宮腔鏡電切除治療子宮內(nèi)膜息肉的效果及其影響因素

劉振燕，張 彩，唐移忠廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院//佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 5838；中山大學(xué)附屬一院東院區(qū)婦科，廣東 廣州 50700

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是造成不孕癥的重要原因[1]，手術(shù)治療是目前EP的主要治療方法，因?qū)m腔鏡技術(shù)可直視宮腔內(nèi)狀況，且具有創(chuàng)傷小和保留子宮的特點(diǎn)，目前已在臨床得到廣泛開(kāi)展[2-3]，其中宮腔鏡下吸宮術(shù)和宮腔鏡電切除術(shù)最為常用[4-5]。既往報(bào)道顯示兩種手術(shù)方式在改善EP患者術(shù)后月經(jīng)紊亂效果相近[6]，但對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的影響臨床報(bào)道不一。有研究認(rèn)為宮腔鏡電切除術(shù)能顯著改善妊娠結(jié)局[7]，而另有研究認(rèn)為宮腔鏡電切除術(shù)和吸宮術(shù)妊娠結(jié)局無(wú)差異[8]。另外，有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同EP患者宮腔鏡電切除術(shù)后妊娠成功率也存在較大差異[9]，但目前臨床對(duì)此報(bào)道較少。因而，本研究回顧性分析兩院120例EP患者臨床資料，對(duì)比兩種術(shù)式的臨床效果，并分析影響手術(shù)療效的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月～2018年7月本院及另一市級(jí)三甲醫(yī)院共120例EP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。72例作為觀察組接受宮腔鏡電切除術(shù)；48例為對(duì)照組接受宮腔鏡吸宮術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、息肉類型及不孕時(shí)間等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行宮腔鏡和超聲檢查，均符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》有關(guān)EP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；兩組患者行宮腔鏡手術(shù)，病歷資料完整；所有患者均有妊娠愿望。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位及惡性腫瘤者；不明原因的不孕患者或配偶不能正常射精或不育者；術(shù)前3月內(nèi)接受激素或其他治療者。

表1 兩組基本資料比較（Mean±SD）

1.2 治療方案

觀察組：在月經(jīng)干凈后1周進(jìn)行手術(shù)，將導(dǎo)尿管置入宮頸管，術(shù)前2 h在陰道后穹隆放置米索前列醇，擴(kuò)張軟化宮口。術(shù)前排空膀胱，患者取膀胱截石位，外陰消毒后行持續(xù)靜脈麻醉，放置Olympus Hysteroflow型宮腹腔電切鏡系統(tǒng)，術(shù)中參數(shù)：膨?qū)m壓力110 kPa，膨?qū)m液流速300 ml/min，電凝功率35～50 W，切割功率60～80 W。自宮底后壁，由上向下，逆時(shí)針切方向順行切割，切割深度應(yīng)包含子宮內(nèi)膜和2～3 mm淺肌層。對(duì)照組：放置宮腔鏡后在宮腔鏡指引下確定息肉位置，并根據(jù)息肉形態(tài)及大小，在負(fù)壓條件下吸引宮腔，負(fù)壓一般設(shè)置400～500 mmHg，將宮腔吸凈，在宮腔鏡下檢查無(wú)息肉殘留后撤出設(shè)備。兩組患者術(shù)后均給予口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140114，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格21 s），1片/d，連用3周后停藥，在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)再次給藥，方法同前，治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后進(jìn)入隨訪，每2周電話聯(lián)系1次，隨訪半年，有妊娠或流產(chǎn)前兆或月經(jīng)不調(diào)等EP復(fù)發(fā)表現(xiàn)時(shí)，囑患者入院復(fù)診，行超聲等輔助檢查進(jìn)行確診，記錄術(shù)后妊娠成功率、流產(chǎn)率及EP復(fù)發(fā)率。根據(jù)是否妊娠成功，將觀察組患者分為妊娠成功組（47例）和未妊娠組（25例），分析宮腔鏡電切除術(shù)后妊娠成功的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2或校正χ2檢驗(yàn)（n≥40，1≤T＜5），獨(dú)立影響因素采用Logistic多因素分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。觀察組5例并發(fā)癥中3例術(shù)后陰道出血，對(duì)照組2例陰道出血，術(shù)后經(jīng)電凝處理和靜脈滴注縮宮素治療，出血停止。觀察組另2例為腹痛，對(duì)照組1例為低鈉血癥，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。兩組患者均未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（Mean±SD）

2.2 兩組術(shù)后半年隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪成功，無(wú)失訪病例。觀察組妊娠成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者流產(chǎn)率和復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.3 觀察組術(shù)后妊娠成功影響因素分析

根據(jù)是否妊娠成功，將觀察組患者分為妊娠成功組（47例）和未妊娠組（25例），兩組患者年齡、息肉直徑、不孕時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行賦值，然后納入Logistic多因素分析模型，結(jié)果顯示患者年齡和息肉直徑是影響患者術(shù)后妊娠成功的獨(dú)立因素（P＜0.05，表5）。

表3 兩組術(shù)后半年隨訪結(jié)果比較 [n（%）]

表4 觀察組不同預(yù)后患者病理指標(biāo)比較

表5 宮腔鏡電切除術(shù)后妊娠成功多因素分析

3 討論

EP是因子宮內(nèi)膜局部雌、孕激素比例失調(diào)，內(nèi)膜過(guò)度增生所致，以子宮內(nèi)膜腺體腫塊形成，蒂組織向?qū)m腔突出為病理改變[11]。不孕癥是EP發(fā)生后常見(jiàn)的合并癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12]。隨著EP進(jìn)展，宮腔形態(tài)和內(nèi)環(huán)境被直接改變，使精子難以通過(guò)輸卵管，增加受精卵與精子結(jié)合的難度，引起不孕[13-14]。有研究認(rèn)為EP占位性病變會(huì)直接干擾胚胎著床，也有學(xué)者從分子層面證實(shí)EP是降低子宮容受性，增加不孕機(jī)率的原因[15-16]。利用宮腔鏡可在直視下清晰探查EP蒂部，從而指導(dǎo)手術(shù)，自根部切除息肉，這有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前，宮腔鏡吸宮術(shù)和電切術(shù)是目前臨床較為常用的兩種術(shù)式[17]，本研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間均無(wú)差異，這與既往報(bào)道一致[18]，提示宮腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)快。本研究對(duì)比了兩組術(shù)后妊娠率，結(jié)果顯示電切除術(shù)較吸宮術(shù)更高，這可能是因電切除術(shù)不僅切除了息肉，還將息肉基底和內(nèi)膜組織一并切除[19-20]，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少EP對(duì)妊娠的影響。另外，宮腔鏡下電切除術(shù)在直視下點(diǎn)擊切除病灶，定位準(zhǔn)確，有助于保護(hù)卵巢功能，這也可能是觀察組患者術(shù)后妊娠成功率高的原因。

為進(jìn)一步探討宮腔鏡電切除術(shù)與術(shù)后妊娠的關(guān)系，本研究進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示患者年齡和息肉直徑是術(shù)后妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。目前，臨床多認(rèn)為女性25～30歲為最佳受孕期，年齡超過(guò)30歲后卵巢功能逐漸衰退[21-22]，因而本研究以30歲為界賦值進(jìn)行多因素分析。田宗茹等[23]也認(rèn)為年齡較小的患者，機(jī)體全身情況較好，且免疫功能和激素水平均衡，為術(shù)后妊娠成功創(chuàng)造了條件。息肉大小也是影響術(shù)后妊娠的獨(dú)立因素，這可能與息肉改變局部雌激素受體水平，抑制子宮內(nèi)膜附著過(guò)程有關(guān)[24]。另外，宮腔鏡術(shù)后宮內(nèi)感染、宮腔粘連等并發(fā)癥也直接影響妊娠結(jié)局，導(dǎo)致不孕[25]。但本研究未發(fā)生上述并發(fā)癥，且多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥并不是宮腔鏡電切除術(shù)后患者妊娠的獨(dú)立因素，故這有待今后進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，本研究樣本量小，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，可能也影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

綜上，宮腔鏡電切除術(shù)用于EP患者能顯著改善術(shù)后妊娠結(jié)局，但妊娠結(jié)局可能受患者年齡和息肉大小影響，臨床應(yīng)引起重視。