奧馬哈問題分類系統(tǒng)及干預(yù)類別在社區(qū)2型糖尿病自我管理中的應(yīng)用

褚書冰

（山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東 棗莊 277800）

糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要長(zhǎng)期照顧和隨訪。然而我國(guó)糖尿病延續(xù)管理起步較晚，目前仍缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來進(jìn)一步確認(rèn)其干預(yù)效果的有效性和可靠性。張艷梅[1]調(diào)查了120例糖尿病居家管理患者的自我管理能力十分不足。因此探討糖尿病患者延續(xù)管理模式，對(duì)優(yōu)化患者出院后健康管理尤為重要。我科嘗試應(yīng)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)及干預(yù)類別在社區(qū)2型糖尿病自我管理中取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年6月至2017年6月某三甲醫(yī)院的糖尿病患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷的2型糖尿病患者；無(wú)意識(shí)障礙，語(yǔ)言表達(dá)能力正常；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者。男性53例，女性47例，平均年齡（66.45±2.48）歲。2016年6月～12月患者為對(duì)照組，2017年1月～6月為試驗(yàn)組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)兩組患者在性別、年齡、疾病性質(zhì)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較（

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較（

注：與干預(yù)前比較aP＜0.05；與對(duì)照組比較bP＜0.05

試驗(yàn)組 50 15.31±2.45 19.26±1.96ab 10.23±2.07 18.45±1.64ab 26.62±3.52 45.291±10.73ab 18.45±2.17 36.28±2.37ab對(duì)照組 50 15.20±2.54 16.74±2.06a 10.25±2.06 11.36±3.47a 25.17±3.63 26.73±7.94a 12.68±2.42 19.04±2.21a t-0.19 -6.69 0.48 12.9 0.82 14.08 0.05 37.2 P 0.85 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 0.85 ＜0.01

1.2 方法

1.2.1 研究工具：①自制患者一般情況調(diào)查表。②問題分類系統(tǒng)評(píng)估表：本表通過專家小組討論、查閱文獻(xiàn)、以?shī)W馬哈系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)隨訪框架制定，評(píng)估涵蓋患者生理、心理、環(huán)境和健康行為4個(gè)領(lǐng)域和潛在并發(fā)癥共計(jì)21個(gè)問題。

5.加大對(duì)企業(yè)的監(jiān)管，深入宣傳貫徹黨的安全生產(chǎn)方針、政策，普及安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全知識(shí)，弘揚(yáng)安全文化，落實(shí)隱患治理的各項(xiàng)措施。一是當(dāng)前存在這樣一些環(huán)境違法現(xiàn)象，企業(yè)將違法排污作為降低成本，追求利潤(rùn)的“捷徑”。這里既有企業(yè)受利益驅(qū)動(dòng)的因素，也有受小企業(yè)違法排污的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)擠壓，造成價(jià)格扭曲的因素;二是結(jié)構(gòu)性污染依然突出。造紙、水泥等重污染工業(yè)群，經(jīng)多次整頓仍未從根本上解決問題。一些企業(yè)追求短期經(jīng)濟(jì)效益，不惜以犧牲環(huán)境為代價(jià)。要重點(diǎn)開展“整治違法排污企業(yè)保障群眾健康環(huán)保行動(dòng)”，有效遏制重特大安全事故發(fā)生，要把應(yīng)急管理意識(shí)逐步深入，對(duì)重大突發(fā)事件加大處置力度，嚴(yán)肅查處違法排污企業(yè)的違法行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①自編醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)價(jià)表。②漢密頓焦慮量表[2]。本量表由Hamilton編制，主要用于評(píng)定患者的焦慮癥狀及嚴(yán)重程度。③自護(hù)能力測(cè)量量表（ESCA）該量表Kearng和Fleischer學(xué)者根據(jù)Orem自護(hù)理論編制[3]。

2.1 兩組患者延續(xù)管理問題干預(yù)發(fā)生情況：50例患者延續(xù)管理干預(yù)共計(jì)795個(gè)，平均每例患者15.9個(gè)。干預(yù)類別主要針對(duì)生理領(lǐng)域，其次是心理社會(huì)和健康相關(guān)行為領(lǐng)域，其中教育、指導(dǎo)、咨詢共360個(gè)，治療和程序共25個(gè)，個(gè)案管理共30個(gè)，檢測(cè)共327個(gè)。

1.2.3 干預(yù)措施：建立患者延續(xù)管理檔案，指導(dǎo)其進(jìn)入微信平臺(tái)，對(duì)于復(fù)雜的操作流程使用微信，配合圖片、視頻加以說明，確?；颊哒嬲莆詹僮骷寄?。對(duì)患者提出的疑問也可通過微信進(jìn)行互動(dòng)，并鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)患者利用微信進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹。特殊患者進(jìn)一步強(qiáng)化管理措施，必要時(shí)由小組人員前往住處現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)處理。

2.2 兩組患者焦慮及醫(yī)護(hù)服務(wù)滿意度情況：見表1。

1.2.4 出院2個(gè)月后由小組對(duì)兩組患者進(jìn)行訪視，判斷疾病信息進(jìn)行資料匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。計(jì)量資料以（）表示，可采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 評(píng)估與實(shí)施：①成立奧馬哈系統(tǒng)小組，由2名?？浦髦吾t(yī)師和1名主管護(hù)師組成，均具有10年以上?？婆R床經(jīng)驗(yàn)和良好溝通能力。小組人員先進(jìn)行“奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)和延續(xù)管理中應(yīng)用”和糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。②問題評(píng)估根據(jù)患者一般資料和評(píng)估表進(jìn)行，對(duì)評(píng)估的問題進(jìn)行綜合分析，了解問題是來自家庭社會(huì)還是患者，問題是潛在的還是現(xiàn)存的，為延續(xù)管理提供向?qū)А?/p>

利用細(xì)胞質(zhì)不育兩型系轉(zhuǎn)育保持系法選育，該方法的要點(diǎn)：1) 在新發(fā)現(xiàn)育性徹底的不育材料本行利用可育株授粉將新不育源保持下來，并育成1∶1的兩型系；2) 通過1∶1兩型系的可育株為橋梁，將新發(fā)現(xiàn)不育源的細(xì)胞核內(nèi)不育基因轉(zhuǎn)入可育細(xì)胞質(zhì)材料中，合成細(xì)胞質(zhì)可育而細(xì)胞核不育的新保持系。

2 結(jié) 果

選購(gòu)已經(jīng)殺好了的雞鴨，首先要看眼睛，新鮮雞和鴨的眼球飽滿，眼睛色澤明亮，而且呈全開或半開狀；新鮮的雞鴨肉表皮不黏手，除了本身腥味之外，沒有臭味、刺鼻味等異味。

根據(jù)干預(yù)系統(tǒng)的4個(gè)干預(yù)類別制定不同領(lǐng)域干預(yù)措施。①教育、指導(dǎo)、咨詢 生理領(lǐng)域：發(fā)放健康手冊(cè)反復(fù)講解，內(nèi)容包括：飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間、血糖檢測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、視力檢測(cè)、胰島素注射指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。指導(dǎo)患者規(guī)范胰島素注射及注射部位皮膚護(hù)理方法，及時(shí)復(fù)診檢測(cè)血糖和尿糖。告知糖尿病視網(wǎng)膜病變視力低下者定期復(fù)查視力，居住環(huán)境要防跌倒及碰撞以保證患者安全。讓患者及家屬掌握心腦血管并發(fā)癥的觀察方法，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等患者不能自行解決的問題由訪視人員協(xié)助完成。社會(huì)心理領(lǐng)域：及時(shí)評(píng)估患者情緒，耐心聽取其傾訴，告知正確釋放負(fù)性情緒的方法，從而盡可能消除不良心理情緒。同時(shí)鼓勵(lì)家屬給予充足的精神支持。健康相關(guān)領(lǐng)域 告知患者日常飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)攝入均衡。禁止熬夜，戒煙禁酒，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉知識(shí)指導(dǎo)，使其糾正過往不良的生活方式，并囑其家屬加強(qiáng)監(jiān)督。②治療和程序 研究人員為患者設(shè)計(jì)可操作性技術(shù)程序，編制成圖片或小視頻，利用微信等多種方式發(fā)送給患者，如指導(dǎo)正確胰島素注射方法、皮膚護(hù)理方法、糖尿病視網(wǎng)膜病變低視力護(hù)理方法等，并通過患者反饋解答患者自我管理中存在的問題。③個(gè)案管理對(duì)缺乏照顧者及合并其他并發(fā)癥的患者增加訪視次數(shù)，提供足夠的指導(dǎo)咨詢和幫助。④檢測(cè) 指導(dǎo)患者動(dòng)態(tài)檢測(cè)血糖、尿糖、視力等情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)處置。

對(duì)《導(dǎo)基》書本的所有章節(jié)進(jìn)行解讀，梳理章節(jié)內(nèi)容銜接性和關(guān)聯(lián)性；依據(jù)知識(shí)內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性，總結(jié)歸納，化分散為統(tǒng)一；依據(jù)考試大綱，勾選重點(diǎn)考試內(nèi)容。

表1 兩組患者焦慮情緒及醫(yī)護(hù)滿意度的比較）

表1 兩組患者焦慮情緒及醫(yī)護(hù)滿意度的比較）

試驗(yàn)組 50 11.85±3.02 91.89±5.03對(duì)照組 50 14.61±4.18 87.11±4.39 t 3.631 4.862 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分情況：見表2。

3 討 論

隨著人口老齡化及慢性疾病發(fā)病率不斷增高，出院后家庭及個(gè)人管理疾病逐漸成為控制疾病發(fā)展和維護(hù)自身健康的主旋律，自我管理顯得越發(fā)重要，糖尿病亦是如此。本研究以?shī)W馬哈問題分類系統(tǒng)為框架，其問題評(píng)估體現(xiàn)了對(duì)患者身、心、社會(huì)等方面的整體關(guān)注,使醫(yī)護(hù)人員更加詳細(xì)、全面地發(fā)現(xiàn)患者在生理、社會(huì)心理、環(huán)境和健康相關(guān)行為領(lǐng)域現(xiàn)存的和潛在的健康問題，并根據(jù)干預(yù)系統(tǒng)從教育、指導(dǎo)、咨詢、治療、個(gè)案管理等層面選擇相應(yīng)干預(yù)措施。并且本研究將微信平臺(tái)應(yīng)用于延續(xù)管理中。目前，我國(guó)延續(xù)管理尚處在發(fā)展時(shí)期，定期隨訪和電話隨訪應(yīng)用廣泛，服務(wù)信息化及系統(tǒng)化管理較薄弱，經(jīng)常出現(xiàn)拒訪、電話不符等隨訪脫落現(xiàn)象[4]。與傳統(tǒng)隨訪相比，微信兼有語(yǔ)言、文字、圖片、視頻等功能，具有及時(shí)性、完整性、趣味性、隨時(shí)隨地可以重復(fù)查看的特點(diǎn)，讓不同人群最大程度地接受我們傳達(dá)的健康知識(shí)，脫落現(xiàn)象很少。

綜上所述，以?shī)W馬哈系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的糖尿病延續(xù)管理模式，明顯改善患者焦慮情緒，糾正以往不良生活習(xí)慣保持健康行為，提高患者自護(hù)能力及醫(yī)護(hù)服務(wù)滿意度，這種思維方法為糖尿病患者延續(xù)管理提供了一種新的借鑒。