經(jīng)皮介入治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者慢性完全閉塞病變的預(yù)后研究

冠狀動(dòng)脈(冠脈)旁路移植術(shù)(CABG)后因橋血管失敗、病變進(jìn)展或者搭橋治療未能完全血運(yùn)重建等原因而又接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)的患者在當(dāng)今臨床工作中越來越常見[1-2]。既往研究提示，CABG術(shù)后患者中慢性完全閉塞(CTO)病變的發(fā)生率遠(yuǎn)高于未接受過CABG的患者[3]。另外，由于年齡大、一般情況差、病變復(fù)雜等因素，CABG術(shù)后接受PCI治療的患者，特別是CTO病變患者的整體成功率及完全血運(yùn)重建率更低[4]。本研究旨在觀察PCI治療CABG術(shù)后患者CTO病變的短期預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年6月至2017年10月在上海市東方醫(yī)院和濰坊市人民醫(yī)院CABG后行冠脈造影的109例連續(xù)性患者，其中57例存在CTO病變并行PCI的患者納入本研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：CTO病變，有心臟缺血證據(jù)，橋血管發(fā)生狹窄或者閉塞。比較PCI成功組(n=50)和失敗組(n=7)患者的臨床、冠脈造影、介入治療情況及隨訪1年時(shí)嚴(yán)重心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率。

1.2 冠脈造影和介入治療

所有患者術(shù)前使用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg,2次/d，手術(shù)當(dāng)日予以負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)行冠脈造影，介入治療開始前給予100 U/kg普通肝素，每間隔1 h補(bǔ)充肝素20 U/kg或根據(jù)活化凝血時(shí)間(ACT)補(bǔ)充普通肝素(逆向PCI治療中維持ACT 300～350 s)。PCI治療策略包括正向、逆向及正向撕裂后重回真腔(ADR)[5]。

1.3 CTO定義及隨訪

CTO定義為冠狀動(dòng)脈的管腔完全閉塞心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(TIMI)血流0級(jí)，且閉塞時(shí)間>3個(gè)月[6]。PCI操作成功定義為支架置入后殘余狹窄<20%，TIMI血流3級(jí)[7]。MACE包括死亡、再次心肌梗死及再次血運(yùn)重建。再次心肌梗死定義為PCI治療48 h后患者出現(xiàn)缺血性癥狀、心電圖缺血性改變或病理性Q波，同時(shí)伴有肌鈣蛋白(TnI或TnT)增高，大于正常上限5倍或大于基線測(cè)值20%。再次血運(yùn)重建包括PCI和CABG兩種治療方式。圍術(shù)期心肌梗死定義為手術(shù)后48 h內(nèi)肌鈣蛋白(TnI或TnT)增高大于正常上限5倍或大于基線測(cè)值20%，無論患者是否有臨床缺血癥狀或心電圖改變[8]。術(shù)后每3月進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪截止日期為2018年10月31日，所有患者均完成術(shù)后1年隨訪。術(shù)后患者繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2次/d。其他藥物包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)危險(xiǎn)因素控制及二級(jí)預(yù)防藥物[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組基線資料及臨床隨訪事件計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)性資料比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)。針對(duì)兩組隨訪情況進(jìn)行多因素及生存率分析。以P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床情況比較

與PCI成功組相比，PCI失敗組患者年齡較大，高血壓、糖尿病、高血脂、既往PCI治療史等發(fā)生率有升高趨勢(shì)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。PCI失敗組LVEF顯著低于成功組[(45.9±8.6)%對(duì)(59.2±7.3)%，P<0.001)]。

2.2 冠脈造影及PCI

PCI失敗組患者的CABG術(shù)后時(shí)間明顯高于成功組[(98.9±31.3)個(gè)月對(duì)(67.2±36.2)個(gè)月，P=0.03)]，橋血管閉塞3根以上的比例也明顯增加(48.9%對(duì)6.0%，P=0.02)。兩組患者靶血管分布、PCI治療策略方式、造影劑用量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表1 兩組患者一般臨床情況比較

注：ACS急性冠脈綜合征，LVEF左室射血分?jǐn)?shù)

表2 兩組冠脈造影及介入治療比較

2.3 院內(nèi)及臨床隨訪

兩組院內(nèi)及臨床隨訪情況見表3。兩組無MACE生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(84.0%對(duì)57.1%P=0.07)，但PCI成功組無死亡生存率顯著高于PCI失敗組(96.0%對(duì)57.1%P<0.01)。多因素回歸分析表明，PCI治療失敗、橋血管閉塞數(shù)量、急性冠脈綜合征、年齡>75歲，LVEF<0.40是發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(見表4)。

表3 兩組院內(nèi)及臨床隨訪情況

表4 患者死亡預(yù)測(cè)因子多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

本回顧性研究結(jié)果表明， PCI治療CABG術(shù)后CTO病變的整體成功率較高(87.7%)。對(duì)于CABG術(shù)后CTO病變的患者，PCI治療失敗、年齡>75歲、橋血管閉塞數(shù)目>2、基線LVEF<0.40、急性冠脈綜合征，是PCI術(shù)后1年死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

既往研究表明，CABG術(shù)后靜脈橋血管發(fā)生閉塞的風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后1年和10年分別為20%～25%和40%～70%[10-11]。由于CABG后自身冠脈血流受到橋血管血流的影響，自身冠脈病變進(jìn)展加速，CABG后的患者較非CABG患者存在更多的CTO。Pereg等[12-13]的研究表明，CTO病變?cè)贑ABG后的患者中極為常見，術(shù)前高度狹窄的自身冠脈病變?cè)诮邮軜蜓芄┭髽O易發(fā)展成為完全閉塞，特別是右冠脈[13]。Sakakura等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后患者的CTO病變鈣化程度明顯高于無CABG史的患者。CABG術(shù)后患者再次就診時(shí)年齡更大，合并糖尿病及多支血管病變的發(fā)生率會(huì)更高，心功能狀態(tài)也更差。在本研究納入的CABG術(shù)后接受CTO病變PCI治療患者中，高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙者比例分別高達(dá)100%、53%、68%和70%。此外，CABG本身造成的組織粘連等因素對(duì)血管解剖走向的影響給后續(xù)的PCI治療造成困難。因此，CABG術(shù)后患者CTO病變的PCI治療成為了介入心臟病學(xué)治療領(lǐng)域的難點(diǎn)，CABG也是CTO病變PCI治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[15-16]。

近年來，對(duì)CTO病變PCI治療的方式和策略研究有了較大發(fā)展。正向、逆向及ADR技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用(Hybrid)大大提高了CTO病變的PCI成功率。Hybrid策略的應(yīng)用顯著提高了CABG術(shù)后患者CTO病變PCI治療的成功率[15]。研究表明，在2006—2011年未應(yīng)用Hybrid策略期間，CABG術(shù)后CTO病變PCI治療的成功率為78.2%；在2012—2013年應(yīng)用Hybrid策略后，成功率提升到了90%[17-18]。本研究中這部分患者PCI成功率為87.7%，總體成功率較高。其中25%的患者進(jìn)行了逆向PCI。PCI失敗組中有2例嘗試進(jìn)行逆向PCI，其中1例逆向?qū)Ыz未能通過側(cè)支血管，另1例逆向?qū)Ыz通過病變后，因患者發(fā)生心力衰竭不能繼續(xù)耐受手術(shù)而終止操作。本研究中沒有嘗試使用Crossboss和(或)Stingrey球囊輔助的嚴(yán)格意義上的ADR技術(shù)，但在正向PCI治療過程中常規(guī)應(yīng)用了平行導(dǎo)絲技術(shù)、微導(dǎo)管輔助、血管內(nèi)超聲指導(dǎo)等技術(shù)手段。ADR技術(shù)能否進(jìn)一步提高成功率，有待于進(jìn)一步觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)， PCI治療成功與否，對(duì)患者預(yù)后有重要影響。盡管兩組患者術(shù)后1年復(fù)合終點(diǎn)事件(MACE)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但PCI失敗組患者死亡率明顯高于成功組患者。在本研究7例PCI失敗組患者中，3例因術(shù)中心力衰竭發(fā)作不能耐受而終止操作，4例導(dǎo)絲無法通過病變而結(jié)束操作。多因素回歸分析結(jié)果也表明，PCI治療失敗是患者術(shù)后1年發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其他預(yù)測(cè)因素包括患者年齡、基線心功能、急性冠脈綜合征起病及橋血管閉塞數(shù)量。盡管本回顧性研究樣本量較少，但國內(nèi)外尚無針對(duì)此類PCI治療失敗患者預(yù)后的研究報(bào)道，本研究結(jié)果仍有一定的臨床參考價(jià)值。應(yīng)當(dāng)積極對(duì)CABG術(shù)后患者的CTO病變進(jìn)行血運(yùn)重建，提高PCI成功率對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

本研究的另一發(fā)現(xiàn)是針對(duì)CABG術(shù)后患者CTO病變進(jìn)行PCI治療，按心肌梗死通用定義標(biāo)準(zhǔn)[8]，圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率高達(dá)53%，這可能與操作相對(duì)復(fù)雜、術(shù)后分支血管閉塞高發(fā)等因素相關(guān)。既往研究也已證實(shí)，CABG本身也是CTO病變PCI治療中圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[19]。鑒于回歸分析未發(fā)現(xiàn)其與患者預(yù)后的相關(guān)性，該定義的圍術(shù)期心肌梗死與患者預(yù)后的關(guān)系仍需要有更大樣本量的研究去探討。

本研究的局限性包括：(1)回顧性研究的固有缺陷，如入選偏倚，但該研究的入選對(duì)象具有相當(dāng)?shù)莫?dú)特性，僅限于CABG術(shù)后CTO病變接受PCI治療的患者，這在一定程度上彌補(bǔ)了這一缺陷；(2)研究樣本量較少，造成結(jié)果可靠性不足，CTO病變PCI治療成功與否與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)條件密切相關(guān)等，本研究入選病例均由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行PCI治療，可最大程度避免因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的結(jié)果偏倚；(3)研究病例僅來自兩家中心，仍缺少普遍性和代表性。

總之，本研究結(jié)果提示，CABG術(shù)后患者CTO病變的PCI總體成功率較高，但治療失敗患者預(yù)后較差，1年臨床隨訪死亡率更高，在將來的臨床工作中，應(yīng)當(dāng)更加注重提高這部分患者的PCI治療成功率，以期改善其預(yù)后。