克羅恩病患者凝血功能異常及其與疾病活動性的關(guān)系

蔣 琦 吳巧艷 李涵陽 呂翠翠

寧波市第一醫(yī)院消化內(nèi)科1(315010)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所 上海市炎癥性腸病研究中心2山東省聊城市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科3

背景：克羅恩病(CD)患者存在高凝狀態(tài)，較正常人更易發(fā)生血栓栓塞事件。目的：分析CD患者凝血功能異常與疾病活動性和疾病表型之間的聯(lián)系。方法：2015年1月—2017年12月寧波市第一醫(yī)院108例初診活動期CD患者納入研究，55名健康體檢者作為對照組。分析CD患者凝血指標(biāo)和血小板(PLT)計數(shù)與CD活動指數(shù)(CDAI)、CD簡化內(nèi)鏡評分(SES-CD)的相關(guān)性；按疾病活動性、疾病表型等進(jìn)行分層分析，并比較個體化治療前后各項指標(biāo)的變化。結(jié)果：CD患者纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、PLT計數(shù)顯著高于對照者，并在輕、中、重度患者中逐漸升高(P<0.05)；凝血酶原活動度(PTA)顯著低于對照者，并在輕、中、重度患者中逐漸降低(P<0.05)。CDAI和SES-CD與FIB、APTT、PLT計數(shù)呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與PTA呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。蒙特利爾分型B3型CD患者的FIB、APTT、PLT計數(shù)顯著高于B1型患者(P<0.05)，PTA顯著低于B1型患者(P<0.05)。生物制劑治療后，CD患者上述指標(biāo)均有不同程度的改善，以PTA、PLT計數(shù)為著。結(jié)論：CD患者存在凝血-纖溶異常，并與疾病活動性和穿透型表型相關(guān)。凝血指標(biāo)PTA或可成為CD疾病活動性的預(yù)測因子。

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是以胃腸道表現(xiàn)為主的反復(fù)發(fā)作性慢性非特異性炎癥性疾病，同時存在多種腸外表現(xiàn)，與潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)同屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長、工業(yè)化進(jìn)程的加速和居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，CD病例數(shù)逐年上升，已成為常見消化病之一[1]。CD患者尤其是活動期患者存在高凝狀態(tài)，部分參與了CD腸外并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究報道IBD患者較正常人更易發(fā)生血栓栓塞事件，血栓形成總體發(fā)生率為1%～8%，可能的機(jī)制包括凝血和纖溶機(jī)制異常以及血小板(platelet, PLT)活化[2-3]。既往相關(guān)研究多著重于CD患者的PLT異?；蜓ㄋㄈ录慕y(tǒng)計，隨著血細(xì)胞分析技術(shù)的發(fā)展，臨床上可直接觀測的凝血指標(biāo)日益增加。有鑒于此，本研究擬通過比較CD患者與健康對照者外周血凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)的差異，并按CD疾病活動性和疾病表型進(jìn)行分層分析，以期進(jìn)一步明確凝血功能異常與CD間的聯(lián)系，以及相關(guān)指標(biāo)作為CD疾病活動性預(yù)測因子的價值。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2015年1月—2017年12月寧波市第一醫(yī)院住院初診CD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合我國IBD診治共識中的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情處于活動期[4]；入院當(dāng)時未使用抗菌藥物、抗凝劑；無糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑使用史；無現(xiàn)癥感染；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性病/感染史；兒童和妊娠、哺乳期女性；不能配合治療。結(jié)果共108例活動期CD患者納入研究。于2017年6月—2017年12月選取55名健康體檢者作為對照組。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

二、方法

CD患者于入院次日空腹采集外周血抗凝標(biāo)本(健康對照者于健康體檢時空腹采集外周血抗凝標(biāo)本)，采用沃芬ACL-TOP-700全自動凝血分析儀和Sysmex XN-9000全自動血細(xì)胞分析儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity, PTA)、凝血酶時間(thrombin time, TT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time, APTT)、PLT計數(shù)等參數(shù)。

臨床疾病活動性嚴(yán)重程度的評估采用Best克羅恩病活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index, CDAI)，<150分為緩解期，≥150分為活動期，其中150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度[5]。內(nèi)鏡下病變嚴(yán)重程度的評估采用克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(simple endoscopic score for Crohn’s disease, SES-CD)，≤3分為緩解期，4～10分為輕度活動，11～19分為中度活動，≥20分為重度活動[6]。采用蒙特利爾CD表型分類法，根據(jù)確診年齡(A)、病變部位(L)和疾病行為(B)對入選CD患者進(jìn)行分型[7]。根據(jù)疾病活動性和疾病表型制訂個體化治療方案，經(jīng)評估疾病緩解后，復(fù)查上述凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

108例初診活動期CD患者中男性68例，女性40例，平均年齡(35.71±14.48)歲； 55例健康對照者中男性30例，女性25例，平均年齡(45.09±3.40)歲。輕度CD 66例，中度34例，重度8例，一般臨床資料見表1。所有CD患者均未發(fā)現(xiàn)有血栓栓塞事件發(fā)生。

二、CD患者凝血功能變化及其與疾病活動性的相關(guān)性

CD組PTA明顯低于對照組，F(xiàn)IB、APTT、PLT計數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間PT、TT無明顯差異(P>0.05)(表2)。

進(jìn)一步分析CD組與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)與疾病活動性的相關(guān)性，結(jié)果顯示PTA與CDAI和SES-CD呈顯著負(fù)相關(guān)，F(xiàn)IB、APTT、PLT計數(shù)與CDAI和SES-CD呈顯著正相關(guān)(圖1)。

表1 入選CD患者一般臨床資料

三、CD患者凝血功能變化分層分析

1. 按疾病活動性分層：比較輕、中、重度CD患者間凝血功能的差異，結(jié)果顯示三組間PTA、FIB、APTT、PLT計數(shù)總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度患者PTA明顯低于中度、輕度患者，F(xiàn)IB、APTT、PLT計數(shù)明顯高于中度、輕度患者，除中度與輕度組間FIB外，各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖2)。

2. 按疾病表型分層：按蒙特利爾分型確診年齡分層，≤40歲者APTT(P=0.001)、PLT計數(shù)(P=0.003)明顯高于>40歲者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。按蒙特利爾分型疾病行為分層，B1型與B3型患者間PTA、FIB、APTT、PLT計數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B3型患者PTA顯著低于B1型患者，F(xiàn)IB、APTT、PLT計數(shù)顯著高于B1型患者(圖3)。此外，性別分層分析顯示女性PLT計數(shù)明顯高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025)。

四、CD患者藥物治療前后凝血功能的變化

比較采用不同治療方法CD患者治療前后凝血功能的變化，結(jié)果顯示激素、免疫抑制劑治療前后APTT變化顯著，生物制劑治療前后除TT外各項指標(biāo)均變化顯著，生物制劑+免疫抑制劑治療前后PTA、FIB、APTT、PLT計數(shù)變化顯著(圖4)。上述結(jié)果表明生物制劑治療可顯著改善CD患者的高凝狀態(tài)。

討 論

CD是一種發(fā)病機(jī)制不明、可累及全消化道的慢性非特異性炎癥性疾病，發(fā)病以中青年男性為主[8]。CD早期臨床表現(xiàn)無特異性，診斷難度大，漏診率高，重度活動期患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。準(zhǔn)確評估疾病活動性有利于制訂合理的治療方案。本研究通過分析凝血和纖溶指標(biāo)與CD疾病活動性和疾病表型的關(guān)系，探討相關(guān)指標(biāo)作為疾病活動性預(yù)測因子的價值。

表2 CD組與對照組凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)比較

圖1 CD患者PTA、FIB、APTT、PLT計數(shù)與CDAI、SES-CD的相關(guān)性

圖2 輕、中、重度CD患者PTA、FIB、APTT、PLT計數(shù)比較

圖3 蒙特利爾分型B1、B2、B3型CD患者PTA、FIB、APTT、PLT計數(shù)比較

血小板聚集是血栓形成的第一步，其功能異?？蓪?dǎo)致高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，CD患者PLT計數(shù)明顯高于正常人群，與既往文獻(xiàn)報道一致[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)PLT計數(shù)隨疾病活動性的加重逐漸增加，并與CDAI和SES-CD呈顯著正相關(guān)，表明循環(huán)中PLT增多為CD疾病活動的標(biāo)志之一[11-12]。同時，分層分析顯示CD蒙特利爾分型疾病行為B3型患者的PLT 計數(shù)顯著高于B1型患者，女性患者PLT計數(shù)顯著高于男性患者，≤40歲者PLT計數(shù)顯著高于>40歲者，表明穿透型疾病表型、性別和年齡亦為CD患者PLT計數(shù)的影響因素。除計數(shù)增加外，CD患者尚存在PLT功能異常[9-12]，活化的PLT釋放大量生物活性炎癥因子和促凝血因子，并表達(dá)多種炎癥受體，在CD發(fā)病中起重要作用。

圖4 CD患者治療前后凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)變化

盡管CD患者處于高凝狀態(tài)的機(jī)制較為復(fù)雜并受多種因素影響，但確實存在凝血和纖溶激活亢進(jìn)[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)活動性炎癥能激活凝血-纖溶級聯(lián)反應(yīng)，活動性CD患者的高凝狀態(tài)和高纖溶狀態(tài)系繼發(fā)于腸道炎癥。FIB是一種與炎癥誘發(fā)血栓形成相關(guān)的急性期反應(yīng)物，APTT和PTA分別為反映內(nèi)源性和外源性凝血功能的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示 CD患者PTA明顯低于正常人群，F(xiàn)IB、APTT明顯高于正常人群。既往研究[15]發(fā)現(xiàn)FIB與IBD疾病活動性相關(guān)，本研究結(jié)果也印證了這一點，F(xiàn)IB、APTT在輕、中、重度CD患者中逐漸升高，并與CDAI和SES-CD呈顯著正相關(guān)。分層分析表明，疾病行為B3型CD患者FIB、APTT高于B1型患者，40歲以下的CD患者APTT高于40歲以上者，提示危險分層越高的CD患者，凝血指標(biāo)異常越明顯。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)CD患者的PTA隨疾病活動性的升高而降低，并與CDAI和SES-CD呈顯著負(fù)相關(guān)，B3型CD患者PTA顯著低于B1型患者，提示PTA亦可作為CD疾病活動性的預(yù)測因子。PTA在CD中降低的機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

對于中重度CD，早期給予生物制劑如英夫利西單抗(infliximab, IFX)治療可明顯改善患者預(yù)后。IFX緩解CD患者腸道炎癥、促進(jìn)黏膜愈合的機(jī)制包括誘導(dǎo)黏膜固有層巨噬細(xì)胞凋亡、抑制Th17信號通路、下調(diào)具有組織降解作用的基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)等，從而抑制促炎細(xì)胞因子、減少腸上皮細(xì)胞凋亡、降低腸上皮通透性、保護(hù)腸黏膜屏障功能、促進(jìn)損傷修復(fù)[16-17]。本研究觀察了CD患者個體化治療前后各項凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)生物制劑能顯著改善患者的凝血-纖溶激活狀態(tài)，同時也證明凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)能反映CD患者的疾病活動性，與既往IFX對CD患者高凝狀態(tài)作用的研究結(jié)果相符[18]。此外，IFX對血小板功能亦有改善作用。

綜上所述，本研究結(jié)果表明初診活動期CD患者存在凝血-纖溶異常，部分凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)可反映CD疾病活動性和黏膜愈合情況，并與CD穿透型表型相關(guān)；凝血指標(biāo)PTA或可成為CD疾病活動性的預(yù)測因子。本研究的不足之處在于樣本量較小(為分析個體化治療前后凝血功能的改變，只納入了能配合治療的CD患者)，且隨訪時間較短，后續(xù)擬加大樣本量，并對接受不同治療方案的CD患者進(jìn)行長期隨訪，對不同組別間凝血指標(biāo)和PLT計數(shù)的變化作進(jìn)一步分析，同時對PTA的變化機(jī)制進(jìn)行分子水平的研究。