規(guī)范化康復(fù)治療對手外傷工傷患者重返工作崗位的影響

聶天翠* 宋秋爽

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院作業(yè)治療科，廣東 廣州 510000）

我國作為發(fā)展中國家，手外傷是工傷最常見的疾病。手外傷工傷患者如術(shù)后未進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)治療會(huì)明顯遺漏手功能障礙，很難真正重返社會(huì)就業(yè)，給患者家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。廣東省作為全國著名的小工業(yè)城市，工傷大部分屬于手外傷患者，規(guī)范化的綜合工傷康復(fù)治療對降低患者致殘率、重返工作崗位都是有非常大的幫助的。目前國內(nèi)對工傷患者手外傷康復(fù)治療臨療效及重返工作的研究報(bào)道比較少，本研究對手外傷工傷患者采取規(guī)范化的康復(fù)治療，并對臨床療效和重返社會(huì)進(jìn)行分析對比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年12月至2018年5月在廣東省工傷康復(fù)中心80例手外傷術(shù)后康復(fù)治療的工傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查名明確診斷有手外傷工傷病史；②術(shù)后病情穩(wěn)定者；③年齡25～50歲；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手外傷不屬于工傷范疇；②手外傷術(shù)后病情不穩(wěn)定或存在明顯并發(fā)癥者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中出現(xiàn)明顯不適或不良反應(yīng)者；②未按照治療方案和療程完成康復(fù)治療者。

1.2 方法：本次實(shí)驗(yàn)研究采取簡單隨機(jī)對照方法經(jīng)行分組研究，將80例符合上述研究標(biāo)準(zhǔn)的手外傷工傷患者隨機(jī)分配治療組（手外傷術(shù)后常規(guī)治療+規(guī)范化工傷康復(fù)治療）、對照組（手外傷術(shù)后常規(guī)治療）。方法為：對照組：對照組給予手外傷術(shù)后常規(guī)治療，主要包括骨科常規(guī)護(hù)理和常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療指導(dǎo)等內(nèi)容，治療主要以指導(dǎo)性功能訓(xùn)練為主，一般術(shù)后1～2周保持肢體功能位，2～4周進(jìn)行限制性早期活動(dòng)，4周～3個(gè)月進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)活動(dòng)，3～6個(gè)月骨折愈合，外固定除后進(jìn)行強(qiáng)度漸強(qiáng)的抗阻訓(xùn)練。治療組：手外科常規(guī)治療+規(guī)范化工傷康復(fù)治療（參考手外傷工傷服務(wù)規(guī)范制定），規(guī)范化工傷康復(fù)治療：①物理治療：主要治療內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法，術(shù)后早期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、等長肌力訓(xùn)練為主逐步過渡到牽伸訓(xùn)練。術(shù)后病情穩(wěn)定，主要以肌力訓(xùn)練、耐力及有氧訓(xùn)練，對骨折愈合穩(wěn)定或肌腱吻合的患者對受限關(guān)節(jié)進(jìn)行循序漸進(jìn)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練。物理因子治療主要根據(jù)患者手外傷不同部位及手功能受限不同選擇直流電療法、超短波、微波療法、低中頻電療法、蠟療、泥療、功能性電刺激、肌電生物反饋療法等療法促進(jìn)手功能康復(fù)。②作業(yè)治療：主要內(nèi)容為手功能訓(xùn)練：訓(xùn)練主要項(xiàng)目為握力/捏力訓(xùn)練、被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、失神經(jīng)感覺訓(xùn)練、情景模擬訓(xùn)練、輔助手功能訓(xùn)練等。③行為心理治療：主要針對產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙及情緒問題的工傷職工進(jìn)行相對應(yīng)的心理咨詢、心理輔導(dǎo)、行為矯正及心理治療。④中醫(yī)康復(fù)治療：主要內(nèi)容為對術(shù)后手外傷患者予針刺、艾灸中藥內(nèi)服、中藥熏蒸、中藥熏洗等治療促進(jìn)手功能的康復(fù)。⑤輔助支具治療：應(yīng)用手矯形器改善或代償手功能。⑥職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練：后期根據(jù)手外傷患者手功能恢復(fù)情況及從事工種進(jìn)行評估和訓(xùn)練，主要包括強(qiáng)化訓(xùn)練、職前訓(xùn)練、職場工具使用訓(xùn)練、工作現(xiàn)場強(qiáng)化等康復(fù)訓(xùn)練。⑦社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練：主要內(nèi)容為協(xié)助手外傷工傷患者制定康復(fù)目標(biāo)和重返工作培訓(xùn)。具體內(nèi)容為：協(xié)助工傷職工做好出院準(zhǔn)備指導(dǎo)、協(xié)助患者繼續(xù)開展家庭康復(fù)訓(xùn)練，提供工作安置協(xié)調(diào)等，幫助患者克服心理障礙，盡快重返工作崗位與回歸社會(huì)。

1.3 療效評定：①手外傷療效評定：參考手外傷工傷規(guī)范服務(wù)制度相關(guān)內(nèi)容制定：采用患者患手肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion，TAM）和手指徒手肌力評定系統(tǒng)來平時(shí)工傷康復(fù)的臨床療效：優(yōu)：患手TAM評定值＞220°，患指的屈伸活動(dòng)處于人體正常狀態(tài)；良：患手TAM評定值在200°～220°，患指的屈伸活動(dòng)大于健指活動(dòng)的75%；中：患者患指TAM評定值在180°～200°，患指的屈伸活動(dòng)在健指活動(dòng)的50%～75%；差：患者患指患TAM值＜180°，且者患指的屈伸活動(dòng)小于健指活動(dòng)的50%。②重返工作評定：采用林氏就業(yè)準(zhǔn)備量表（Lam assessment of employment readiness，LAER）評估患者重返工作崗位的信心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本課題研究采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手外傷療效評定比較：兩組患者接受3個(gè)月的系統(tǒng)規(guī)范化康復(fù)治療后，治療組康復(fù)優(yōu)良率達(dá)到65.000%；對照組康復(fù)優(yōu)良率僅為30.00%，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明兩組患者康復(fù)優(yōu)良率差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后LAER評分的比較：兩組患者治療后LAER評分均較治療提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，治療組治療后的評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2兩組患者LAER評分（分，）

表2 2兩組患者LAER評分（分，）

注：與本組組內(nèi)治療前比較□P＜0.05；與對照組組間治療后比較▲P＜0.05

治療組 40 45.27±2.13 57.72±0.42□▲對照組 40 45.31±2.09 49.12±0.49□

3 討 論

手外傷是廣東省最常見的工傷之一，機(jī)械制造業(yè)、木工為職業(yè)性手外傷最多的工種，也是職業(yè)性手外傷最嚴(yán)重的工種。手外傷后，如治療不及時(shí)，不僅影響手功能，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致受傷上肢功能障礙導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響工作和家庭。手外傷患者多青中年人群，為勞動(dòng)人群的主力軍，一旦工傷后導(dǎo)致勞動(dòng)能力降低或喪失，就會(huì)被勞動(dòng)市場淘汰，成為難就業(yè)或者失業(yè)人群[2-4]。手外傷工傷患者發(fā)病后重返工作涉及手功能康復(fù)、個(gè)人心理狀況、雇主利益等方面的影響。所以讓工傷患重返工作崗位是工傷康復(fù)的終極目標(biāo)。國內(nèi)研究表明，早期進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療可明顯改善手功能的康復(fù)，降低致殘率，改善患者的心理健康，明顯提高手外傷工傷患者的重返工作崗位[5-6]。

國外大多數(shù)國家執(zhí)行預(yù)防、賠償、康復(fù)三位一體的完善的工傷管理制度，采取“康復(fù)優(yōu)先賠償”的政策和制度。國外工傷康復(fù)研究表明早期實(shí)施全面工傷康復(fù)能最大限度促進(jìn)手功能的康復(fù)，幫助患者回歸家庭，重返社會(huì)。其主要的康復(fù)方法為物理治療、作業(yè)治療、矯形器佩戴、心理輔導(dǎo)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)等[7]。手外傷康復(fù)尤為注重以職業(yè)康復(fù)、心理康復(fù)為基礎(chǔ)的全面康復(fù)，在職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)等進(jìn)行了深入的研究分析。我國工傷管理事業(yè)處在探索階段，主要側(cè)重評殘和賠償，工傷康復(fù)處于剛發(fā)展階段，目前各大工業(yè)城市也認(rèn)識到開展工傷康復(fù)的重要性，慢慢從賠償轉(zhuǎn)換到促進(jìn)工傷職工恢復(fù)勞動(dòng)能力、重返社會(huì)[8]。目前我國手外傷的工傷康復(fù)主要集中在手功能的功能康復(fù)，其主要康復(fù)治療手段為物理治療和中醫(yī)傳統(tǒng)療法，而職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)和心理康復(fù)研究比較少。對工傷手外傷康復(fù)后的二次就業(yè)情況統(tǒng)計(jì)分析就更少了[9-10]。職業(yè)性手外傷患者多數(shù)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)抑郁、焦慮等不適，對未來重返工作崗位缺乏信心，如康復(fù)訓(xùn)練效果不明顯，則更容易導(dǎo)致負(fù)面情緒，甚至引發(fā)醫(yī)鬧或者產(chǎn)生自殺傾向。所以開展心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)尤為重要。

本課題研究表明，通過規(guī)范的工傷康復(fù)治療，治療組取得非常好的臨床療效，與對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。僅開展骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理及指導(dǎo)性功能訓(xùn)練，容易產(chǎn)生患手費(fèi)用綜合征，導(dǎo)致手功能恢復(fù)達(dá)不到回歸社會(huì)的水平。兩組患者治療后LAER評分均較治療提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，治療組治療后的評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組患者重返工作的能力和愿望優(yōu)于對照組，且能增加工傷患者對康復(fù)醫(yī)療和醫(yī)務(wù)人員的信任，從而改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。值得進(jìn)一步臨床實(shí)踐和推廣。