皮膚接觸護理聯(lián)合非營養(yǎng)吸吮對早產兒靜脈穿刺疼痛的影響

瞿夢婷， 唐春， 孟紅麗

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院新生兒科(新疆烏魯木齊 830000)

NICU內的新生兒在出生2周內平均接受的侵入性操作高達上百次，有些極度早產的新生兒(≤28周的妊娠)甚至超過300次[1-2]。這些侵入性操作主要包括靜脈穿刺或足跟采血，以及氣管內吸痰等必要的護理操作。除了急性不適之外，反復性疼痛對早產兒及新生兒的疼痛處理中樞神經(jīng)發(fā)育造成不良影響[3]。盡管藥物治療是改善或預防疼痛的最常用手段，但是對于早產兒許多鎮(zhèn)痛藥具有不良作用，如嗎啡可能會損害神經(jīng)元的存活，分化和生長，而且還可能導致呼吸抑制[4]。因此需要非藥物鎮(zhèn)痛方法作為替代治療，其中蔗糖是首選干預措施之一[5]。但是隨著研究的深入，有關蔗糖對患兒長期發(fā)育影響的研究還不夠充分，同時也發(fā)現(xiàn)長期服用蔗糖對患兒短期和中期的神經(jīng)發(fā)育具有一定的不良反應[6]。因此謹慎的做法是選擇與蔗糖療效相當?shù)姆撬幬锔深A措施來控制疼痛。盡管目前多項研究已經(jīng)證實了皮膚接觸護理和非營養(yǎng)吸吮在疼痛控制中的有效性，但有關與蔗糖對比的研究較少。因此，本研究旨在通過比較皮膚接觸護理、非營養(yǎng)吸吮以及蔗糖對早產兒疼痛控制效果，以便尋找減輕早產新生兒疼痛的最佳措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性分析我院2018年3—9月期間符合以下納入和排除標準的早產新生兒160例。所有患兒家屬均簽署了非藥物疼痛干預治療知情同意書。并通過我院醫(yī)學倫理委員會審查。

納入標準：(1)胎齡<37周，出生體重<2.5 kg；(2)出生1 min和5 min的Apgar評分均≥8分；(3)各項生命體征穩(wěn)定；(4)無遺傳代謝疾病或先天畸形；(5)由于缺乏母乳等原因導致無法接受母乳喂養(yǎng)的患兒；(6)患兒母親同意行皮膚接觸及非營養(yǎng)吸吮護理并自愿參加該研究。

排除標準：(1)患兒母親伴有妊娠期糖尿病、重度子癇等妊娠期疾??；(2)在疼痛干預前12 h施用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(嗎啡，芬太尼和咪達唑侖)；(3)存在新生兒缺血缺氧性腦病等神經(jīng)功能損傷的患兒；(4)需要有創(chuàng)機械通氣或肌腱內注射的患兒。

1.2 分組和方法 采用隨機數(shù)字表法將患兒隨機分為4組，分別為蔗糖組、皮膚接觸組、非營養(yǎng)吸吮組、聯(lián)合干預組。所有患兒均安置于溫濕度適宜的房間內，其中蔗糖組為靜脈穿刺前2 min經(jīng)口滴喂240 g/L的蔗糖溶液2 mL。皮膚接觸組為母親懷抱進行持續(xù)30 min的肌膚接觸后行靜脈穿刺。非營養(yǎng)吸吮組為靜脈穿刺前2 min給予安撫奶嘴。聯(lián)合干預組為母親懷抱進行持續(xù)30 min的肌膚接觸后，行靜脈穿刺前2 min給予安撫奶嘴。有3例患兒治療過程中不配合，2例患兒家屬中途退出研究。

患兒在采血前30 s至采血結束5 min內，使用心電監(jiān)護儀每30 s記錄患兒的心率及經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)的動態(tài)變化值。由專人錄像記錄新生兒的面部表情，錄制過程中避免記錄患兒信息或任何分組相關標識。在完成取樣后30 s由另外2名沒有參與分組的研究員對錄制視頻進行早產兒疼痛概況(premature infant pain profile，PIPP)評分，取平均值作為最后PIPP得分，并記錄患兒啼哭持續(xù)時間及發(fā)生啼哭的例數(shù)。PIPP量表包括胎齡、行為狀態(tài)、心率最大值、SpO2最低值以及痛苦表情(皺眉、眨眼、皺鼻唇溝)占總時間比例等7 項。每項指標包含0～3分，總分為21 分，7～12分為中度疼痛，>12分為重度疼痛。

2 結果

2.1 一般臨床資料基本情況 4組患兒在性別、胎齡、Apgar評分、出生體重等基本參數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在靜脈穿刺時間上4組之間也差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

臨床參數(shù)蔗糖組(n=38)非營養(yǎng)吸吮組(n=39)皮膚接觸組(n=40)聯(lián)合干預組(n=38)F/ 2值P值胎齡(周)33.12±2.1032.92±1.9633.42±2.3132. 25±2.262.0350.111男[例(%)]17(44.7)21(53.8)19(47.5)23(60.5)1.9000.168體重(kg)1.77±0.381.88±0.351.83±0.841.82±0.250.2970.828Apgar評分(分) 1 min8.97±0.609.02±0.509.05±0.448.98±0.670.1710.916 5 min9.50±0.509.42±0.629.45±0.589.71±0.542.0790.105靜脈穿刺時間(s)74.30±9.9273.29±10.2274.25±10.1374.42±8.440.1120.953

2.2 疼痛評價結果 4組相比，在PIPP得分相關參數(shù)上，胎齡、行為狀態(tài)以及SpO2上均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但在心率最大值、疼痛表情(皺眉動作、擠眼動作、鼻唇溝加深)以及總PIPP得分聯(lián)合干預組均顯著低于其余各組(P<0.05)；而與蔗糖組相比，皮膚接觸護理組、非營養(yǎng)吸吮組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。各組早產兒啼哭例數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在啼哭時間上聯(lián)合干預組顯著低于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義(F=4.958,P=0.003)，見表3。各組早產兒在靜脈穿刺操作前心率和SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在穿刺階段和穿刺后恢復階段聯(lián)合干預組的心率均顯著低于其余各組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，并且聯(lián)合干預組的靜脈穿刺后恢復期的平均心率和SpO2已恢復到穿刺前的基線值(P>0.05)，而其余各組仍較高(P<0.05)，見表4。

表2 各組靜脈穿刺過程中PIPP得分比較 分

臨床參數(shù)蔗糖組(n=38)非營養(yǎng)吸吮組(n=39)皮膚接觸組(n=40)聯(lián)合干預組(n=38)F/ 2值P值啼哭例數(shù)[例(%)]30(78.9)29(74.4)26(65.0)25(65.8)1.6450.200啼哭時間(s)58.20±15.5949.55±13.6554.63±15.9845.83±15.304.9580.003

臨床參數(shù)蔗糖組(n=38)非營養(yǎng)吸吮組(n=39)皮膚接觸組(n=40)聯(lián)合干預組(n=38)F值P值心率(次/min) 穿刺前2 min127.32±5.74125.80±5.67126.31±6.02128.55±5.821.6780.174 穿刺階段160.09±5.19158.92±5.48154.59±4.48150.46±6.8224.009<0.001 穿刺后2 min147.88±10.71143.35±6.25138.63±6.58130.45±4.3739.264<0.001SpO2(%) 穿刺前2 min98.56±1.2698.82±1.1298.35±1.2998.75±1.101.2240.303 穿刺階段95.93±1.3896.27±1.1496.87±1.2397.83±0.9718.688<0.001 穿刺后2 min97.50±1.2397.30±1.1897.15±1.2698.54±1.2010.228<0.001

3 討論

早產兒未成熟的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激的生物啟動閾值較低，尤其在早產兒中更為突出[8]；其次早產兒脊髓背角神經(jīng)元中具有大量皮膚感受野，刺激這些感受野會增強傷害性信號，并能在脊髓內引發(fā)持久興奮[9]。這些特征均會導致早產兒受到刺激時發(fā)生繼發(fā)性痛覺過敏和異常疼痛。動物模型研究也表明早期疼痛事件可以增加海馬中糖皮質激素受體的數(shù)量，這可能會對應激反應造成影響[10]。目前常用的非藥物鎮(zhèn)痛方法包括針灸，非營養(yǎng)性吸吮，母乳喂養(yǎng)，蔗糖/葡萄糖溶液，皮膚接觸護理，襁褓，治療性按摩和音樂療法等[2]。盡管蔗糖作為患兒的首選非藥物干預鎮(zhèn)痛方案，但是有關蔗糖的鎮(zhèn)痛機制和長期影響研究爭議較多[6]。因此，本研究擬評估其他常用干預措施在早產兒疼痛管理中的有效性、安全性及可行性，以便尋找合適的替代方案。

本研究結果顯示給予非藥物干預后新生兒的PIPP得分以及疼痛反應均未見顯著變化，包括面部表情、啼哭持續(xù)時間和次數(shù)，以及生理參數(shù)(如心率、血氧飽和度)。這表明非藥物治療在減輕疼痛方面是有效的，這與既往研究結論相似。Lima等[5]報道了78例健康新生兒在免疫期間，口服葡萄糖后疼痛評分降低了40%，哭泣時間縮短了70%。動物模型研究也證實蔗糖對空間學習和記憶具有積極影響[11]。但是，Gouin等[12]將接受靜脈穿刺的1～3個月齡的兒童隨機分為蔗糖組或安慰劑組，發(fā)現(xiàn)兩組的疼痛評分、心率變異性和哭鬧時間上均無明顯統(tǒng)計學差異。同樣在比較蔗糖和母乳的研究報道稱，懷孕28周以上的嬰兒疼痛評分相似，而懷孕28周以下的嬰兒口服蔗糖后疼痛評分較母乳明顯較低[13]。此外還有研究認為口服蔗糖可能會帶來負面影響。Asmerom等[6]研究顯示盡管與對照組和安慰劑組相比，蔗糖的疼痛評分降低了22%，但是氧化應激標記物和三磷酸腺苷的增加表明接受蔗糖的嬰兒可能存在細胞損傷。

本研究結果還顯示，與蔗糖組相比皮膚接觸護理組和非營養(yǎng)吸吮組的總PIPP評分沒有顯著差異，但聯(lián)合干預組的PIPP評分及啼哭時間均顯著低于其余各組。此外，我們的研究結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預組的早產兒在靜脈穿刺后恢復期的平均心率和SpO2已恢復到基線期。多項研究已經(jīng)驗證皮膚接觸護理是早產新生兒疼痛控制的有效干預措施[14-17]。研究證實新生兒常規(guī)的皮膚接觸護理可以有助于調節(jié)溫度防止體溫過低，改善患兒睡眠質量，減輕患兒對疼痛的感知，增加母乳產量，提高母乳喂養(yǎng)成功率，延長母乳喂養(yǎng)時間[14-15]。此外，對于早產兒給予皮膚接觸護理還可以增加早產兒神經(jīng)感覺的刺激，改善神經(jīng)及體格的生長發(fā)育，減少感染率，減少心肺呼吸事件，如呼吸暫停，心動過緩，降低嬰兒死亡率和發(fā)病率，并減少母嬰住院時間[16-17]。但是Olsson等[18]報道了在10名早產兒的靜脈穿刺期間皮膚接觸護理和安慰劑之間的疼痛評分類似。這可能與樣本量不同有關，只有較大的樣本量才能使PIPP評分具有顯著性差異。總之，除需要緊急或特殊體位治療的患兒給予皮膚接觸護理可能會減少。

非營養(yǎng)性吸吮在既往研究中也被證實具有良好的鎮(zhèn)痛效果，Efendi等[19]將30名早產兒隨機分配到奶嘴或對照組，在疼痛的治療過程中，接受安撫奶嘴的嬰兒的心率和疼痛評分顯著降低。研究認為非營養(yǎng)性吸吮的鎮(zhèn)痛效果與內源性的痛覺系統(tǒng)有關，可以有效刺激患兒的口腔觸覺，提高疼痛閾值，但是鎮(zhèn)痛效果維持時間較短[20]。因此我們認為聯(lián)合其他非藥物干預措施可以起到更好的鎮(zhèn)痛效果。

盡管尚無有關蔗糖對新生兒遠期影響的研究，但對大劑量使用蔗糖引起的短期和中期神經(jīng)發(fā)育影響已經(jīng)引起了學者們的擔憂[6]。本研究結果顯示皮膚接觸護理和非營養(yǎng)吸吮均與蔗糖有相似的鎮(zhèn)痛效果，并且兩種方法聯(lián)合的鎮(zhèn)痛效果更好。因此，我們認為對于暫時不能行母乳喂養(yǎng)的患兒，在明確蔗糖對早產兒遠期生長發(fā)育的影響之前可選擇應用皮膚接觸護理和非營養(yǎng)吸吮進行疼痛干預治療，盡管有研究認為針灸和推拿也具有相似的效果，但是并不是所有父母都能接受這種療法。

本研究局限性在于，首先為單中心研究，仍需進一步多中心大樣本研究來證實該結論。其次，本研究中使用的疼痛評估量表具有主觀性質。在早產兒中，心率或SpO2的變化也可能僅僅是由于生理發(fā)育不成熟，而與疼痛或干預完全無關。但是由于目前沒有標準化的方法來測量疼痛，因此只能使用既往薈萃研究中認為有效的方式進行評估。最后，本研究沒有進行長期隨訪，仍需進一步研究來確定最佳的非藥物干預方式、干預持續(xù)時間和劑量反應?？傊?，我們認為應用皮膚接觸護理和非營養(yǎng)吸吮與蔗糖一樣可以有效緩解早產新生兒靜脈穿刺過程中的疼痛，并且皮膚接觸護理和非營養(yǎng)吸吮聯(lián)合應用的鎮(zhèn)痛效果更佳。