醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院對(duì)失智失能老人照護(hù)模式的探索與實(shí)踐

謝江蕓， 柴東升， 張秀英

韶關(guān)市第三人民醫(yī)院老年保健中心(廣東韶關(guān) 512122)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題亦越來(lái)越嚴(yán)重，伴隨著高齡、失能、失智、獨(dú)居等老年人數(shù)目不斷增加，特別是失能和失智老人數(shù)量快速增長(zhǎng)，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：65～79歲、80～89歲、90～99歲和百歲以上老年人的失能率分別是5.5%、15.6%、34.1%和51.7%；失智率分別是4.8%、17.1%、36.3%、56.6%[1]。而失智失能老人的病程長(zhǎng)，家庭照護(hù)困難；當(dāng)老人出現(xiàn)抑郁、妄想、幻覺(jué)、出走等精神癥狀，家屬知識(shí)缺乏難以應(yīng)對(duì)，長(zhǎng)期護(hù)理這部分人群更加需要專(zhuān)業(yè)的護(hù)理照顧。因此，長(zhǎng)期護(hù)理這部分人群更加需要專(zhuān)業(yè)的護(hù)理照顧，如今我國(guó)大部分家庭結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化，家庭養(yǎng)老功能弱化，而普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又無(wú)法滿足失能失智老人的養(yǎng)老需求，專(zhuān)業(yè)的失能失智養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就有了其發(fā)展的必要性[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“醫(yī)”“護(hù)”“養(yǎng)”為一體的新型養(yǎng)老模式，“醫(yī)”是指醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢(xún)服務(wù)、健康檢查服務(wù)，疾病診治服務(wù)；“護(hù)”是指護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)；“養(yǎng)”是指生活照護(hù)服務(wù)，精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù)。我院老年保健中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“老年中心”)正是在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、民政部的政策指導(dǎo)下，積極推進(jìn)和開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老院，讓老年人在養(yǎng)老的同時(shí)，得到規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法。選擇2013年7月25日至2018年9月1日入住我院老年中心的失智失能老人60例，其中，男34例，女26例，年齡66～95歲，平均(78.48±7.21)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡65歲以上；(2)病程6個(gè)月以上；(3)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分在0～26分；(4)日常生活能力(ADL)量表(Barthel指數(shù))評(píng)分0～60分；(5)臨床印象變化量表(CIBIC-PLUS)；(6)知情同意；(7)遵醫(yī)囑接受常規(guī)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因病情變化不能完成測(cè)試；(2)不能按照醫(yī)囑服藥或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 運(yùn)作方式 老年中心實(shí)施24 h無(wú)陪護(hù)制，為失智失能老人提供全醫(yī)學(xué)的生活、醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)，醫(yī)生實(shí)行值班制，護(hù)士、護(hù)工采用APN排班制度，護(hù)士護(hù)工一同值班。

1.3.2 操作方法 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院對(duì)失智失能老人照護(hù)模式是進(jìn)行全醫(yī)學(xué)的生活、醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)。有抑郁、妄想、幻覺(jué)、躁動(dòng)等精神癥狀按醫(yī)囑使用奮乃靜或奧氮平藥物治療，藥物劑量根據(jù)病情調(diào)整。方式如下：

1.3.2.1 飲食護(hù)理 護(hù)士充分評(píng)估老人的吞咽、咀嚼功能，指導(dǎo)護(hù)工為老人準(zhǔn)備合適的食物[3]。鼓勵(lì)失智失能老人經(jīng)口進(jìn)食，了解老人每餐進(jìn)行量，做到定時(shí)定量，必要時(shí)通過(guò)胃管注入流質(zhì)食物和水。老人進(jìn)食后，了解老人進(jìn)食量及進(jìn)食后情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告處理。

1.3.2.2 藥物護(hù)理 護(hù)士按醫(yī)囑給藥，協(xié)助老人服藥入口，確認(rèn)口腔無(wú)藥(特別是精神類(lèi)藥物)，護(hù)士應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的療效和不良反應(yīng)，以便醫(yī)師調(diào)整用藥，確保用藥安全。失智失能老人的藥品統(tǒng)一由科室保管。

1.3.2.3 皮膚護(hù)理 老人皮膚護(hù)理重在預(yù)防。對(duì)生活需要協(xié)助的老人，毎2 h查房1次，協(xié)助翻身，檢查老人是否有便溺現(xiàn)象或大小便失禁，保持皮膚清潔；對(duì)于不能自行翻身的老人，上氣墊床；觀察、記錄老人皮膚、排尿、排便情況。鼓勵(lì)護(hù)士、護(hù)工發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告處理，實(shí)施無(wú)懲罰性報(bào)告制度。

1.3.2.4 康復(fù)訓(xùn)練 (1)定向力訓(xùn)練。讓老人熟悉和適應(yīng)居住環(huán)境，反復(fù)給老人介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施，必要時(shí)，在老人房門(mén)上標(biāo)記明顯的標(biāo)識(shí)，如：花、羽毛、照片等，提高老人對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境辨識(shí)能力；床號(hào)固定，不隨意調(diào)床，為老人提供一個(gè)安全、固定的生活空間；合理安排老人每天的作息時(shí)間：定時(shí)進(jìn)食、服藥，洗澡時(shí)間亦相對(duì)固定。每一項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，都以溫和的口語(yǔ)，邀請(qǐng)的口吻鼓勵(lì)老人參加，并告知老人現(xiàn)在我們?cè)谧鍪裁?，是什么時(shí)間。(2)自理能力訓(xùn)練。依據(jù)老人的功能障礙、精神狀況進(jìn)行訓(xùn)練。日常生活能力如：進(jìn)食，穿衣、洗面、梳頭、沐浴等，在旁指導(dǎo)、示范、協(xié)助，給予老人鼓勵(lì)和支持，讓老人做力所能及的事，提高老人生活質(zhì)量；肢體功能訓(xùn)練在康復(fù)醫(yī)師評(píng)估后，為老人進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌張力等康復(fù)運(yùn)動(dòng)；鼓勵(lì)老人進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，如散步、體操等[4]，并鼓勵(lì)家庭照顧者，以及自愿者團(tuán)體的社會(huì)工作介入，促進(jìn)老人身心健康，恢復(fù)社會(huì)功能[5]。

1.3.2.5 社交問(wèn)題處理 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)多與老人聊天，鼓勵(lì)老人走出房間，介紹其他老人，讓老人之間積極交流，初次我們可以陪伴在旁，尋找話題，適時(shí)的給予贊賞，讓老人得到肯定與歸屬感。予老人開(kāi)展多種形式的社會(huì)(社交)活動(dòng)，鼓勵(lì)老人親屬和自愿者團(tuán)體參與，如：捐贈(zèng)物品，包餃子、粽子，開(kāi)展座談會(huì)，節(jié)日聚餐、郊游等活動(dòng)，增加老人之間的互動(dòng)，增進(jìn)彼此之間的感情，促進(jìn)社交活動(dòng)能力[6]。

1.3.2.6 精神癥狀護(hù)理 出現(xiàn)精神癥時(shí)，應(yīng)耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，忌與老人講理或爭(zhēng)辯，避免語(yǔ)言的刺激；同時(shí)，移開(kāi)周?chē)赡茉斐晌：Φ奈锲?，保護(hù)老人安全。對(duì)產(chǎn)生幻覺(jué)并出現(xiàn)游走或夜間混亂行為的，避免白天睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，夜間可反鎖門(mén)窗或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性約束，必要時(shí)，在精神專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，提供藥物治療。

1.3.2.7 安全管理 根據(jù)護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范細(xì)致開(kāi)展護(hù)理操作，對(duì)停留胃管、尿管、氧管等管道的老人，采取有效措施防止拔管；對(duì)有墜床風(fēng)險(xiǎn)、夜間混沌、躁動(dòng)等老人可使用保護(hù)性約束，遵循約束帶使用原則及注意事項(xiàng)。時(shí)刻提高警惕，做好老人安全防護(hù)，防止跌倒、墜床、噎食、燙傷、走失等不良事件發(fā)生。

1.3.2.8 健康管理 醫(yī)師每天進(jìn)行全區(qū)查房，了解老人的基本情況，解決老人疾病問(wèn)題，對(duì)專(zhuān)科性較強(qiáng)且科內(nèi)難以解決的疑難問(wèn)題，請(qǐng)求相關(guān)專(zhuān)科主治醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，幫助解決，為老人建立健康檔案。護(hù)士實(shí)施APN排班制度，監(jiān)控掌握老人的身體狀況，了解老人生活上基本需求，進(jìn)行生活、基礎(chǔ)疾病等多方面的健康宣教及指導(dǎo)，并為老人實(shí)施基本治療護(hù)理活動(dòng)：如營(yíng)養(yǎng)支持、管道護(hù)理、呼吸道管理等。

1.4 評(píng)價(jià)方法 由老年中心1名主治醫(yī)師及2名主管護(hù)理師組成醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，于入院時(shí)，入院后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行ADL、MMSE、CIBIC-PLUS相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

入院6個(gè)月與入院前ADL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.616，P=0.000)，入院后ADL評(píng)分較入院前有明顯升高，生活自理能力較入院前有所提高。入院6個(gè)月時(shí)與入院前MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.430，P=0.015)，入院后MSSE評(píng)分較入院前明顯降低，入院后認(rèn)知功能有所下降。入院6個(gè)月時(shí)與入院前CIBIC-PLUS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.456，P=0.001)，入院后CIBIC-PLUS評(píng)分較入院前明顯降低，入院后精神疾病總體癥狀較入院前有明顯的臨床改善。表1。

表1 兩組ADL、MSSE、CIBIC-PLUS評(píng)分比較 分

*M(P25，P75)

3 討論

失智癥是一個(gè)進(jìn)行性退化的疾病，從輕度時(shí)期的輕微癥狀，逐漸進(jìn)入中度、重度、末期癥狀，隨著病情進(jìn)展，逐漸喪失生活自理能力，隨著老人病程的進(jìn)展、癥狀的加重[7]，越需要專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的照護(hù)，延緩失智失能癥狀進(jìn)展速度，以提高老人的生活質(zhì)量。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院對(duì)失智失能老人照護(hù)模式是進(jìn)行全醫(yī)學(xué)的生活、醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)，不僅僅是給失智失能老人提供基本的飲食、皮膚等生活照護(hù)及指導(dǎo)，主要是對(duì)失智失能老人進(jìn)行定向力、自理能力訓(xùn)練，提供交流、環(huán)境、社交、心理的需求，給予安全、健康管理。增加失智失能老人的信心、自尊，提高自理能力，同時(shí)可以改善精神行為及心理癥狀，提高生活質(zhì)量，使失智失能的癥狀獲得改善或延緩疾病的進(jìn)展[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，老人的自理能力，認(rèn)知能力有所下降，總體精神病癥狀較入院前有明顯的臨床改善。自理能力主要是在自我進(jìn)食、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移方面有較明顯的提高，說(shuō)明在日常生活中，應(yīng)盡量讓老人自己照顧自己，而并非給予的幫助越多越好，盡量讓他們做一些簡(jiǎn)單的如：洗碗、梳頭、遞東西等基本活動(dòng)，防止基本生理玏能的消失。老人的認(rèn)知能力較入院前有所下降，符合失智癥是一個(gè)進(jìn)行性退化的疾病。而出現(xiàn)幻覺(jué)、躁動(dòng)、抑郁等精神癥狀的，給予藥物干預(yù)和精神病護(hù)理后，老人入院后精神疾病總體癥狀較入院前有明顯的臨床改善。

由于我國(guó)開(kāi)展失智失能的護(hù)理模式尚處于起步階段，本研究仍有不足之處比如病例數(shù)量偏少、研究時(shí)長(zhǎng)有限、加上病情多樣化等，在今后的臨床護(hù)理工作中還需繼續(xù)探索與實(shí)踐。

綜上所述，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)失智失能老人照護(hù)模式，充分發(fā)揮醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療、護(hù)理的資源優(yōu)勢(shì)，能改善失智失能老人的生活自理能力、精神行為癥狀，生活質(zhì)量得以提高，滿足失智失能老人的生活照護(hù)長(zhǎng)期性和醫(yī)療護(hù)理的可及性，實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)等多方面共贏[10-13]。