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    光學(xué)相干斷層成像聯(lián)合麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)診治典型冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征1例

    2019-06-06 06:34:30童亞良賀玉泉楊萍
    關(guān)鍵詞:麥角導(dǎo)聯(lián)胸痛

    童亞良 賀玉泉 楊萍

    1 臨床資料

    患者 男,43歲。“因間斷性心前區(qū)疼痛3個(gè)月,心肺復(fù)蘇術(shù)后3 d”由外院轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科。既往無(wú)高血壓病史、糖尿病病史,否認(rèn)吸煙史。來(lái)院3個(gè)月前,患者晨起后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,面積為手掌大小,持續(xù)1~2 min自行緩解,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖(electrocardiography,ECG)檢查提示V2~V4導(dǎo)聯(lián)雙向T波(圖1 A)。給予單硝酸異山梨酯(50 mg、每日1次)、阿托伐他?。?0 mg、每晚1次)、阿司匹林(300 mg單次負(fù)荷后,維持100 mg、每日1次)、氯吡格雷(300 mg單次負(fù)荷后,維持75 mg、每日1次)治療。其后再次發(fā)作心前區(qū)疼痛1次,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖提示Ⅰ、aVL、V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低(圖1 B)。行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)檢查提示左前降支近段約60%狹窄,左主干、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常,未予置入支架。CAG術(shù)后囑患者堅(jiān)持服用單硝酸異山梨酯(50 mg、每日1次)、鈣離子拮抗藥地爾(90 mg、每晚1次)、阿司匹林(100 mg、每日1次)、阿托伐他?。?0 mg、每日1次)。病情平穩(wěn)后復(fù)查ECG未見(jiàn)明顯異常(圖1 C),藥物治療1周后出院。出院后2個(gè)月內(nèi)無(wú)不適癥狀,1個(gè)月前晨起活動(dòng)時(shí)突發(fā)短暫性意識(shí)喪失伴摔倒1次,持續(xù)時(shí)間短暫,未診治,繼續(xù)上述藥物方案治療。

    來(lái)我院3 d前,患者自晨起后共發(fā)作心前區(qū)疼痛3次,第1次持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解,第2次發(fā)作時(shí)于當(dāng)?shù)卦\所行ECG檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ、aVL、V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低(圖1 D)?!?20”急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)作暈厥1次,ECG提示心室顫動(dòng)(圖1 E),非同步電除顫、心肺復(fù)蘇后恢復(fù)竇性心律,ST段回落至正常范圍(圖1 F)。第3次發(fā)作時(shí)ECG表現(xiàn)為V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低(圖1 G),持續(xù)約10 min恢復(fù)正常。期間靜脈給予硝酸異山梨酯10 mg微量泵泵入,同時(shí)加用氯吡格雷75 mg、每日1次,地爾量至90 mg、每日2次。

    患者病情平穩(wěn)2 d后,于2018年10月15日轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院繼續(xù)診治。轉(zhuǎn)入時(shí)神清語(yǔ)明,無(wú)不適主訴,生命體征平穩(wěn),查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查示:肌鈣蛋白T 77 ng/L(正常范圍<40 ng/L),肌酸激酶同工酶 33 U/L,余各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。診斷為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征(coronary artery spasm syndrome,CASS,包括急性心肌梗死、心室顫動(dòng))。入院后復(fù)查CAG,與3個(gè)月前相比,結(jié)果無(wú)明顯變化,左前降支近段約60%固定狹窄(圖2 A~C)。行光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)檢查示:左前降支近段病變處最小管腔面積(minimum lumen area,MLA)約為2.2 mm2,直徑狹窄率46.5%,面積狹窄率71.4%,纖維帽最薄處約40 μm,伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),未見(jiàn)血栓、斑塊破裂、壁間血腫等(圖2 D~F)。行藥物激發(fā)試驗(yàn)(drug provocation test):麥角新堿50 μg以0.9%生理鹽水稀釋至2 ml,經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥,患者心前區(qū)疼痛發(fā)作,CAG提示左前降支近段痙攣至100%閉塞(圖2 G),5 min內(nèi)間斷給予硝酸甘油200 μg共 2次,患者心前區(qū)疼痛逐漸緩解,再次行CAG檢查證實(shí)左前降支痙攣完全解除,期間ECG可見(jiàn)ST段動(dòng)態(tài)演變(圖3 A~C)。于左前降支近段置入3.5 mm×38.0 mm Xience Prime藥物洗脫支架1枚。OCT指導(dǎo)下以非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張優(yōu)化后,間隔5 min重復(fù)上述麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)2次,期間患者無(wú)胸痛發(fā)作,ECG無(wú)明顯改變,CAG可見(jiàn)前降支中段痙攣致約70%狹窄(圖2 H),但所有節(jié)段均未發(fā)生完全閉塞,觀察10 min后,復(fù)查CAG結(jié)果良好(圖2 I)。術(shù)后囑患者堅(jiān)持服用阿司匹林(100 mg、每日1次)、氯吡格雷(75 mg、每日1次)、地爾硫?(90 mg、每晚1次)、單硝酸異山梨酯(50 mg、每日1次)及阿托伐他?。?0 mg、每日1次)藥物治療,痊愈出院。目前完成5個(gè)月隨訪,患者無(wú)心絞痛癥狀、無(wú)心律失常發(fā)作。

    2 討論

    CASS是一種較為常見(jiàn)的病理生理狀態(tài),包括典型的變異型心絞痛、非典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛、急性心肌梗死、各類(lèi)心律失常、心力衰竭、無(wú)癥狀性心肌缺血、猝死等[1-2]。間斷胸痛發(fā)作伴ST段抬高,但CAG檢查不存在嚴(yán)重固定性狹窄的患者中,常見(jiàn)病因即為CASS。確診CASS需行藥物(麥角新堿或乙酰膽堿)激發(fā)試驗(yàn),結(jié)合腔內(nèi)影像學(xué)檢查,尤其是具有較高分辨率的OCT,可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)CAG未能診斷的特殊病變情況,包括自發(fā)夾層、壁間血腫、斑塊破裂、斑塊侵蝕、血栓形成等[1-4]。

    圖1 多次胸痛發(fā)作伴心電圖變化 A.初次胸痛發(fā)作緩解后,V2~V4 導(dǎo)聯(lián)T波雙向;B.第2次胸痛發(fā)作時(shí),Ⅰ、aVL、V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低;C.病情平穩(wěn)后,復(fù)查心電圖未見(jiàn)明顯異常;D.入院3 d前,患者胸痛再發(fā),Ⅰ、aVL、V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低;E.“120”急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中,心室顫動(dòng);F.非同步直流電除顫后,ST段恢復(fù)至基線水平;G.再發(fā)胸痛,V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低

    圖2 冠狀動(dòng)脈造影及光學(xué)相干斷層成像圖像 A~C.冠狀動(dòng)脈造影提示前降支約60%狹窄;D~F.前降支近段病變光學(xué)相干斷層成像圖像,最小管腔面積2.2 mm2,直徑狹窄率46.5%,面積狹窄率71.4%,纖維帽最薄處約40 μm,伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn);G.冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予麥角新堿50 μg,前降支近段痙攣閉塞; H.支架置入術(shù)后,復(fù)查麥角新堿激發(fā)試驗(yàn),前降支中段約70%狹窄;Ⅰ.痙攣完全緩解后,冠狀動(dòng)脈造影最終結(jié)果

    CASS的病變類(lèi)型中,變異型心絞痛發(fā)病率最高,多發(fā)生于不存在冠狀動(dòng)脈固定狹窄的患者,通過(guò)規(guī)范化的抗痙攣治療(硝酸酯類(lèi)藥物聯(lián)合鈣離子拮抗藥),預(yù)后良好[5]。但高危的CASS,可表現(xiàn)為急性心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、猝死等,即便進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化的藥物治療,仍會(huì)有部分患者復(fù)發(fā)惡性心律失常,病情嚴(yán)重者,應(yīng)用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器后的3個(gè)月內(nèi),可記錄到多達(dá)5次的多形室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作[6-8]。因此,針對(duì)有急性心肌梗死或惡性心律失常發(fā)生的高危CASS患者,可能需要更加積極的病情評(píng)估,及必要的介入治療。

    本例CASS患者心室顫動(dòng)發(fā)生在胸痛、ST段抬高之后,與心肌缺血直接相關(guān)。OCT檢查證實(shí)前降支近段為易損斑塊,但不存在壁間血腫、斑塊破裂等不適合行藥物激發(fā)試驗(yàn)的特殊情況。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予麥角新堿后,前降支自近段100%閉塞,胸痛癥狀、ECG動(dòng)態(tài)演變與術(shù)前發(fā)作時(shí)完全一致。明確發(fā)作機(jī)制為中度狹窄基礎(chǔ)上合并冠狀動(dòng)脈痙攣。對(duì)于CASS患者,盡管原則上不推薦置入支架,但個(gè)案報(bào)道顯示,無(wú)論是難治性痙攣,還是彌漫性痙攣的CASS患者,都有可能從支架置入中獲益[9-12]。本例患者5個(gè)月的隨訪結(jié)果,佐證了上述結(jié)論。

    此外,對(duì)于病情類(lèi)似的高危CASS(急性心肌梗死、惡性心律失常、暈厥發(fā)作)患者,本病例完整的診治流程(COP-SP方案)具有一定的參考價(jià)值:(1)CAG確定不存在顯著狹窄的病變;(2)通過(guò)具有較高分辨率的OCT檢查,進(jìn)一步評(píng)價(jià)目標(biāo)冠狀動(dòng)脈的病變特點(diǎn)(斑塊性質(zhì)、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維帽厚度等),并除外不適合行藥物激發(fā)試驗(yàn)的特殊情況(壁間血腫、斑塊破裂等);(3)通過(guò)藥物激發(fā)試驗(yàn),判斷冠狀動(dòng)脈痙攣的范圍及嚴(yán)重程度;(4)綜合分析,若患者能從介入治療中獲益更大,則采用較為積極的方案,給予支架置入;(5)支架置入后,再次行藥物激發(fā)試驗(yàn),驗(yàn)證治療效果理想,并對(duì)患者良好的預(yù)后做出判斷。

    圖3 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中的心電圖動(dòng)態(tài)變化 A.藥物激發(fā)前,心電圖未見(jiàn)明顯異常;B.冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入麥角新堿50 μg 3 min后,V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低;C.冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg 2次,心電圖ST段逐漸恢復(fù)至基線水平

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