醫(yī)共體試點(diǎn)中“三統(tǒng)籌”的第一項(xiàng)要求。實(shí)際上,幾乎在所有的試點(diǎn)縣域,醫(yī)共體都大力推進(jìn)財(cái)務(wù)管理的一體化。不少牽頭醫(yī)院管理能力較強(qiáng)的醫(yī)共體,甚至將財(cái)務(wù)管理賬號(hào)統(tǒng)一起來(lái),而其基層組成單位不再設(shè)立單獨(dú)的財(cái)務(wù)室,只在行政管理辦公室中安排特定的崗位,招聘財(cái)務(wù)管理員,負(fù)責(zé)定期向醫(yī)共體總部報(bào)賬。

    然而,財(cái)政財(cái)務(wù)管理統(tǒng)籌并非限于財(cái)務(wù)管理的一體化,也非醫(yī)共體內(nèi)部所能獨(dú)立完成的任務(wù),而是需要政府推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度的改革。只有系統(tǒng)性地推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)償制度改革,醫(yī)共體建設(shè)才能突破制度嵌入性的羈絆,進(jìn)入到一個(gè)全新制度結(jié)構(gòu)的發(fā)展之中。

    (一)財(cái)政體制在制度嵌入性中的核心位置

    從財(cái)務(wù)的角度來(lái)看,每一個(gè)公共部門的單位都是其所隸屬行政系統(tǒng)中的一個(gè)預(yù)算單位。因此,國(guó)際文獻(xiàn)常常把蘇聯(lián)、東歐、亞洲等社會(huì)主義國(guó)家中諸如大學(xué)、醫(yī)院、劇院、博物館之類的公立機(jī)構(gòu),即中國(guó)通稱的事業(yè)單位,稱為“預(yù)算單位”(budgetary units)。雅諾什·科爾奈:《社會(huì)主義體制:共產(chǎn)主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)》,中央編譯出版社2007年版,第70頁(yè)。毫無(wú)疑問(wèn),醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位,原本都是衛(wèi)生行政部門下屬的預(yù)算單位。醫(yī)共體內(nèi)推進(jìn)財(cái)務(wù)管理的一體化,與其組成單位均在財(cái)政上是獨(dú)立的預(yù)算單位,有所捍格。

    更有甚者,在事業(yè)單位分類改革實(shí)施之后,中國(guó)的事業(yè)單位并不像在其他社會(huì)主義或前社會(huì)主義國(guó)家那里是統(tǒng)一的“預(yù)算單位”,而是有了身份差別?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于“公益一類事業(yè)單位”,政府財(cái)政予以全額撥款,而縣級(jí)醫(yī)院則屬于“公益二類事業(yè)單位”,政府財(cái)政只能差額撥款。有一些醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),還處在全額撥款和差額撥款這兩類事業(yè)單位的中間地帶。就財(cái)政補(bǔ)償,政府對(duì)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施不同的制度,這對(duì)于醫(yī)共體建設(shè)中實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的一體化,是不小的掣肘。

    縣級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要財(cái)政投入,緣于縣政府的統(tǒng)籌。在醫(yī)共體法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一之后,縣政府需要在財(cái)政體制上推進(jìn)配套改革,其核心是落實(shí)政府購(gòu)買服務(wù)的公共財(cái)政改革原則,將政府購(gòu)買款項(xiàng)全額撥付給醫(yī)共體,由醫(yī)共體統(tǒng)一調(diào)配使用??墒牵瑔?wèn)題在于,既有的財(cái)政投入盡管由縣級(jí)政府統(tǒng)籌管理,但實(shí)際上由多級(jí)政府來(lái)承擔(dān),由此,與醫(yī)共體統(tǒng)一法人改革相配套的很多財(cái)政補(bǔ)償制度改革,就超出了縣政府的權(quán)限。

    在既有的財(cái)政體制中,各級(jí)政府對(duì)原城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼,其中,這些機(jī)構(gòu)所開(kāi)展的公共衛(wèi)生服務(wù)由政府財(cái)政全額撥款加以補(bǔ)償,而這些補(bǔ)償由多級(jí)政府承擔(dān)。在推進(jìn)醫(yī)共體的法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一之后,既有的多級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼渠道是否能維持下去,便成為新的問(wèn)題。

    此外,在既有行政化的政府管理體制中,城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生或健康促進(jìn)項(xiàng)目的抓手,無(wú)論這些項(xiàng)目是以自上而下還是自下而上的方式啟動(dòng)的。一旦城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全并入醫(yī)共體,一種擔(dān)心認(rèn)為,街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府將失去推進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康工作的抓手。當(dāng)然,這一擔(dān)心對(duì)于富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府來(lái)說(shuō)并不存在,這些政府完全可以向醫(yī)共體購(gòu)買服務(wù);但是,對(duì)于不富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府來(lái)說(shuō),的確是一個(gè)新的問(wèn)題。在實(shí)地調(diào)研中,我們接觸到的較為富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府,都表示盡管其轄區(qū)內(nèi)的原基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)在成為醫(yī)共體的一員,尤其是在形式上成為縣級(jí)醫(yī)院的分院,但當(dāng)?shù)鼗鶎诱€會(huì)繼續(xù)給予一定程度的財(cái)政支持。但這種財(cái)政投入的有無(wú)和多寡,均基于個(gè)案性商討,而不是制度性安排,街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是否繼續(xù)給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入,在很大程度上取決于基層政府領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人取向以及他們與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者之間的個(gè)人關(guān)系。

    當(dāng)然,從根本來(lái)說(shuō),只要財(cái)政補(bǔ)償制度改革以及醫(yī)保支付改革到位,縣級(jí)以下財(cái)政的問(wèn)題并不應(yīng)該構(gòu)成醫(yī)共體法人統(tǒng)一的障礙。在新的制度安排所建立的新激勵(lì)結(jié)構(gòu)下,醫(yī)共體的業(yè)務(wù)重心有可能從醫(yī)療服務(wù)向更加全面的健康促進(jìn)轉(zhuǎn)型,由此原面向社區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在成為醫(yī)共體的分院之后,依然會(huì)有更大的積極性為其所在社區(qū)的民眾提供各種健康保障和健康促進(jìn)的服務(wù)。街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府,無(wú)論窮富,都會(huì)有更有實(shí)力、更具聲望的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),成為其公共衛(wèi)生或健康促進(jìn)項(xiàng)目的新抓手。

    (二)財(cái)政補(bǔ)償制度與人事編制管理的互補(bǔ)嵌入性

    不止如此,政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的既有財(cái)政投入制度,還同人事編制管理制度相互嵌入在一起,構(gòu)成了一對(duì)互補(bǔ)性制度。長(zhǎng)期以來(lái),政府財(cái)政投入的很大一部分,依照在編人數(shù)核定撥款金額。如果出現(xiàn)“空編”情況,即對(duì)于核定編制,相關(guān)單位無(wú)法招聘到符合在編人員資質(zhì)要求的人選,那么政府財(cái)政撥款金額就會(huì)少于依照核定編制核撥的金額。事實(shí)上,很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),包括浙江省試點(diǎn)縣域醫(yī)共體的各組成機(jī)構(gòu),均出現(xiàn)核定編制沒(méi)有填滿卻又同時(shí)招聘編制外人員的情況。在這種情況下,這些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際上是自籌經(jīng)費(fèi),使用非編制人員去完成與編制核定相關(guān)的工作。這種“一個(gè)機(jī)構(gòu)、兩種體制”的二元?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng),不僅會(huì)在編外人員塑造強(qiáng)烈不公平感,而且還會(huì)挫傷醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)人力資源管理變革的積極性,也使得編制制度不能達(dá)成其預(yù)期的效果。劉晶霞:《醫(yī)院編制管理與人力資源配置的分析討論》,《人力資源管理》,2014年第7期。

    在既有的人事管理體制中,政府編辦根據(jù)事業(yè)單位的性質(zhì)設(shè)置編制,一部分原城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于全額撥款的事業(yè)單位,而幾乎所有的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均屬于差額撥款的事業(yè)單位。隨著法人機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一,醫(yī)共體內(nèi)全額撥款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不復(fù)存在,原有的編制管理必然發(fā)生重大的變化。

    在浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)的過(guò)程中,有些地方,如常山縣,在編制改革上進(jìn)行了一定的探索,并把編制改革與財(cái)政改革關(guān)聯(lián)起來(lái)。常山縣破除原來(lái)基于法人性質(zhì)的編制管理舊辦法,推出了“基于崗位”的編制管理新辦法,即政府基于公共財(cái)政購(gòu)買公共服務(wù)的新原則設(shè)定一定數(shù)量的由政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)摹熬幹啤睄徫唬@類崗位的設(shè)置與事業(yè)單位的性質(zhì)無(wú)關(guān)。

    再如東陽(yáng)市,在不觸動(dòng)既有編制體制的前提下,在新人新辦法上做出了新的文章,設(shè)立“醫(yī)共體人才池”,實(shí)行人才“統(tǒng)招公用”。具體的做法是:改變以往由各基層醫(yī)療單位獨(dú)立招人策略,變?yōu)槿薪y(tǒng)一招錄,新招入的專業(yè)技術(shù)人才和定向培養(yǎng)畢業(yè)人員,全部納入“醫(yī)共體人才池”管理,經(jīng)牽頭醫(yī)院共同培養(yǎng)后,由醫(yī)共體管理中心進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配,在山區(qū)、半山區(qū)、平原地區(qū)、城區(qū)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)工作,且調(diào)配優(yōu)先滿足山區(qū)和半山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的工作需要。

    (三)浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度改革的新嘗試

    既有多層級(jí)、套嵌式制度格局的種種不盡合理之處,尤其是財(cái)政補(bǔ)償制度與人事編制制度的互補(bǔ)嵌入性,在顯示出計(jì)劃體制遺留下來(lái)的事業(yè)單位管理體制,早已不再適應(yīng)民眾對(duì)公共服務(wù)的需求,也不再適應(yīng)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展的需要。這一點(diǎn)在醫(yī)共體建設(shè)的試點(diǎn)中突出地體現(xiàn)出來(lái)。很顯然,針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度以及與之互補(bǔ)嵌入的人事編制制度,亟待改革。

    值得注意的是,在醫(yī)共體試點(diǎn)中,衢州常山縣在財(cái)政補(bǔ)償制度和人事編制制度的改革上取得了一定的突破,這也促成該地初步達(dá)成了醫(yī)共體建設(shè)的首要政策目標(biāo),即讓縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一。這一突破的背景,在于浙江省在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償改革上的新探索。

    實(shí)際上,就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度,浙江省早就開(kāi)展了改革部署。早在2015年10月26日,浙江省財(cái)政廳和衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)就聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(浙財(cái)社〔2015〕133號(hào))該文件文本,參見(jiàn)浙江省財(cái)政廳官網(wǎng):http://www.zjczt.gov.cn/art/2015/12/2/art_1164176_711952.html。,決定于2016年選擇嘉興海鹽縣、金華義烏市、紹興嵊州市、衢州江山市進(jìn)行試點(diǎn)。2017年10月30日,在總結(jié)四縣市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,兩部門頒發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(浙財(cái)社〔2017〕63號(hào)),該文件文本,參見(jiàn)浙江省財(cái)政廳官網(wǎng):http://www.zjczt.gov.cn/art/2017/11/3/art_1164176_12490607.html。決定從2017年12月1日開(kāi)始在全省全面啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革。

    浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的總體方向,可以概括為“建設(shè)發(fā)展靠財(cái)政、日常運(yùn)行靠市場(chǎng)”,即“建設(shè)發(fā)展等非經(jīng)常性支出主要由財(cái)政專項(xiàng)安排,日常運(yùn)行等經(jīng)常性支出主要通過(guò)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),由政府或醫(yī)保(個(gè)人)按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)購(gòu)買”。值得注意的是,“日常運(yùn)行靠市場(chǎng)”中的“市場(chǎng)”,包括政府購(gòu)買,尤其是政府通過(guò)公立醫(yī)療保險(xiǎn)體系代表參保者對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的購(gòu)買。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中,政府是一個(gè)重要的市場(chǎng)參與者,而政府施政不僅要靠以命令與控制為特征的行政機(jī)制,也要靠以選擇與競(jìng)爭(zhēng)為特征的市場(chǎng)機(jī)制,并在可能的情況下,還要促進(jìn)以“認(rèn)同與信任”為核心的社群機(jī)制。顧昕:《走向協(xié)同治理:公立醫(yī)院治理變革中的國(guó)家、市場(chǎng)與社會(huì)》,《蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》,2017年第5期。在公共管理中引入市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制,增進(jìn)市場(chǎng)、激活社會(huì),并與行政機(jī)制形成互補(bǔ)協(xié)同之格局,這才是公共治理體系創(chuàng)新之要義。顧昕:《中國(guó)福利國(guó)家的重建:增進(jìn)市場(chǎng)、激活社會(huì)、創(chuàng)新政府》,《中國(guó)公共政策評(píng)論》,2016年第2期。浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財(cái)政撥款的機(jī)制,改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

    在浙江省推進(jìn)的改革中,對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府財(cái)政投入,分為兩部分:一是財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助;二是財(cái)政購(gòu)買服務(wù)。

    財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助主要包括:(1)按規(guī)定核定的基本建設(shè)(含修繕);(2)設(shè)備購(gòu)置(含信息化建設(shè));(3)人員培養(yǎng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi);(4)基本人員經(jīng)費(fèi)(含基本工資和以基本工資為基數(shù)計(jì)算的單位繳納的社會(huì)保障費(fèi)、住房公積金、職業(yè)年金部分)等;(5)山區(qū)、海島、人口稀少地區(qū)的特別補(bǔ)助。在其中的第四項(xiàng),按編制撥款的舊體制依然在新體制中留下了一個(gè)尾巴。

    財(cái)政購(gòu)買服務(wù)主要包括:(1)對(duì)政府下達(dá)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置和對(duì)口支援任務(wù)等指令性工作,政府按定項(xiàng)定額購(gòu)買的辦法給予補(bǔ)償;(2)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和部分收費(fèi)價(jià)格補(bǔ)償不足的基本醫(yī)療服務(wù),由政府統(tǒng)籌整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和扣除人員培養(yǎng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、基本人員經(jīng)費(fèi)后的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助,作為改革后政府購(gòu)買服務(wù)的可用資金,采取政府付費(fèi)購(gòu)買方式給予補(bǔ)償;(3)政府購(gòu)買計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù);(4)政府購(gòu)買責(zé)任醫(yī)生(家庭醫(yī)生)有效簽約服務(wù)。

    就財(cái)政購(gòu)買服務(wù)部分,按照浙財(cái)社〔2017〕63號(hào)的要求,各地財(cái)政部門和衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)參照《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革基本服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作當(dāng)量參考標(biāo)準(zhǔn)》,結(jié)合基本公共衛(wèi)生等服務(wù)開(kāi)展需要與當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,合理確定購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目,并根據(jù)每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人力成本、資源消耗、風(fēng)險(xiǎn)和難度等因素,確定本地區(qū)基本服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作當(dāng)量。對(duì)納入購(gòu)買范圍的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,各地還要結(jié)合下文即將討論的價(jià)格改革情況對(duì)標(biāo)化工作當(dāng)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。簡(jiǎn)言之,這是一種按績(jī)效購(gòu)買服務(wù)的制度安排,即政府付費(fèi)購(gòu)買按照基于標(biāo)準(zhǔn)化工作當(dāng)量確定的財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)數(shù)量為主要依據(jù)。

    然而,在實(shí)地調(diào)研中,我們也體會(huì)到,浙江省各地在推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)償制度和人事編制制度改革的進(jìn)度上有相當(dāng)大的差別。因此,在醫(yī)共體的試點(diǎn)中,大多數(shù)試點(diǎn)由于舊財(cái)政體制的羈絆,在推進(jìn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一之時(shí)多有束縛。正是由于衢州市在這兩方面的改革力度較大,這使得常山縣有條件突破制度嵌入性的羈絆,在醫(yī)共體試點(diǎn)中順利推進(jìn)了機(jī)構(gòu)設(shè)置的統(tǒng)一。

    事實(shí)上,在醫(yī)共體試點(diǎn)之處,財(cái)政補(bǔ)償或投入體制的配套改革并未受到重視。醫(yī)共體試點(diǎn)指導(dǎo)文件浙醫(yī)改辦〔2017〕7號(hào)文就政府財(cái)政投入問(wèn)題,僅有一句話的簡(jiǎn)短而且籠統(tǒng)的指導(dǎo)意見(jiàn),即“醫(yī)共體各成員單位的財(cái)政投入政策不變,根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)的需要,適當(dāng)調(diào)整財(cái)政投入方式,加大投入力度”。然而,當(dāng)醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)走向全省推開(kāi)之時(shí),情況發(fā)生了變化。醫(yī)共體推開(kāi)的指導(dǎo)文件浙委辦發(fā)〔2018〕67號(hào)文,對(duì)于財(cái)政投入有了兩點(diǎn)更加明確的指示:第一,“根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展的需要,加大財(cái)政投入力度,科學(xué)調(diào)整財(cái)政投入方式”;第二,“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合組建醫(yī)共體后,要繼續(xù)按照公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革要求,按原渠道足額安排對(duì)醫(yī)共體成員單位的財(cái)政投入資金,并將資金統(tǒng)一撥付醫(yī)共體,由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用?!边@兩點(diǎn)意見(jiàn)顯示,醫(yī)共體建設(shè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度改革即將開(kāi)始發(fā)生全面的共振。

    三、結(jié)語(yǔ)

    初級(jí)衛(wèi)生保健或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,離不開(kāi)組織、制度和治理模式的創(chuàng)新。浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)就是這樣一種創(chuàng)新,其核心是推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院與基層的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一體化,從而讓醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位結(jié)成一個(gè)利益共同體。

    然而,在醫(yī)共體的試點(diǎn)中,機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的目標(biāo)并未輕易實(shí)現(xiàn)。絕大多數(shù)醫(yī)共體內(nèi)各組成單位依然保留了各自的獨(dú)立法人身份,而機(jī)構(gòu)統(tǒng)一僅僅體現(xiàn)在所有組成單位的法人代表由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的法人代表兼任。簡(jiǎn)言之,機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一變成了法人代表統(tǒng)一。只要機(jī)構(gòu)統(tǒng)一未能實(shí)現(xiàn),醫(yī)共體就不可能成為一個(gè)真正的利益共同體。

    機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的目標(biāo)之所以難以在短期內(nèi)達(dá)成,歸根結(jié)底在于所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都處在一個(gè)人事、財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格體制所構(gòu)成的多層級(jí)、套嵌式制度結(jié)構(gòu)之中。多種制度相互嵌入在一起,形成了一種牽一發(fā)而動(dòng)全身的格局。制度嵌入性致使原制度結(jié)構(gòu)中各個(gè)體制以及相關(guān)政策具有互補(bǔ)性,而新組織和制度模式在舊的制度結(jié)構(gòu)之中左右捍格,難免運(yùn)轉(zhuǎn)不良,甚至難以維系。

    在制度嵌入性所構(gòu)成的羈絆當(dāng)中,財(cái)政補(bǔ)償體制居于核心位置。既有財(cái)政補(bǔ)償體制與人事編制管理制度相互嵌入在一起,導(dǎo)致多家政府對(duì)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款依照機(jī)構(gòu)的行政類別和編制數(shù)量來(lái)實(shí)施。當(dāng)這些不同類別的機(jī)構(gòu)走向一體化之時(shí),既有的財(cái)政補(bǔ)償渠道無(wú)法讓改變了行政類別的機(jī)構(gòu)獲得既有水平下的財(cái)政撥款。

    浙江省政府從2017年秋就在全省范圍內(nèi)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度的單項(xiàng)改革,其核心內(nèi)容是引入公共治理的新理念,根據(jù)服務(wù)績(jī)效的監(jiān)測(cè)結(jié)果,向所有提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。由此,服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政類別和編制多寡就不再成為政府財(cái)政投入的依據(jù)。這一轉(zhuǎn)型的實(shí)質(zhì)是在財(cái)政撥款或補(bǔ)償制度中走向了去行政化,具體而言就是去編制化,并引入了按績(jī)效購(gòu)買服務(wù)的新市場(chǎng)機(jī)制。這一單項(xiàng)改革在推進(jìn)過(guò)程中與醫(yī)共體的試點(diǎn)建設(shè)發(fā)生了共振,從而使一些地方實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的政策目標(biāo)。

    可以預(yù)計(jì),隨著改革的深入,政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度將實(shí)現(xiàn)從按編制撥款到按績(jī)效購(gòu)買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)型的范圍將不限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),而是適用于各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),甚至適用于所有的事業(yè)單位。在初級(jí)衛(wèi)生保健體系中引入市場(chǎng)機(jī)制,這正是醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)公共治理體系創(chuàng)新的集中體現(xiàn)之一。如果在績(jī)效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化和政府購(gòu)買付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定上引入社群機(jī)制,讓醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)組織和醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)也能參與進(jìn)來(lái),形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方協(xié)同治理的新格局,那么醫(yī)療衛(wèi)生公共治理體系將出現(xiàn)一系列重大創(chuàng)新。顧昕:《新時(shí)代新醫(yī)改公共治理的范式轉(zhuǎn)型──從政府與市場(chǎng)的二元對(duì)立到政府-市場(chǎng)-社會(huì)的互動(dòng)協(xié)同》,《武漢科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》,2018年第6期。 一旦這一轉(zhuǎn)型到位,醫(yī)共體推進(jìn)“三統(tǒng)一”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),尤其是其首要的機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一,將變得簡(jiǎn)單易行。

    (責(zé)任編輯:林賽燕)

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