提高結(jié)直腸腺瘤檢出率的方法學(xué)研究進展*

劉道江 謝瑩萍 何國輝 劉 鵬 李雪群 方 念

南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化科(330008)

結(jié)直腸癌為消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居我國惡性腫瘤第3～5位，嚴重威脅人民的生命健康[1]。約85%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來[2]。結(jié)腸鏡檢查作為發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的金標準，存在一定的漏診率。van Rijn等[3]行meta分析顯示，結(jié)腸鏡檢查中息肉的漏診率高達22%。Corley等[4]的研究表明，結(jié)直腸腺瘤檢出率每增加1%，結(jié)直腸癌風(fēng)險降低3%。近年來，國內(nèi)外開展了諸多致力于提高結(jié)直腸腺瘤檢出率的研究。本文就提高結(jié)直腸腺瘤檢出率的方法學(xué)研究進展作一綜述。

一、行高質(zhì)量的腸道準備

1. 給藥方式和時間：我國腸道準備共識意見指出結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在末次服用聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散溶液后6 h內(nèi)完成，超出此時間窗后小腸內(nèi)容物不斷流入結(jié)腸，從而影響結(jié)腸清潔度[5]。國外研究[6]發(fā)現(xiàn)，末次服用清腸劑6 h后，等待檢查時間每超過1 h，右半結(jié)腸的清潔度下降10%。目前，PEG常用的給藥方式有檢查前一晚給藥、分次給藥(檢查前一晚和檢查當(dāng)日早晨給藥)和檢查當(dāng)日給藥(檢查當(dāng)日早晨或上午)三種方式。檢查前一晚給藥對當(dāng)日上午行結(jié)腸鏡檢查者而言已超出理想的檢查時間窗，且可能影響患者睡眠，因此目前多不采用。分次給藥和檢查當(dāng)日早晨給藥這兩種方式對于當(dāng)日上午行結(jié)腸鏡檢查者而言均在理想時間窗內(nèi)。研究[7]顯示分次給藥較檢查當(dāng)日早晨給藥可獲得更好的腸道清潔效果，患者依從性和耐受性不受影響。因此，對于上午行結(jié)腸鏡檢查的患者，建議選用分次給藥方式；而對于下午行結(jié)腸鏡檢查者，則推薦選用檢查當(dāng)日給藥。

2. 服藥劑量和速度：腸道準備過程中服藥過多、過快，常導(dǎo)致嘔吐、腹脹，服藥過慢、過少，則達不到應(yīng)有的清腸效果。樊紫青等[8]的研究分別對采用1 h和2 h服藥速度的清腸效果進行了評價，發(fā)現(xiàn)兩種服藥速度均能滿足檢查要求，但1 h內(nèi)快速服用法可獲得更滿意的腸道清潔效果。關(guān)于服用劑量，安啟嫻等[9]分別以1.5 L、2 L、2.5 L、3 L PEG進行腸道準備，用波士頓腸道準備量表(BBPS)對腸道清潔效果進行評價，發(fā)現(xiàn)4種劑量PEG的腸道清潔效果無明顯差異，但服藥劑量越大，患者依從性越低。因此，臨床上可結(jié)合患者身體狀況在有效范圍內(nèi)靈活調(diào)整服用劑量和速度。

3. 聯(lián)合用藥：雖然PEG用于腸道準備效果確切、安全性高，但有時單一用藥仍不能達到良好的腸道準備效果，尤其是對于有腹部手術(shù)史者和老年便秘患者。對此，臨床上進行了諸多聯(lián)合用藥的相關(guān)嘗試，如PEG聯(lián)合其他瀉藥、胃腸動力藥、通便藥、祛泡劑等。聯(lián)合用藥可取得與單一用藥類似或更好的腸道清潔效果。需重點關(guān)注的是祛泡劑在腸道準備中的應(yīng)用。邱鑫等[10]的研究比較了祛泡劑二甲硅油對結(jié)直腸息肉檢出率的影響，發(fā)現(xiàn)服用祛泡劑+PEG組息肉檢出率顯著高于PEG組，且無不良反應(yīng)發(fā)生。因此，臨床可推薦祛泡劑用于腸道準備。

二、術(shù)前、術(shù)中技巧和經(jīng)驗

1. 解痙劑的使用：結(jié)腸鏡檢查過程中，腸道受牽拉可出現(xiàn)收縮現(xiàn)象，劇烈的腸道蠕動可形成或加深黏膜皺褶，影響進鏡和觀察視野。臨床上常用麻醉藥抑制腸道蠕動，但效果欠佳。解痙劑作為M膽堿受體拮抗劑，可拮抗腸道平滑肌痙攣，但能否提高腺瘤檢出率，研究結(jié)論并不一致。Jung等[11]的研究表明使用解痙劑西托溴銨并不能增加腺瘤檢出率。但許松欣等[12]進行的一項meta分析顯示，使用解痙劑東莨菪堿可提高腺瘤、高危腺瘤的檢出率。不同研究結(jié)果的差異可能與解痙劑的種類、劑量、用法有關(guān)。因此，解痙劑的作用有待后續(xù)開展更大規(guī)模的研究加以明確。

2. 內(nèi)鏡護士參與的雙人觀察：韓國一項研究[13]顯示，與內(nèi)鏡醫(yī)師單人退鏡觀察相比，經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡護士參與觀察可將結(jié)直腸腺瘤檢出率提高約10%。國內(nèi)Xu等[14]的meta分析顯示，結(jié)腸鏡檢查期間，護士參與退鏡觀察雖不能顯著提高結(jié)直腸息肉和進展期病變的檢出率，但可提高結(jié)直腸腺瘤的檢出率。此種方式在臨床工作中值得推薦。

3. 動態(tài)體位變化：臨床上結(jié)腸鏡檢查常采取全程左側(cè)臥位。近年來，隨著對結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重視，提出退鏡過程采取動態(tài)體位可提高結(jié)直腸腺瘤檢出率。K?ksal等[15]進行的一項前瞻性隨機對照試驗顯示，動態(tài)體位組的腺瘤檢出率較左側(cè)臥位組顯著升高。動態(tài)體位可使腸道內(nèi)氣體聚集在需觀察的腸段，充分展開黏膜皺褶，增加黏膜的可視性。在拐角處變化體位亦便于腸道液體引流而充分暴露黏膜。

4. 充分的退鏡時間：Kumar等[16]的研究比較了3 min與6 min退鏡時間腺瘤漏診率的差異，結(jié)果顯示3 min組的腺瘤漏診率顯著高于6 min組。張娜娜等[17]進行的回顧性研究中，按退鏡時間將患者分為4組(<2 min組、2～4 min組、4～6 min組、>6 min組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4組息肉的檢出率依次為15.55%、22.62%、47.31%、64.86%，提示充分的退鏡時間可提高息肉檢出率。然而，并非退鏡時間越長越佳。研究[18]證實，當(dāng)退鏡時間延長至一定程度，尤其是>10 min時，腺瘤的檢出率不再增加，反而會增加患者痛苦。因此推薦退鏡時間不少于6 min即可。

5. 反轉(zhuǎn)技術(shù)：內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)技術(shù)可有效觀察前視結(jié)腸鏡下的視野盲區(qū)，既往多用于寬大直腸部分病變的檢出和治療。近年來，該技術(shù)亦被用于提高右半結(jié)腸病變檢出率。Lee等[19]進行的研究中，398例患者中90.2%成功進行了反轉(zhuǎn)，額外發(fā)現(xiàn)35個息肉，其中24個是腺瘤。此外，Chandran等[20]進行的一項納入1 351例患者的多中心、前瞻性隊列研究顯示，傳統(tǒng)前視結(jié)腸鏡下回盲部至肝曲段息肉和腺瘤的檢出率分別為28.57%和24.64%，重新行反轉(zhuǎn)退鏡觀察后，息肉和腺瘤的檢出率分別提升至30.57%和26.64%，且反轉(zhuǎn)成功率達95.2%，無不良反應(yīng)發(fā)生。因此，對于操作經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師，在前視觀察后重新行右側(cè)結(jié)腸反轉(zhuǎn)觀察是一種可行的選擇。

三、輔助裝置的應(yīng)用

1. 透明帽輔助法：傳統(tǒng)前視結(jié)腸鏡觀察黏膜皺襞時，由于鏡頭緊貼黏膜，常導(dǎo)致視野一片模糊，當(dāng)稍微退鏡時，目標區(qū)域又容易滑脫于視野外。透明帽可充分展平黏膜皺襞并固定視野，鏡頭與黏膜間存在一定間隙，可使視野清晰，減少觀察盲區(qū)。國內(nèi)研究[21]顯示透明帽輔助可降低結(jié)直腸息肉漏診率，提高腺瘤檢出率。但國外結(jié)論與國內(nèi)不完全一致。國外一項納入440例患者的隨機對照研究[22]顯示，透明帽輔助結(jié)腸鏡與標準結(jié)腸鏡的腺瘤檢出率無明顯差異，但透明帽組進展期腺瘤的檢出率明顯升高。Pohl等[23]進行的一項納入1 113例患者的隨機對照試驗顯示，在透明帽輔助組，一些內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率可增加20%，另一些內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率則降低15%，結(jié)果相互矛盾。結(jié)腸鏡檢查中腺瘤漏診的原因除了腸道準備、內(nèi)鏡醫(yī)師操作經(jīng)驗等因素外，結(jié)腸袋、肝曲、脾曲等解剖結(jié)構(gòu)亦是重要影響因素。因此，有待行更多大規(guī)模、設(shè)計良好的研究進一步驗證透明帽輔助法的作用。

2. Endocuff輔助結(jié)腸鏡(Endocuff-assisted colonoscopy, EAC):EAC是一種側(cè)面有許多柔軟指狀突起的輔助裝置，使用時將其安裝在內(nèi)鏡末端，檢查過程中側(cè)面的指狀突起可展開黏膜皺褶，從而發(fā)現(xiàn)皺褶內(nèi)病變。與透明帽不同的是，EAC前端不突出于鏡身，對吸引和操作孔道無影響。Pioche等[24]的研究中，32名不同級別的內(nèi)鏡醫(yī)師分別采用EAC和標準結(jié)腸鏡對設(shè)置有13枚息肉的結(jié)直腸模型進行檢查，結(jié)果顯示EAC和標準結(jié)腸鏡的息肉檢出數(shù)分別為9.9枚和7.5枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Williet等[25]的meta分析顯示，EAC組較標準結(jié)腸鏡組腺瘤檢出率顯著提高，且使用EAC不影響回盲部到達率，不延長操作時間，常見的不良反應(yīng)多為輕度黏膜劃傷，總體操作相對安全。

3.“第三只眼反轉(zhuǎn)腸鏡”(third eye retroscopy, TER)：TER能有效觀察普通前視結(jié)腸鏡難以窺視的黏膜皺褶和解剖彎曲部，該裝置的原理類似于反轉(zhuǎn)技術(shù)，不同的是，EAC可用于整個結(jié)直腸的觀察。Siersema等[26]進行的一項隨機、對照、多中心研究中，TER使腺瘤檢出率凈增23.2%。美國一項前瞻性研究[27]亦得出了類似結(jié)論。當(dāng)然，TER也有其劣勢，由于占用活檢孔道，行活檢或治療時，需先將TER退出活檢孔道，再置入治療設(shè)備，導(dǎo)致操作時間延長。

四、先進內(nèi)鏡設(shè)備

1. 水交換結(jié)腸鏡：水交換法是在進鏡時一邊注水一邊將水吸出，可實現(xiàn)對腸道的二次清洗。并且，由于水的流動性和重力作用，可拉直乙狀結(jié)腸，便于內(nèi)鏡順利通過進鏡困難的部位，降低成角結(jié)袢的概率。此外，水對微小病變具有放大作用，使之更易被發(fā)現(xiàn)。Cadoni等[28]進行的研究顯示，水交換法和傳統(tǒng)注氣法的整體腺瘤檢出率分別為49.3%和40.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Jia等[29]的研究中，3 303例患者隨機分配至水交換組和傳統(tǒng)空氣組，結(jié)果顯示兩組腺瘤檢出率分別為18.3%和13.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，在水交換組，惡性潛能較高的無蒂鋸齒狀腺瘤和進展期腺瘤的檢出率亦有顯著提高。因此對于有條件的單位，水交換結(jié)腸鏡不失為一種理想的篩查選擇。

2. 全景內(nèi)鏡(full-spectrum endoscopy, FUSE)：FUSE可將視野角度由傳統(tǒng)結(jié)腸鏡的170°增加至330°，從而增加對黏膜皺襞口側(cè)和肝曲、脾曲等拐彎處的觀察。Nulsen等[30]的研究納入了3 998例研究對象，其中2 302例采用傳統(tǒng)前視結(jié)腸鏡檢查，其余1 696例采用FUSE檢查，結(jié)果顯示 FUSE組較傳統(tǒng)結(jié)腸鏡組總體腺瘤檢出率、近端結(jié)腸腺瘤檢出率、進展期腺瘤檢出率均顯著升高。然而，F(xiàn)acciorusso等[31]進行的meta分析顯示，F(xiàn)USE雖可降低結(jié)直腸腺瘤的漏診率、縮短檢查時間，但腺瘤檢出率無明顯提高。因此，有必要進一步研究以證實FUSE對腺瘤檢出率的影響。

3. 新一代高清(HD)結(jié)腸鏡：一項納入152例患者的研究[32]中，標準清晰度(SD)組和HD組腺瘤檢出率分別為41%和31%；根據(jù)腺瘤大小進一步分析發(fā)現(xiàn)，對于直徑小于5 mm的腺瘤，HD組平均檢出數(shù)量大于SD組。Bond等[33]亦得出相似結(jié)論。該研究[33]還分析了兩組的檢查時間，發(fā)現(xiàn)HD組不延長操作時間，不增加患者痛苦。HD結(jié)腸鏡僅需更換高清顯示屏即可提高腺瘤尤其是微小腺瘤的檢出率，幫助界定隨訪周期，具有重要的臨床意義。

4. 電子染色內(nèi)鏡：臨床上常用的電子染色內(nèi)鏡技術(shù)主要包括窄帶成像技術(shù)(NBI)和人工智能電子染色技術(shù)(FICE)。大部分學(xué)者認為NBI無助于提高腺瘤檢出率[34]，但少數(shù)研究持相反觀點。Viovan等[35]納入505例患者進行研究，患者隨機分配至NBI組和非NBI組進行檢查，結(jié)果顯示NBI組腺瘤檢出率較非NBI組高(35.3%對20%)。FICE是利用3種不同波長的光譜組合成多達50種設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，可清晰展現(xiàn)黏膜血管走向和腺管開口形態(tài)，類似于NBI，多數(shù)研究認為其對提高腺瘤檢出率無顯著作用，甚至?xí)娱L檢查時間、增加成本[21]。另一種常用的電子染色技術(shù)為I-Scan，其原理是利用正常與異常黏膜反光性質(zhì)的差異，電子染色后病變部位黏膜顏色基本不變，而周圍正常黏膜為暗青色，形成鮮明對比。I-Scan技術(shù)具有針對食管、胃、腸道的不同模式。Bowman等[36]的研究顯示HD結(jié)腸鏡聯(lián)合I-Scan的腺瘤檢出率顯著高于單純HD結(jié)腸鏡檢查。電子染色技術(shù)作為一種內(nèi)鏡輔助功能，操作簡單，可重復(fù)性強，有助于判斷病變性質(zhì)、邊界，部分電子染色技術(shù)還可提高腺瘤檢出率，臨床上可多加利用。

五、結(jié)語

總之，結(jié)腸鏡檢查中，腺瘤的漏診情況普遍存在，加深對結(jié)直腸腺瘤漏診危險因素的認識，探索提高腺瘤檢出率的方法意義重大。高質(zhì)量的腸道準備是首要前提，保證充分的退鏡時間、合理運用各種技術(shù)手段、輔助裝置、先進內(nèi)鏡設(shè)備等有望改善腺瘤的檢出率。因此，在臨床工作中可結(jié)合實際情況，綜合運用上述方法，從而為結(jié)直腸癌的防治工作提供有效手段。