右半弓手術(shù)和全弓手術(shù)對急性A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的影響分析

黃志輝 張劍彬 袁鴻乾

急性A型主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是血管外科常見的急癥之一，其疾病特點(diǎn)主要包括起病急、進(jìn)展快，病死率極高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示AD發(fā)病48 h內(nèi)病死率每小時(shí)增加近1%～2%[1]，而24 h未治療的急性AD的死亡率約為1/3，而48 h內(nèi)的病死率則高達(dá)50%[2-3]。急性AD的主要發(fā)病年齡在46～70周歲之間，男女比例約為2.5:1，流行病學(xué)顯示其發(fā)病率約為0.003%[4]，胸背部的撕裂樣疼痛是其主要臨床表現(xiàn)，目前的診斷有賴于大血管CTA技術(shù)[5]。

急性AD基本病理改變?yōu)榇笱苤心ぜ拥耐诵行圆∽兓蛘吣倚詨乃溃鹧軆?nèi)膜破裂，從而導(dǎo)致血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入中膜及內(nèi)膜之間縫隙，最終使主動(dòng)脈呈現(xiàn)真假兩腔的狀態(tài)，伴隨血液方向的改變引起假腔順行或者逆向擴(kuò)展至主動(dòng)脈各個(gè)分支，從而使其分支所供應(yīng)的臟器產(chǎn)生缺血的癥狀[6-7]。

外科手術(shù)治療是救治急性A型AD患者生命的唯一辦法，但目前對于方式的選擇也存在較大的爭議。比如：國外的學(xué)者傾向于右半弓作為主要手術(shù)術(shù)式，但有文獻(xiàn)證實(shí)，主動(dòng)脈弓部及遠(yuǎn)端可能產(chǎn)生持續(xù)性的假腔存在，而國內(nèi)以孫氏手術(shù)方式是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，其因存在諸多的優(yōu)點(diǎn)成為外科治療的首選[1]。但是兩者都涉及到深低溫停循環(huán)這一病理生理過程，深停中的腦保護(hù)則是影響患者預(yù)后的重要因素。為此，本研究回顧性分析我中心既往收治的急性A型AD患者，分析兩種手術(shù)方式對患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而比較兩手術(shù)方式的手術(shù)效果。

資料與方法

1.一般資料 回顧性分析我中心，2014年1月至2017年12月期間，收治的A型主動(dòng)脈患者100例，根據(jù)患者的手術(shù)方式分為右半弓置換組53例和全弓置換組47例。術(shù)中具體手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)參考如下：破口在升主動(dòng)脈的做半弓，破口在弓部的做全弓+支架象鼻或者參照國內(nèi)孫立忠等的AD分型，即：S型做半弓，C型做全弓，兩組患者術(shù)后動(dòng)脈造影復(fù)查圖像見圖1。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)方式為半弓或者全弓者；②經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI）證實(shí)了急性A型AD；③術(shù)中右半弓涉及深低溫停循環(huán)；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已存在腦血管疾病病史或者存在明顯卒中者；②術(shù)中兩側(cè)頸動(dòng)脈存在狹窄者；③手術(shù)48 h內(nèi)死亡者。兩組患者一般治療見表1。

2.麻醉方式 術(shù)中麻醉方式為全麻加常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中常規(guī)檢測監(jiān)測左側(cè)橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血壓。

圖1 兩組患者術(shù)后動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果 A：全弓術(shù)后復(fù)查圖；B：半弓術(shù)后復(fù)查圖

3.體外循環(huán)及腦保護(hù) 本中心選擇右側(cè)腋動(dòng)脈作為灌注管，根據(jù)患者的體重選擇合適的二級(jí)靜脈引流管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)開始時(shí)房間聯(lián)合變溫毯及變溫水箱降溫，常規(guī)放置冰帽進(jìn)行腦保護(hù)，然后完成心內(nèi)操作。我中心腦保護(hù)策略選擇深低溫（中度）停循環(huán)聯(lián)合單側(cè)（右側(cè)）選擇性腦灌注，即膀胱溫在28℃，鼻咽溫25℃時(shí)停止下半身灌注，同時(shí)以根據(jù)左側(cè)橈動(dòng)脈壓力（維持在15～30 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），調(diào)整腦灌注流量5～10 mL·min-1·kg-1。深停前后各靜脈給予甲基潑尼松龍500 mg，待完成心內(nèi)操作，償還 氧債后，靜脈血氧飽和度（SVO2）＞80%并完成左頸總動(dòng)脈，進(jìn)行復(fù)溫，待膀胱溫到達(dá)28℃時(shí)應(yīng)用250 mL甘露醇，膀胱溫到達(dá)36℃，心功能穩(wěn)定逐步減少體外循環(huán)輔助量后可以終止體外循環(huán)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者術(shù)前資料比較 在性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、吸煙史、高血脂等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但AD患者高血壓患病率很高，提示高血壓可能是AD發(fā)生的因素之一，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（）

項(xiàng)目 右半弓置換組（n=47）全弓置換組（n=53） t/χ2值 P值性別/（男/女） 25/22 27/26 0.001 0.981年齡/歲 55.81±8.69 54.10±7.94 1.028 0.306體質(zhì)量 67.17±4.95 69.46±5.04 0.949 0.345高血壓 29 34 0.638 0.424糖尿病 5 8 0.126 0.723吸煙史 15 18 0.186 0.666高血脂 14 17 0.0856 0.770

2.兩組患者術(shù)中一般資料比較 兩組患者術(shù)中資料比較，結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、腦灌注時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而主動(dòng)脈阻斷時(shí)間方面，右半弓置換組低于全弓置換組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（）

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（）

項(xiàng)目 右半弓置換組（n=47）全弓置換組（n=53）χ2值P值主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min 101.54±20.39 118.95±18.76 4.446＜0.05腦灌注時(shí)間/min 24.48±3.89 25.52±5.88 1.029 0.306體外循環(huán)時(shí)間/min 168.49±18.35 175.56±20.04 1.832 0.070

3.兩組患者術(shù)后情況比較 結(jié)果顯示患者術(shù)后清醒時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間及ICU住院時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較（）

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較（）

項(xiàng)目 右半弓置換組（n=47）全弓置換組（n=53） t值 P值術(shù)后清醒時(shí)間/h 38.22±10.48 42.43±11.22 1.931 0.056機(jī)械輔助通氣時(shí)間/h 66.46±9.70 68.15±10.98 0.811 0.419 ICU住院時(shí)間/d 9.01±1.08 9.16±2.09 0.442 0.659

4.兩組患者手術(shù)死亡率及腎功能不全的發(fā)生發(fā)生率比較 結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后腎功能不全、死亡及低心排出量發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全、死亡及低心排出量的比較

5.兩組患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙（譫妄、煩躁、焦慮）及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（昏迷、蘇醒延遲、腦梗及腦出血）的發(fā)生率，兩組患者在上述情況的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙（譫妄、煩躁、焦慮）及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較

討論

急性A型AD是指主動(dòng)脈本身產(chǎn)生病變，可產(chǎn)生包括心臟壓塞、心肌梗死、心力衰竭等威脅患者的健康，甚至破裂導(dǎo)致患者死亡等不良事件的發(fā)生，且夾層發(fā)病人群數(shù)量還在持續(xù)增長中[7-9]。雖然目前關(guān)于AD的發(fā)病因素仍不清楚，但是研究證實(shí)高血壓是AD的病因，主要機(jī)制可能包括血液動(dòng)力學(xué)改變，組織病理學(xué)改變及炎癥免疫學(xué)等[10-11]。同時(shí)有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)45%～100%的患者既往存在高血壓病史，而我們的研究結(jié)果也證實(shí)本組研究對象中超過半數(shù)的患者合并高血壓，跟上述的研究報(bào)道基本一致[12-14]。

目前對于A型AD的手術(shù)方式多集中在右半弓及全弓的置換，兩者各有其優(yōu)勢，雖然有研究稱全弓置換手術(shù)對患者手術(shù)打擊大，但我們的研究顯示由于涉及深低溫停循環(huán)（降溫及復(fù)溫過程），兩組患者的總的體外循環(huán)時(shí)間上雖然全弓置換組表現(xiàn)出來增加的趨勢，但是兩組卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見右半弓置換并未減少體外循環(huán)時(shí)間，而由于全弓組需要弓部重建，故主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較右半弓置換組長。雖然主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是術(shù)后腎功能、死亡及低心排出量發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但本研究顯示上述三項(xiàng)指標(biāo)并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因三者還與患者年齡、術(shù)前病情嚴(yán)重程度等多影響因素相關(guān)[15]。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是急性A型AD術(shù)后常見也是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要因素包括深低溫循環(huán)、炎癥反應(yīng)、機(jī)體免疫反應(yīng)及再灌注損傷等，發(fā)生率為1%～32%[16-17]。目前臨床患者出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，前者主要包括譫妄、煩躁、焦慮而后者則包含昏迷、蘇醒延遲、腦梗及腦出血等。雖然目前腦保護(hù)的灌注方式很多，比如：單側(cè)/雙側(cè)腦灌注，經(jīng)上腔靜脈逆行灌注等等。我們術(shù)中采取目前血管外科常使用的中度低溫+單側(cè)腦灌注進(jìn)行腦保護(hù)，中度低溫大大縮短了降溫及復(fù)溫的時(shí)間，減少體外循環(huán)時(shí)間，從而顯示出了比深低溫低溫效果更佳。我們的研究結(jié)果顯示右半弓置換及全弓置換組兩組在術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及術(shù)后清醒時(shí)間兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示手術(shù)方式對患者術(shù)后神經(jīng)功能的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這和國內(nèi)的劉圣辰等[18]研究一致。

綜上所述，對于A型急性AD患者的手術(shù)方式的選擇，本研究顯示右半弓置換及全弓置換術(shù)對患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率并無影響，應(yīng)根據(jù)患者的一般情況綜合考慮并選擇手術(shù)方式。但本研究為單中心研究，且為回顧性研究且無術(shù)后長期的隨訪，因此需要多中心合作的前瞻性研究且長期的隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證右半弓置換及全弓置換術(shù)對患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的影響。