于琦,王鋼樂
首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院乳腺科,北京1000060
乳腺癌前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)技術作為乳腺癌手術發(fā)展史上重要的進展已成為臨床治療規(guī)范,SLNB陰性可避免行腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection,ALND),不僅大大減輕了乳腺癌患者手術創(chuàng)傷,而且顯著改善了患者的生活質量。在此基礎上,美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤小組(American College of Surgeons Oncology Group,ACOSOG)于2010年公布了Z0011臨床試驗結果:未行新輔助治療的臨床T1/T2期、前哨淋巴結(sentinel lymph node,SLN)陽性數(shù)目為1~2枚的患者,在接受保乳手術、術后全乳和淋巴引流區(qū)放療及全身輔助治療后,SLNB組與SLNB+ALND組患者在中位隨訪時間為6.3年內的局部復發(fā)率和總生存率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但前者術后上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[1-2]。因此美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南明確指出,符合Z0011條件的患者可免于行ALND[3]。但中國學者對Z0011研究結果的認可度并不一致。本研究分析1~2枚SLN陽性乳腺浸潤性導管癌患者非前哨淋巴結(non-sentinel lymph node,NSLN)轉移與臨床特征的關系,現(xiàn)報道如下。
選取2015年1月至2018年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院接受SLNB術,SLN陽性并進一步接受ALND的女性乳腺癌患者。納入標準:①病理檢查證實為乳腺浸潤性導管癌;②臨床檢查腋窩淋巴結陰性;③術中及術后病理檢查證實SLN陽性數(shù)為1~2枚。排除標準:①原發(fā)Ⅳ期乳腺癌;②曾接受新輔助治療;③妊娠期及哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標準,本研究共納入58例乳腺癌患者,年齡28~76歲,中位年齡為46歲。
SLNB術采用單染料示蹤法。將1%亞甲藍注射液以0.9%氯化鈉溶液1∶1稀釋至0.5%,術前15 min將2 ml的0.5%亞甲藍稀釋液注射至腫瘤上方皮下組織或乳頭乳暈區(qū)。術中所見腋窩區(qū)藍染淋巴結或藍染淋巴管進入的淋巴結作為SLN送檢。若術中觸及其他腫大淋巴結,則一并切除送檢。本研究將SLN陽性定義為SLNB術中切取的任意1枚淋巴結陽性。若SLN陽性則進一步行ALND,將術中獲取的腋窩淋巴結組織即NSLN用4%甲醛固定后送病理檢查。常規(guī)石蠟包埋,連續(xù)4 μm切片,蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色后采用光學顯微鏡進行觀察,由兩位病理科醫(yī)師讀片,并行免疫組織化學檢測,將雌激素受體(estrogen receptor,ER)(+)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)(+)、Ki-67≥14%及人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)(++~+++)判定為陽性表達[4]。
記錄并統(tǒng)計患者的年齡、月經狀態(tài)、腫瘤最大徑、分子分型[5]、脈管瘤栓及ER、PR、HER2、Ki-67、SLN陽性數(shù)、SLN陽性/總SLN。
采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)及率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
58例1~2枚SLN陽性乳腺癌患者中,30例(51.7%)患者NSLN陰性,28例(48.3%)患者NSLN陽性。30例NSLN陰性患者中22例(73.3%)行保留乳房手術,8例(26.7%)行改良根治術;28例NSLN陽性患者中22例(78.6%)行保留乳房手術,6例(21.4%)行改良根治術。
SLN陽性/總SLN≥0.5的患者NSLN陽性率高于SLN陽性/總SLN<0.5的患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同年齡、月經狀態(tài)、腫瘤最大徑、脈管瘤栓、ER、PR、HER2、Ki-67、SLN陽性數(shù)的乳腺癌患者的NSLN陽性率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。
表1 不同臨床特征的 1~ 2枚SLN陽性乳腺癌患者NSLN陽性情況的比較( n=58)
NCCN指南認為SNL陰性乳腺癌患者可避免行ALND,但有報道提示40%~60%的SLN陽性患者NSLN為陰性,因此理論上ALND只使部分SLN陽性患者獲益[6]。本研究同樣提示1~2枚SLN陽性乳腺癌患者中51.7%(30/58)NSLN陰性。Z0011臨床研究表明,符合研究入組條件的患者可用放療代替ALND,這一結果改變了乳腺外科對于SL-NB的認知和治療模式。此后,一些研究中心進行的進一步臨床試驗同樣證實了此試驗結果[7-9]。隨著2017年此結果寫入NCCN指南,Z0011研究結論在美國得到了普遍的認可和實施,但中國學者對此仍存在爭議,半數(shù)以上專家仍對此持審慎態(tài)度[10-12]。因此本研究入組了首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院近年來收治的1~2枚SLN陽性乳腺浸潤性導管癌病例,探討此類患者NSLN的陽性率及與之有關的臨床特征,進一步為臨床實踐中是否行ALND提供參考。
本研究結果提示,SLN陽性/總SLN≥0.5的患者NSLN陽性率高于SLN陽性/總SLN<0.5的患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同年齡、月經狀態(tài)、腫瘤最大徑、分子分型、脈管瘤栓、ER、PR、HER2、Ki-67、SLN陽性數(shù)的乳腺癌患者的NSLN陽性率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與既往諸多國內外相關報道中所提及的SLN陽性比例為NSLN轉移的獨立影響因素相一致[6,13-15],其中一項研究為匯總56項研究的薈萃分析結果[6]。研究顯示,SLN陽性數(shù)為NSLN轉移的獨立影響因素[6,16]。本研究結果提示SLN陽性數(shù)為1枚時NSLN陽性率為47.7%(21/44),而SLN陽性數(shù)為2枚時NSLN陽性率為50.0%(7/14),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這可能與SLN陽性數(shù)為2枚的病例樣本比例較低有關。
乳腺癌分子分型作為指導乳腺癌治療及預后的重要因素,在諸多報道中同樣是影響NSLN轉移的獨立因素。一項納入1194例乳腺癌患者的大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn),Luminal B型和HER2過表達型乳腺癌具有較高的NSLN轉移率及SLNB陽性率,因此報道建議對于此兩型乳腺癌,施行SLNB術以及進行病理報告需要更加嚴謹[17]。此外國內外有報道同樣提示Luminal B型[18]和HER2過表達型[19-20]的乳腺癌患者NSLN轉移風險較高。而本研究中Luminal B型在總體樣本中占比較大,在NSLN陽性與陰性患者中分別占75.0%(21/28)、76.7%(23/30),而在NSLN陽性患者中HER2過表達型為0例,因此分子分型因素有待擴大樣本量后進一步分析評價。
有報道稱,腫瘤最大徑及脈管瘤栓是影響NSLN轉移的獨立危險因素[15,21],但本研究提示脈管瘤栓陽性與陰性患者的NSLN陽性率分別為55.0%(11/20)和44.7%(17/38),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。作為腫瘤病理學的重要危險因素,脈管瘤栓對于NSLN轉移的影響有待大樣本研究進一步明確。而以腫瘤最大徑2 cm為界,≤2 cm及>2 cm的乳腺癌患者NSLN陽性率分別為45.5%(15/33)及 52.0%(13/25),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與國內外其他報道結果一致[22-23]。
多年來乳腺癌手術方式經歷了從擴大根治至保留乳房再至SLN陰性免于ALND的治療模式改變,乳腺癌根治術范圍逐漸變小,現(xiàn)在進一步研究1~2枚SNL陽性的早期乳腺癌患者是否免除ALND。本研究結果提示,在1~2枚SNL陽性乳腺癌患者中,NSLN陽性率只與SLN陽性比例有關,而與其他臨床特征無關。這可能與本研究樣本量較小有關,而且本研究使用亞甲藍作為單示蹤劑,可能增加了SNL的假陰性率,待以后擴充樣本量、改進示蹤方式后進一步論證。