大承氣湯不同用法對(duì)胸腰椎術(shù)后便秘腹脹治療的臨床效果

陳丹 趙瑛丁谷淵 江顯俊

術(shù)后便秘腹脹是胸腰椎骨折術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常影響患者進(jìn)食、休息、機(jī)體康復(fù)，其發(fā)病機(jī)理目前多認(rèn)為與術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后鎮(zhèn)痛、焦慮及術(shù)后臥床等因素相關(guān)［1］。中醫(yī)學(xué)常依虛實(shí)將其分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛秘，熱秘、氣滯實(shí)秘及夾雜之證［2］，然而胸腰椎骨折后較多患者因術(shù)中血絡(luò)損傷、術(shù)后胃腸功能低下、腸道糟粕積滯、氣血糟粕積久生熱，耗傷津液，故?？捎么蟪袣鉁取巴ā狈ㄖ委煟?］；此外近期許多學(xué)者嘗試中藥穴位外敷（如芒硝、大黃、四子散等），通過(guò)刺激腧穴引發(fā)機(jī)體自我調(diào)整來(lái)治療這類并發(fā)癥，取得較好的療效［4］，但未見(jiàn)臨床運(yùn)用大承氣湯研末外敷治療相關(guān)報(bào)道，故本研究立意運(yùn)用大承氣湯研末穴位外敷護(hù)理脊椎術(shù)后便秘腹脹患者，并通過(guò)對(duì)照湯藥內(nèi)服，進(jìn)一步明確其優(yōu)缺點(diǎn)，更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從浙江省中醫(yī)院（湖濱、下沙院區(qū)）骨傷科2015年8月至2017年8月收治的行胸腰椎骨折手術(shù)患者中，選取術(shù)后腹脹且3d內(nèi)未排便的患者99例。其中男44例，女55例；年齡35～68歲；胸椎骨折40例，腰椎骨折59例；損傷程度TLISS評(píng)分均值3.69分。三組患者年齡、性別、病情等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)方法經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎骨折術(shù)后患者，術(shù)后12h內(nèi)未排氣且72h內(nèi)未排便或大便秘結(jié)腹脹，舌紅苔黃，脈弦；采用相同的麻醉方式；對(duì)本試驗(yàn)方案知情同意并簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中有神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷者及截癱者；術(shù)后生命體征不穩(wěn)定；拒絕口服中藥治療者或者對(duì)中藥、敷貼過(guò)敏者；有出血傾向或腸道腫瘤等疾病者；孕婦或有月經(jīng)病史者；依從性差，未能按計(jì)劃完成者；有精神障礙、腹部臟器損傷及長(zhǎng)期腹脹便秘等病史者［5］。

1.2 方法 （1）分組與干預(yù)：采用隨機(jī)化對(duì)照方法，按入院先后順序隨機(jī)分組，1、4、7…n+3號(hào)為對(duì)照組33例（男17例，女16例），僅采取一般常規(guī)護(hù)理（一般護(hù)理）；2、5、8…n+3號(hào)為湯藥組33例（男14例，女19例），口服大承氣湯（大黃10g、枳殼12g、厚樸24g、芒硝9g/劑/d）；3、6、9…n+3號(hào)為外敷組33例（男13例，女20例），大承氣湯研末神闕穴外敷（6h/（次·d）。三組均接受一般常規(guī)護(hù)理（常規(guī)飲食護(hù)理、康復(fù)宣教、心理疏導(dǎo)，腹部按摩、紅外燈照射15min，2次/d），治療周期為7d。（2）觀察指標(biāo)：觀測(cè)治療前后三組首次排氣、排便時(shí)間、腹脹便秘消失時(shí)間、治療有效率、不良反應(yīng)（腹瀉、腹痛、復(fù)發(fā)）發(fā)生率。對(duì)干預(yù)后正常排便次數(shù)恢復(fù)，偶有或無(wú)排便困難，便質(zhì)正常，腹不脹者視為有效，其中痊愈為無(wú)排便困難，便軟，日行一次，停藥后1周排便依舊暢通，腹不脹；顯效為恢復(fù)正常排便次數(shù)，排便暢通，便質(zhì)正常，無(wú)腹脹；有效為恢復(fù)正常排便次數(shù)，偶有排便困難，便質(zhì)較正常，腹脹大為好轉(zhuǎn)；而對(duì)干預(yù)后臨床癥狀無(wú)變化或加重者視為無(wú)效［6］。治療后復(fù)發(fā)為停藥后1周再次出現(xiàn)便秘腹脹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組首次排氣、排便時(shí)間，腹脹便秘消失時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 各組肛門首次排氣、排便及便秘腹脹消失時(shí)間比較（x±s）

2.2 各組治療后療效比較 見(jiàn)表2。

表2 各組治療后療效比較［n（%）］

2.3 各組治療后大便淋漓不盡情況比較 見(jiàn)表3。

表3 各組治療后大便淋漓不盡情況比較［n（%）］

3 討論

胸腰椎骨折是臨床最為常見(jiàn)的骨折疾病之一，約占全部骨折的5%～6%，占脊柱骨折的70%～80%［7］，臨床多需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療，而手術(shù)后便秘腹脹是胸腰椎骨折術(shù)后最為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，約占胸腰椎骨折術(shù)后患者44%～88%［8］。其發(fā)生多被認(rèn)為與手術(shù)中出血壓迫脊神經(jīng)而使得內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)或副交感神經(jīng)被抑制、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中麻醉劑、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后活動(dòng)限制及焦慮情緒等原因相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)中，便秘早在《內(nèi)經(jīng)》中已有相關(guān)記載，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》記載“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，為五實(shí)”，而經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家總結(jié)，目前依其虛實(shí)將其分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛秘，熱秘、氣滯實(shí)秘及夾雜之證［2］。而胸腰椎骨折患者多經(jīng)歷術(shù)中血絡(luò)損傷而氣血易瘀滯，加之術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物與臥床休息因素，胃腸功能處于較低下的狀態(tài)，腸道內(nèi)糟粕易積滯，氣血糟粕積久多生熱進(jìn)一步耗傷津液，故術(shù)后患者多為本虛標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，故常運(yùn)用大承氣湯等“通”法。另外，神闕在中醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為是溝通人體十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸，既為先天之結(jié)締，又為后天之氣舍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)神闕所在臍部組織薄弱，表皮直接與筋膜相連，與內(nèi)部血管神經(jīng)緊密相連，因而選擇神闕外敷具有通透性高、易于吸收、直達(dá)病所等特點(diǎn)［9］。

本資料中，作者發(fā)現(xiàn)湯藥組首次排氣排便時(shí)間均早于外敷組與對(duì)照組，提示大承氣湯內(nèi)服較外敷起效時(shí)間更短，而這可能與方中大黃、枳殼、厚樸均可不同程度促進(jìn)胃腸平滑肌收縮的作用有關(guān)［10］，加之芒硝可使腸道內(nèi)變成高滲環(huán)境，吸水而增加腸內(nèi)水分含量，促進(jìn)排便［11］；這也是本資料中發(fā)現(xiàn)湯藥組治療后更易發(fā)生大便淋漓不盡的原因之一。此外，外敷組治療效果及癥狀消失時(shí)間與湯藥組間無(wú)明顯差異，提示大承氣湯研末穴位外敷在治療效果及癥狀消失時(shí)間指標(biāo)方面相近；而中藥研末外敷治療的有效性可能因中藥通過(guò)刺激神闕引發(fā)機(jī)體的自我調(diào)整，調(diào)整胃腸氣機(jī)，改善胃腸電活動(dòng)，從而除積散邪［12］，加之神闕通透性高、易于吸收等特點(diǎn)［9］，大承氣湯粉末可較好的被吸收并滲透直達(dá)病所；反之這也是外敷組治療后復(fù)發(fā)便秘腹脹患者少于湯藥組原因之一。

本研究?jī)?yōu)點(diǎn)：其一首次對(duì)比大承氣湯兩種不同用法對(duì)胸腰椎骨折患者護(hù)理的影響，具有一定創(chuàng)新性；其次，發(fā)現(xiàn)大承氣湯研末外敷療效與內(nèi)服相近且不良反應(yīng)少，可為臨床帶來(lái)更為簡(jiǎn)便、安全的治療方案。但本研究還存在諸多不足：其一本研究選取的病例樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大；其二大承氣湯研末外敷起效時(shí)間較長(zhǎng)，在以后的研究探索中是否可將其主要成分提取后進(jìn)行穴位注射治療對(duì)這一缺點(diǎn)加以改善；其三，外敷或湯藥治療都仍然存在部分患者復(fù)發(fā)，其中原因還有待進(jìn)一步明確。

綜上所述，在胸腰椎骨折術(shù)后便秘腹脹護(hù)理中，大承氣湯煎藥內(nèi)服雖起效快于研末外敷，但二者治療效果相近。此外，大承氣湯研末外敷發(fā)生大便淋漓不盡、復(fù)發(fā)事件少于大承氣湯內(nèi)服，因此，大承氣湯研末外敷較其內(nèi)服更為安全、簡(jiǎn)便且療效相近。