淺談公立醫(yī)院實(shí)行按病種收費(fèi)改革中存在的問題及相關(guān)建議

李浩銘

摘要：黨的十八大以來，為全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，黨中央、國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)了一系列深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，規(guī)劃中明確提出：逐步實(shí)現(xiàn)以按病種收費(fèi)為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種收費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型收付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。

按病種收費(fèi)方式改革的推行涉及政府部門、醫(yī)院和患者多方面的利益調(diào)整，是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要多個(gè)部門的反復(fù)溝通協(xié)調(diào)，推動(dòng)這項(xiàng)工作不僅需要良好的經(jīng)濟(jì)條件和完善的政策條件，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念和管理水平有著更高的要求。沒有一個(gè)規(guī)范、科學(xué)、嚴(yán)格的管理，按病種收費(fèi)工作難以真正實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前按病種收費(fèi)方式在各地都遇到一些問題，這不是醫(yī)院?jiǎn)畏矫婺軌蚪鉀Q的，需要各個(gè)方面深入研究共同面對(duì)解決。

關(guān)鍵詞：診療; 醫(yī)保; 患者; 收費(fèi)方式

一、按病種收費(fèi)產(chǎn)生的積極影響

（一）促進(jìn)醫(yī)保管理基金健康持續(xù)的發(fā)展

眾所周知，傳統(tǒng)的患者到醫(yī)院就醫(yī)從掛號(hào)到最終治療完成，醫(yī)院都是服務(wù)的提供者，患者是消費(fèi)者和被服務(wù)者，這個(gè)過程需要大量消費(fèi)項(xiàng)目，而之前我們?yōu)榱吮ＷC醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，始終沒有重點(diǎn)去考慮醫(yī)療費(fèi)用，加上醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)無從對(duì)醫(yī)院進(jìn)行消費(fèi)監(jiān)管，這樣的服務(wù)流程就導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了入不敷出的情況，按病種收費(fèi)的方式可以降低醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬墓芾盹L(fēng)險(xiǎn)由項(xiàng)目收付費(fèi)制下的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)變?yōu)榕c定點(diǎn)醫(yī)院共同承擔(dān)，并且擴(kuò)大了醫(yī)療保障能力和水平，有利于醫(yī)保管理基金健康持續(xù)的發(fā)展。

（二）降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者負(fù)擔(dān)

除了能夠降低醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，按病種收費(fèi)最為直接的影響可以說是減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這也是實(shí)行按病種收費(fèi)方式的初衷。通過按病種收費(fèi)，參?；颊咴谥委熯^程中發(fā)生的費(fèi)用，按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，超出最高限價(jià)的按最高限價(jià)收取，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，醫(yī)院不得再向患者收取其他費(fèi)用。患者成為這一收費(fèi)方式的最大受益者。以筆者單位為例，實(shí)行按病種收費(fèi)后，醫(yī)院主動(dòng)采取措施降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為，患者醫(yī)療費(fèi)大幅度降低。截至2018年6月底，享受按病種收費(fèi)的患者共計(jì)1809人次，讓利患者432萬元。實(shí)行前平均收費(fèi)9452元，實(shí)行后平均收費(fèi)8253元，降幅達(dá)14.53%。如全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展最多的急性單純性闌尾炎手術(shù)，實(shí)行前的平均收費(fèi)8332元，實(shí)行后平均收費(fèi)6359元，降幅為31.02%，共有233人次享受按病種收費(fèi)，讓利患者45.97萬元。

（三）規(guī)范了診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量

在以往的收費(fèi)情況下，醫(yī)護(hù)人員開展項(xiàng)目越多，提供服務(wù)越多，醫(yī)院效益就越高。在按病種收費(fèi)的治療過程中，臨床路徑和醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)已確定，患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用都按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，即患者入院后醫(yī)護(hù)人員在什么時(shí)間、開展那些診療活動(dòng)，用何種藥品、材料等服務(wù)過程和內(nèi)容都以文件形式規(guī)定下來，減少了診療過程中的隨意性和盲目性，醫(yī)療行為得到規(guī)范。以筆者所在單位的普外科4個(gè)病種為例，平均住院日由按病種收費(fèi)前的11天，下降為7天，縮短了4天;治愈率由按病種收費(fèi)前92%提高到97%，服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

二、當(dāng)前按病種收費(fèi)過程中存在的問題

（一）技術(shù)條件不夠成熟

更改收費(fèi)方式是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，按病種收費(fèi)涉及到許多方面的問題，并且受許多條件限制，從編碼系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)庫(kù)使用、臨床診斷等多個(gè)方面都需要一定的技術(shù)條件支持。當(dāng)同一個(gè)病人具有多項(xiàng)問題時(shí)如何對(duì)病人進(jìn)行分組治療，不同的疾病又如何體現(xiàn)嚴(yán)重程度，許多醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)水平和硬件條件都不可能在短時(shí)間內(nèi)推廣按病種收費(fèi)，當(dāng)前只能是在軟硬件條件都比較成熟的地區(qū)實(shí)行病種收費(fèi)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，條件的改善逐步進(jìn)行擴(kuò)大。

（二）病種選擇和支付標(biāo)準(zhǔn)問題

疾病病種具有復(fù)雜性，同一種病并沒有完全規(guī)范的范本，同一個(gè)人不同時(shí)間得同一種病也有許多不同，所以病種情況的復(fù)雜導(dǎo)致診療過程的差異，不少醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)診、漏診以及疾病編碼水平參差不齊、診治標(biāo)準(zhǔn)不一的情況，無論是因?yàn)楣芾韱栴}還是醫(yī)療水平的問題，都會(huì)產(chǎn)生許多后續(xù)的影響，更會(huì)對(duì)全成本核算和病種成本核算造成影響。按病種收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)合理就會(huì)與醫(yī)院實(shí)際成本產(chǎn)生差異，支付標(biāo)準(zhǔn)過低或者過高都會(huì)造成醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間的矛盾。

（三）病種最高限價(jià)收費(fèi)制度打擊醫(yī)院工作人員積極性

醫(yī)院是具有服務(wù)性和盈利性的機(jī)構(gòu)，醫(yī)院有自己的成本支出，需要一定的醫(yī)療收入進(jìn)行維持正常開銷，按病種收費(fèi)在效用上可以說直接控制了醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)大部分患者來說降低了治療成本，但是這樣的收費(fèi)方式改變了之前醫(yī)院財(cái)務(wù)的運(yùn)作方式也改變了盈利模式。病種費(fèi)用是根據(jù)最高限價(jià)和低于最高限價(jià)的實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院而言除了限價(jià)外，幾乎與原來按項(xiàng)目收費(fèi)沒有本質(zhì)區(qū)別，而且沒有建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院缺乏降低醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力，反而不利于按病種工作的全面推進(jìn)。

（四）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步

實(shí)行按病種收費(fèi)的改革的一個(gè)重要目標(biāo)控制不合理醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的前提是保證醫(yī)療質(zhì)量不下降，但伴隨著人民生活水平的提升，醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的不斷推廣和新藥品、耗材的應(yīng)用，醫(yī)療費(fèi)用在一定幅度內(nèi)上漲是常態(tài)。當(dāng)前單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍較低，醫(yī)院為了控制醫(yī)療費(fèi)用，將會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量，不利于新技術(shù)、新項(xiàng)目的發(fā)展。

三、按病種收費(fèi)方式下的相關(guān)建議

（一）加強(qiáng)醫(yī)院全成本和病種成本核算，進(jìn)一步優(yōu)化病種選擇，完善臨床路徑

收費(fèi)方式的改變其實(shí)是牽一發(fā)而動(dòng)全身的事情，如果想要按照病種收費(fèi)能夠充分發(fā)揮其自身作用，不受收費(fèi)方式改變而影響，醫(yī)院需要對(duì)診療費(fèi)用進(jìn)行分析和控制，對(duì)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入分析，組成由臨床、醫(yī)護(hù)科、護(hù)理部、成本核算等方面人員組成的專家組，根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)IC-l0，根據(jù)各地推薦病種，通過對(duì)前五年符合按病種收費(fèi)的住院費(fèi)用進(jìn)行成本數(shù)據(jù)分析、核算、論證，篩選出診斷明確、技術(shù)成熟、療效確切的沒有并發(fā)癥、合并癥的常見多發(fā)病先開展按病種收費(fèi)。專家組對(duì)篩選出病種，以每個(gè)病種為單位，按醫(yī)院的等級(jí)制訂更加統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的臨床路徑。

（二）完善相關(guān)制度及監(jiān)管機(jī)制

制定整體的治療過程規(guī)范，從檢查、使用藥品、使用醫(yī)療器材、住院服務(wù)費(fèi)用到手術(shù)服務(wù)麻醉方式費(fèi)用等各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格管控，加強(qiáng)按病種收費(fèi)的制度建設(shè)，把費(fèi)用進(jìn)行合理的管控。醫(yī)院需要建立關(guān)于按病種收費(fèi)的職能部門，與臨床、職能科室進(jìn)行協(xié)作，各個(gè)科室進(jìn)行配合完成按病種收費(fèi)的治療任務(wù)，將每一次的治療任務(wù)都列入臨床科室的績(jī)效考核，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)按病種方式治療的重視程度。按病種收費(fèi)的收費(fèi)要有所依據(jù)，這就需要對(duì)疾病的診斷編碼和手術(shù)編碼進(jìn)行明確填寫，規(guī)范填寫方式和范圍，使符合單病種的患者進(jìn)入到單病種治療中，保障入徑的病種數(shù)和入徑量。按病種收費(fèi)制度的完善還需要逐步的對(duì)治療過程進(jìn)行分析和整改，各個(gè)科室需要將已經(jīng)徹底完成治療的按病種收費(fèi)案例情況發(fā)布出來，供大家進(jìn)行分析，并且提出相關(guān)意見。

（三）建立健全配套政策及相關(guān)機(jī)制，加強(qiáng)各部門溝通協(xié)作

首先，健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與醫(yī)院之間公開、平等的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。建立健全支付方式改革相關(guān)的管理規(guī)范、技術(shù)支撐、政策配套及補(bǔ)償機(jī)制，制定符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病歷及病案首頁(yè)的書寫，全面夯實(shí)信息化管理基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵、疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況，結(jié)合物價(jià)（藥品、設(shè)備、耗材價(jià)格）等變化因素，適時(shí)對(duì)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整，確定更加合理的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，真正體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員價(jià)值。最后，醫(yī)院應(yīng)做好與患者的溝通交流，主動(dòng)講解醫(yī)保付費(fèi)制度，在臨床路徑的實(shí)施過程，尊重患者的消費(fèi)權(quán)和選擇權(quán)。

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