Watchman封堵器左心耳封堵術的學習曲線分析

吳敏娟 駱航宙 張邢煒

左心耳封堵術（left atrial appendage closure，LAAC）是替代口服抗凝藥物預防心房顫動（atrial fibrillation，AF）血栓栓塞的重要手段［1-2］。Watchman封堵器（波士頓科學）是唯一在前瞻性臨床隨機對照試驗（PROTECT-AF研究）中，被證實在卒中發(fā)生風險較高的非瓣膜性AF（Nonvalvular Atril Fibrillation，NVAF） 患者中，LAAC預防不良心腦血管事件復合終點方面優(yōu)于華法林［2-3］。然而Watchman封堵器LAAC在我國尚處于起步階段。Watchman封堵器LAAC技術難度大，須經(jīng)過特定的摸索、熟練的過程才能渡過學習曲線，熟練開展該技術。本文對杭州師范大學附屬醫(yī)院心內科同一操作醫(yī)師在2015年12月至2018年6月連續(xù)進行的39例Watchman封堵器LAAC患者的臨床資料進行回顧性分析，對其學習曲線進行探討，為該技術的推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年12月至2018年6月杭州師范大學附屬醫(yī)院心內科同一位操作醫(yī)師連續(xù)39例Watchman封堵器LAAC患者的臨床資料。納入標準：（1）NVAF患者；（2）CHA2DS2-VASc評分≥2分；（3）不適合長期規(guī)范抗凝治療；（4）在長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；（5）HAS-BLED評分≥3分［4］。 排除標準：（1）低卒中風險（CHA2DS2-VASC評分0或1分）或低出血風險（HAS- BLED評分＜3分）者；（2）左心房內徑＞65 mm、經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）發(fā)現(xiàn)心內血栓和（或）左心耳（left atrial appendage，LAA）自發(fā)顯影、嚴重二尖瓣病變或心包積液＞3 mm者；（3）預計生存期＜1年的患者；（4）需華法林抗凝治療的除AF外其他疾病者；（5）存在卵圓孔未閉并發(fā)房間隔瘤和右向左分流，升主動脈/主動脈弓處存在復雜的可移動、破裂、厚度＞4 mm的動脈粥樣硬化斑塊者；（6）有胸膜粘連者（包括曾經(jīng)做過心臟手術、心外膜炎及胸部放療） ；（7）接受擇期心外科手術；（8）左心室射血分數(shù)（left ventricular ejective fraction， LVEF）＜35%或紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅳ級且暫未糾正者［4］。按患者進行手術時間順序分為A組（2015年12月至2016年10月）、B組（2016年11月至2017年9月）、C組（2017年10月至2018年6月），每組13例。

1.2 研究方法

1.2.1 術前治療 所有患者完善術前常規(guī)化驗及心電圖、24 h動態(tài)心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖檢查；術前24 h行TEE檢查了解除外LAA血栓，并測量LAA直徑與深度；心房三維CT，構建左心房解剖形態(tài)；術前3 d停用華法林，皮下注射低分子肝素（萬脈舒4100 IU、每12 h 1次），術前24 h停用，使術前國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＜2.0；如果術前未停用華法林，術中肝素酌情用量。如使用新型口服抗凝藥物（novel oral anticoagulants，NOAC），則手術前1 d停用。

1.2.2 手術操作 （1）全身麻醉成功后放置超聲食管探頭備用。（2）常規(guī)穿刺右股靜脈入徑，沿鞘管放入6 F右心導管，測量右心房、右心室及肺動脈壓力。（3）沿股靜脈入徑放入房間隔穿刺鞘管及穿刺針，行房間隔穿刺術，成功后經(jīng)靜脈推注肝素80～100 IU/kg，以肝素化；術中每15～30 min監(jiān)測激活全血凝血時間（activated clotting time of whole blood，ACT），使ACT控制在200～300 s，若不夠則追加肝素，若過量則使用魚精蛋白拮抗。（4）房間隔穿刺鞘管送加硬交換導絲（260 cm）至左上肺靜脈，再沿導絲放入Watchman封堵器專用輸送鞘管及豬尾導管。（5）送輸送鞘及豬尾導管進入LAA，行LAA造影。按造影圖像測量LAA形態(tài)、直徑與深度，并與TEE測量LAA開口直徑與深度進行比較。（6）根據(jù)測量的LAA開口直徑與深度選擇合適的Watchman封堵器。（7）體外準備好Watchman封堵裝置并進行充分排氣，再沿輸送鞘管緩慢送入與輸送鞘管遠端標記環(huán)重疊，固定傳送桿并緩慢后撤外鞘管，封堵LAA。（8）行TEE檢查，多角度觀察封堵器的形態(tài)及壓縮率。（9）釋放Watchman封堵器，重復造影觀察封堵效果，拔出鞘管，加壓包扎［5］。

1.2.3 術后處理及隨訪 （1）術后送患者入ICU病房，持續(xù)監(jiān)測生命體征及病情變化24 h。皮下注射低分子肝素（萬脈舒4100 IU、每12 h 1次、維持3 d）。術后次日及第3天分別復查經(jīng)胸超聲心動圖，觀察封堵器形態(tài)及位置變化。（2）術后口服華法林抗凝（3 mg、每日1次為起始劑量）至少45 d，如果LAAC完全或者殘存血流＜5 mm，則可停止服用華法林改用阿司匹林（81 mg、每日1次）和氯吡格雷（75 mg、每日1次）直至術后6個月；如果殘存血流＞5 mm，則應繼續(xù)服用華法林，于TEE下確定殘存血流＜5 mm后終生服用阿司匹林。華法林服用期間，INR監(jiān)測至少每2周1次（半年內如有需要），若還要服用，則INR監(jiān)測至少每月1次，將INR控制在2.0～3.0。（3）術中和術后并發(fā)癥，主要有體循環(huán)動脈栓塞、封堵器相關血栓、胸腔積液、心包積液、心力衰竭、出血和二尖瓣反流量增加等。

1.3 觀察指標

比較各組LAAC封堵成功率、LAAC滿意率、手術時間、殘余分流、X線透視時間、術中造影時間、封堵傘釋放時間、對比劑用量及并發(fā)癥（LAA術后變態(tài)反應熱、胸腔積液、心包積液等）。LAAC封堵成功指術后殘余分流≤5 mm，封堵器壓縮率10%～30%。LAAC滿意指30 min內造影無或僅見＜2 mm的殘余分流。術后變態(tài)反應熱屬于非感染性發(fā)熱，是術后自身所產(chǎn)生的一系列應激性反應，輕者無需處理，重者多采用物理療法對癥處理［6］。手術時間計算從開始麻醉到釋放Watchman封堵器，重復造影觀察封堵效果。術中造影時間計算從輸送鞘管及豬尾導管進入LAA，行LAA造影到重復造影觀察封堵效果。封堵傘釋放時間計算從將體外準備好的Watchman封堵裝置從沿輸送鞘管緩慢送入到拔出鞘管。對比劑用量按瓶數(shù)計算，碘海醇50 ml/瓶。

1.4 相關指標計算

本研究使用手術時間、X線透視時間、術中造影時間、封堵傘釋放時間、對比劑用量5項指標作為研究學習曲線的評價指標，按照患者的手術日期先后順序排序，使用累積和法（cumulative sum analysis，CUSUM）得出學習曲線并進行分析。評價指標以操作醫(yī)師的相關指標平均數(shù)據(jù)作為目標值，然后計算各項評價指標達到目標值的比例，再根據(jù)學習曲線評價指標計算公式δ= Xi-X0得出δ值，即為每例操作水平的量化值。其中X0為評價指標所設目標值的失敗率，當評價指標達到目標值時Xi=0，若未達到所設目標值則Xi=1［7］。

（1）手術時間（δ1）：平均手術時間109 min（目標值）時，其中≤109 min占54%，即失敗率為46%。當病例手術時間≤109 min時，該例δ1=0 - 0.46=-0.46；若操作時間＞109 min，該例δ1=1 - 0.46=0.56。（2）X線透視時間（δ2）：平均X線透視時間15 min（目標值），其中≤15 min占62%，即失敗率為38%。當病例手術時間≤15 min時，該δ2=0 - 0.38=-0.38；若操作時間＞15 min，該例δ2=1 - 0.38=0.62。（3）術中造影時間（δ3）：平均術中造影時間38 min（目標值），其中≤38 min占69%，即失敗率為31%。當病例手術時間≤38 min時，該δ3=0 - 0.31=-0.31；若操作時間＞38 min，該例δ3=1 - 0.31=0.69。（4）封堵傘釋放時間（δ4）：平均封堵傘釋放時間15 min（目標值），其中≤15 min占67%，即失敗率為33%。當病例手術時間≤15 min時，該δ4=0 - 0.33=-0.33；若操作時間＞15 min，該例δ4=1 - 0.33=0.67。（5）對比劑用量（δ5）：平均對比劑用量250 ml（目標值），其中≤250 ml占59%，即失敗率為41%。當對比劑用量≤250 ml時，該δ5=0 - 0.41=-0.41；若對比劑用量＞250 ml，該例δ5=1 - 0.41=0.59。

參照公式∑=δ1+δ2+δ3+δ4+δ5，計算每例手術的5項評價指標的和。繪制學習曲線，橫坐標（X）為手術例數(shù)，縱坐標（Y）為∑i（依次累加值），首例病例的CUSUM值是5項量化指標的和；第2例的CUSUM值是第2例的5項量化指標的和，再加上第1例的CUSUM值，以此類推到第39例。應用SPSS 18.0軟件曲線擬合X與Y的曲線關系，求出學習曲線函數(shù)公式，擬合模型檢驗以P值判斷，P＜0.05曲線擬合成功，以系數(shù)R2判斷擬合優(yōu)度。根據(jù)函數(shù)公式計算曲線斜率k，k值在逐漸減小的過程中，開始變?yōu)樨撝禃r所對應的手術例數(shù)即為掌握該手術所需要的最小手術例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用構成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布計量資料采用（s）表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-whitney檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前患者一般資料

39例平均年齡（70.00±9.95）歲，男性29例（74.36%）。CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分的中位數(shù)分別為4分和3分。三組患者年齡、性別、卒中史、高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性腎功能衰竭等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 介入治療結果

39例患者LAA口為圓形24例（61.54%），其余為橢圓形。單葉7例（17.95%），雙葉23例（58.97%），多葉9例（23.08%）。共置入39枚封堵器，直徑（ 24.39±3.62）mm；對置入LAA內的封堵器進行多角度TEE檢測，其直徑為（20.52±5.89）mm。三組患者LAA口形態(tài)和直徑、封堵器直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。LAAC術后即刻TEE測量，所有患者的封堵器壓縮程度基本符合要求，壓縮率為10%～30%。術后TEE和血管造影確認置入封堵器尺寸均符合術前所確定最適標準。術后次日復查經(jīng)胸超聲心動圖，39例患者LAAC滿意率為94.87%，三組比較差異無統(tǒng)計學意義（84.62% 比 100% 比100%；P=0.358），2例患者有少量殘余分流且均為A組患者（1～2 mm分流信號、3～4 mm分流信號），其余患者封堵傘完全封閉LAA。39例患者LAAC成功率為97.44%，三組比較差異無統(tǒng)計學意義（100%比100%比92.31%，P=0.358），僅C組1例患者術后發(fā)生LAA封堵器脫落。

表1 三組患者術前一般資料比較

39例患者的手術時間、X線透視時間、術中造影時間、封堵傘釋放時間和對比劑用量的平均值分別為（108.74±48.73）min、（14.69±5.60）min、（38.10±16.18）min、（15.03±7.19）min和（251.28±94.23）ml。手術各時間節(jié)點及對比劑用量隨手術例數(shù)的增加呈先下降后穩(wěn)定趨勢（圖1～2）。三組患者的手術時間、X線透視時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而術中造影時間、封堵傘釋放時間、對比劑用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。對手術時間、X線透視時間進一步分析，平均手術時間A組比B組、C組分別多71.84 min和105.00 min，B組比C組多33.16 min，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。平均X線透視時間A組比B組、C組分別多7.84 min、9.46 min，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；B組與C組的平均X線透視時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

應用SPSS 18.0軟件進行曲線擬合，擬合方程∑i（CUSUM值）=-0.0589X2＋2.2626X-0.835，P＜0.05，擬合優(yōu)度系數(shù)R2為0.9461，擬合模型曲線見圖3。根據(jù)函數(shù)公式計算曲線斜率k，k值在逐漸減小的過程中，由第20例開始變?yōu)樨撝怠?/p>

表2 三組患者手術各時間節(jié)點及對比劑用量比較

表2 三組患者手術各時間節(jié)點及對比劑用量比較

注：A組，2015年12月至2016年10月；B組，2016年11月至2017年9月；C組，2017年10月至2018年6月

?

表3 三組患者左心耳封堵術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.3 術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

同一患者常合并多種并發(fā)癥，A、B、C組分別有4例、3例和2例存在并發(fā)癥，患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為30.77%、23.08%和15.38%（P=0.273）。三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較雖然差異無統(tǒng)計學意義，但隨著術者經(jīng)驗的積累呈現(xiàn)下降趨勢。

三組患者均未發(fā)生死亡、卒中、體循環(huán)動脈栓塞和封堵器相關血栓。A組患者中，胸腔積液發(fā)生1例；術后住院期間發(fā)生短暫性腦缺血1例；心包積液發(fā)生3例；心力衰竭發(fā)生1例；二尖瓣反流量從術前輕度反流信號到術后輕至中度反流信號發(fā)生2例。A組出現(xiàn)1例左心衰竭入院，經(jīng)評估該嚴重不良事件可能與本手術無關。B組術后高熱發(fā)生1例，考慮為LAAC術后變態(tài)反應熱；胸腔積液發(fā)生2例；心包積液發(fā)生2例。C組LAAC術后變態(tài)反應熱發(fā)生1例；同時該患者合并心包積液，心包積液引起胸痛癥狀。術后床邊超聲心動圖提示左心房內可見圓形高密度影隨血流飄動，心包縱隔引出淡血性液體。除C組患者外，其余心包積液患者均無明顯不適癥狀，無需心包引流（表3）。

圖1 39例患者手術各時間節(jié)點隨手術例數(shù)增加的變化趨勢

圖2 39例患者對比劑用量隨手術例數(shù)增加的變化趨勢

圖3 Watchman封堵器39例患者左心耳封堵術CUSUM學習曲線

2.4 術后隨訪（表4）

共35例患者參與術后隨訪，A組12例、B組10例、C組13例，最短術后隨訪14 d，最長隨訪2年，平均隨訪（286.03±235.65）d。所有患者均未發(fā)生嚴重不良心血管事件。三組患者裝置周圍滲漏、胸腔積液、心包積液發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 三組患者左心耳封堵術后隨訪期間并發(fā)癥情況比較［例（%）］

A組1例患者術后49 d經(jīng)TEE顯示左心房與LAA間見一2 mm交通口，交通口處暗淡血流信號通過；術后1年TEE顯示近肺動脈旁左心房與LAA 1～2 mm血流信號交通；另1例患者術后18 d經(jīng)胸實時三維超聲心動圖顯示心包腔見液性暗區(qū)，左心室后壁暗區(qū)6 mm，右心房頂暗區(qū)8 mm，患者坐位于左側胸腔見液性暗區(qū)，厚約43 mm，右側胸腔未見明顯液性暗區(qū)。B組1例患者術后14 d CT平掃顯示雙側胸腔少量積液；另1例患者術后47 d TEE顯示封堵器嵌入良好，左心房與LAA間見一細束血流信號交通。C組封堵器脫落患者術后14 d經(jīng)胸實時三維超聲心動圖顯示右心房頂暗區(qū)11 mm，術后28 d復查積液消失。

3 討論

雖然國外研究已證實Watchman封堵器LAAC的安全性和可行性，成為臨床預防NVAF患者腦栓塞發(fā)生的重要舉措［2-3］。但LAAC在我國仍屬于新開展技術，探討其穩(wěn)定的早期探索過程（即學習曲線），對適應新的手術系統(tǒng)并達到手術熟練有一定的指導意義，一般使用手術完成所需時間和手術完成后的近期效果（術中、術后并發(fā)癥等）作為評價學習曲線的標志［8］。

本研究LAAC成功率為97.44%，與許多研究的成功率相近，而AF患者持續(xù)口服華法林的2年依從性約為80%［2，9］。Cruz-Gonzalez等［10］提出初期LAAC的手術經(jīng)驗能夠幫助改善后期手術的效果、提高成功率。本研究顯示學習曲線初期進行的手術幫助減少了后期手術并發(fā)癥，封堵傘完全封閉率提高。隨著術者經(jīng)驗的累積，開展20例手術后開始挑戰(zhàn)高難度病例。C組1例患者封堵器脫落，后期TEE顯示為解剖學原因（LAA深度大于開口直徑，LAA小葉增多）。該患者口服華法林禁忌，只能試行LAAC預防血栓栓塞。該患者急診全身麻醉下行“心內異物取出術＋LAA縫扎術＋胸骨內固定術”。手術過程順利，術中出現(xiàn)血壓偏低至80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），時間約20 min，術中出血300 ml，封堵器堵在二尖瓣，體外循環(huán)總時間共45 min，主動脈阻斷20 min。術后入住ICU，氣管插管、呼吸機持續(xù)輔助呼吸，預防性抗感染、抗炎、抑酸、呼吸道霧化、祛痰、營養(yǎng)心肌、利尿等治療，定期監(jiān)測ACT。術后4 d生命體征平穩(wěn)，轉入心內科病房繼續(xù)治療。術后20 d患者無明顯不適癥狀，胸部CT提示胸腔積液較前明顯好轉，根據(jù)積液位置及量判斷可自行吸收，予醫(yī)囑離院。出院后1周患者復診經(jīng)胸實時三維超聲心動圖顯示心包腔未見液性暗區(qū)，心包積液消失。

本研究中所有發(fā)生殘余分流的病例其分流量均符合一般要求（≤5 mm），從A組到C組發(fā)生率逐漸遞減。然而目前殘余分流和手術并發(fā)癥是否有直接關系仍未得到證明。本研究中封堵器壓縮率基本符合要求，即在10%～30%。Meincke等［11］使用大號封堵器（壓縮率均＞30%）進行手術后發(fā)現(xiàn)殘余分流發(fā)生率降低。這可能與大號封堵器嵌入得更加緊從而使LAA開口更為密閉及不易于LAA收縮有關。目前壓縮率是否需常規(guī)大于30%尚未得到證實。

本研究表明，隨著手術例數(shù)的積累，患者各類并發(fā)癥發(fā)生率降低，殘余分流發(fā)生率下降，封堵傘完全封閉率提高。因此推斷，當連續(xù)進行Watchman封堵器LAAC 20例后，術者手術效果較初期明顯提高，已熟練掌握操作技術。本研究結果與PROTECTAF研究［2］的學習曲線相似。PROTECT-AF研究結果顯示后期手術成功率較初期明顯提高，術中及術后主要不良心血管事件也較初期明顯減少。

在PROTECT-AF研究［2］中，初期手術的最主要并發(fā)癥是心包積液，本調查與其相同。Reddy等［2］提出這可能與術者經(jīng)驗有關。引起心包積液的主要原因是房間隔穿刺鞘管及穿刺針傷及LAA和操作過程中輸送鞘、封堵器等對心耳的機械性損傷。隨著術者經(jīng)驗的積累和手術團隊默契度的提高，這些操作失誤可以避免，心包積液發(fā)生率明顯下降。由此，術者經(jīng)驗的積累對患者并發(fā)癥發(fā)生率具有重大影響。本研究中，患者并發(fā)癥發(fā)生率從A組的30.77%下降到C組的15.38%，可以推斷隨著手術例數(shù)的積累，發(fā)生率將持續(xù)下降。分析可能原因：手術團隊對Watchman封堵器LAAC流程的熟悉程度、術者操作熟練程度和團隊配合的默契程度得到提高；本研究進行的同一時期，該操作醫(yī)師也在開展ACP（amplatzer cardiac plug）封堵器LAAC，這對術者快速渡過學習曲線具有重大幫助。

如何避免干擾因素，盡快平穩(wěn)度過學習曲線階段，對心內科開展這項新技術具有非常重要的實際意義?？偨Y本次調查結果，提出以下建議可能有助于縮短學習曲線：（1）手術開展初期選擇難度較低的病例；（2）建議3D打印LAA，從而剔除部分高難度病例［12］；（3）固定手術團隊，建立默契配合。本研究所有手術均由同一操作醫(yī)師及固定輔助醫(yī)師搭配完成，開展本技術之前即有良好的手術配合經(jīng)驗；手術護士為固定的導管室護士。本研究的局限性：本研究所得學習曲線僅針對Watchman封堵器，研究結論不能直接應用于其他型號封堵器LAAC中。

綜上所述，隨著手術例數(shù)的積累，Watchman封堵器LAAC的安全性不斷提高。本研究基于并發(fā)癥發(fā)生率，利用CUSUM分析法，結合曲線擬合模型，得出在第20例出現(xiàn)學習曲線的拐點，提示經(jīng)過20例后可以熟練開展此項技術。