余承惠教授治療腎性貧血經(jīng)驗(yàn)纈菁

劉瓊 王旭方 江燕

[摘要] 腎性貧血為終末期慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，余承惠教授認(rèn)為正虛邪實(shí)貫穿該病始終，其基本病機(jī)為脾腎虧虛，痰濕濁毒內(nèi)生，血絡(luò)不通，氣血失養(yǎng)。病位主要在脾胃，與心肝肺三焦等臟腑相關(guān)。治療以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血為主，配合清熱利濕、泄?jié)峤舛?、活血化瘀等法。在養(yǎng)血的治療上側(cè)重于活血涼血兼以養(yǎng)血，養(yǎng)血同時(shí)配伍行氣藥物，使得補(bǔ)而不滯，針對補(bǔ)血治療上需以平補(bǔ)輕補(bǔ)為主，中藥選擇上多選擇補(bǔ)血活血等藥物，慎用血肉有情之品，以免滋補(bǔ)過膩，即使使用，用量宜小。

[關(guān)鍵詞] 名老中醫(yī)；經(jīng)驗(yàn)；慢性腎臟??；貧血；中醫(yī)治療

[中圖分類號] R556.9；R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0130-04

The experience summary of Professor Yu Chenghui in treating renal anemia

LIU Qiong1，2 WANG Xufang1，2 JIANG Yan1，2 CHEN Jihong1，2

1.Department of Nephrology， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China； 2.Jiangsu Famous Old Chinese Medicine Studio of Yu Chenghui， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Renal anemia is a common complication of end-stage chronic kidney disease. Professor Yu Chenghui considers that deficiency and excess are all throughout this disease. Its basic pathogenesis is deficiency of spleen and kidney， endogenous phlegm， dampness， turbidity and toxicity， bloodstream obstruction， dystrophy of qi and blood. Its location is mainly in the spleen and stomach， which is related to the heart， liver， lung and other viscera. The treatment mainly consists of invigorating kidney， strengthening spleen and nourishing blood， combined with the methods of eliminating dampness and turbidity， promoting blood circulation and removing blood stasis. In the treatment of blood-nourishing， emphasis is laid on promoting blood circulation and cooling blood and nourishing blood. Blood-nourishing and compatible with qi-promoting drugs make the tonic not stagnant. Aiming at the treatment of tonifying blood， it is necessary to give priority to gentle tonic， and Chinese medicine should choose more drugs such as tonifying blood and activating blood circulation， and uses sentient flesh and blood of the goods with caution， so as to avoid excessive nourishment， even if used， the dosage should be small.

[Key words] Distinguished veteran doctors of TCM； Experience； Chronic kidney disease； Anemia； Traditional Chinese medicine treatment

腎性貧血是伴隨著腎小球?yàn)V過率下降、腎功能減退、內(nèi)源性促紅細(xì)胞生產(chǎn)素減少而出現(xiàn)的一種貧血，是慢性腎臟病最常見的并發(fā)癥之一。有研究指出當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率下降至60 mL/（1.73 m2·min）時(shí)，即開始出現(xiàn)貧血[1]。2012年全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）慢性腎臟病患者貧血指南將慢性腎臟病患者貧血的標(biāo)準(zhǔn)定義為：≥15歲，男性血紅蛋白（Hb）<130 g/L，女性Hb<120 g/L，12～15歲兒童Hb<120 g/L，5～<12歲兒童<115 g/L，0～<5歲兒童Hb<110 g/L[2]。目前臨床上常使用重組人促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血，雖然其治療效果肯定，但其價(jià)格昂貴及其可能出現(xiàn)的血壓升高、癲癇、血栓形成、過敏反應(yīng)等副作用[3]，使我們在臨床應(yīng)用時(shí)經(jīng)常進(jìn)退維谷。隨著對中醫(yī)藥研究越來越深入，中醫(yī)治療的有效性及安全性得到臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療慢性腎臟病腎性貧血也得到更多專家的認(rèn)同。余承惠教授為江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，從醫(yī)50余年，提出腎炎濕熱理論，應(yīng)用健脾益腎、清熱解毒和活血利濕的祛邪扶正法治療慢性腎臟病，他認(rèn)為中醫(yī)藥治療慢性腎臟病在控制疾病進(jìn)展、改善慢性腎臟病并發(fā)癥、延緩進(jìn)入透析方面效果顯著，筆者跟隨余教授學(xué)習(xí)，將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

腎性貧血屬中醫(yī)學(xué)“虛癆”“腎癆”“血癆”等范疇[4]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本、氣血生化之源?！鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！蹦I為先天之本，腎藏精，精血同源，腎精亦為生血之源[5]，《諸病源候論》中有“腎藏精，精者，血之所成也”，《張氏醫(yī)通》云“氣不耗，歸經(jīng)于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血”。故余教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血、濁毒為標(biāo)，其基本病機(jī)為脾腎虧虛，濕濁瘀血內(nèi)生，病位在脾腎，與心肝肺三焦等臟腑相關(guān)。

1.1 脾腎虧虛，氣血不足

《醫(yī)宗必讀》云：“一又此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳與六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！睔v代醫(yī)家將脾胃作為后天之本，為氣血生化之源，吸收運(yùn)化食物轉(zhuǎn)化為水谷精微物質(zhì)，其中精純?nèi)岷偷牟糠址Q為營氣，而營氣和津液則是生成血液的主要部分?！秲?nèi)經(jīng)》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤是為血。”故脾胃功能失調(diào)，氣血生化乏源，氣血虧虛而見貧血；同時(shí)，運(yùn)化失司，水液停聚，痰濕內(nèi)生，聚濕成濁，釀生濁毒，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，血脈不通，影響氣血生成而見貧血?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！币环矫婺I藏精，精生髓，精髓也是化生血液的基本物質(zhì)；另一方面腎藏精，精化氣，腎中元?dú)庠谌梭w生長發(fā)育中起到了重要作用，具有推動人體的生長和發(fā)育、溫煦和激發(fā)各臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動的效應(yīng)[6]，若元?dú)獬渥?，則有助于血液生成。若腎精虧虛，精血同源，生血原料匱乏，精虧血少則見血虛；腎虛導(dǎo)致腎失封藏，精氣虧虛，則內(nèi)生濕邪，易致痰濕、濁毒、血瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物或損傷五臟六腑，影響血液生成，或氣滯血瘀，血脈不通而血虛。

1.2 痰濕濁毒內(nèi)阻，血絡(luò)不通

余教授將腎性貧血的病理產(chǎn)物歸結(jié)為痰濕、濁毒、瘀血，認(rèn)為其余諸邪皆由濕邪所化生，濕邪有內(nèi)外之分，《瘴瘧指南》說：“濕有內(nèi)外之殊，外感則入經(jīng)絡(luò)而流關(guān)節(jié)，內(nèi)傷則由臟腑而歸脾腎?！睗裥叭站没療幔蓾駸嶂?，易耗氣傷陰，津液耗損而血虛，濕從寒化阻礙氣機(jī)，寒凝氣滯而致血絡(luò)瘀阻，新血難生。痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物之一，慢性腎衰由于肺脾腎功能障礙，水液代謝失調(diào)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，日久聚濕生痰，痰濁阻于皮里膜外、筋骨絡(luò)脈則變證叢生，是腎衰發(fā)生、加重及遷延不愈的重要因素之一[7]。而濁毒是導(dǎo)致慢性腎臟病的重要病理因素[8]，“濁者，不清也”，《丹溪心法》曰“濁主濕熱，有痰，有虛”，皆因中焦?jié)駸?，釀生痰濁，而成痰濕濁毒?nèi)阻之證，而濕熱之邪易耗氣傷陰，這些均導(dǎo)致了瘀血的產(chǎn)生，致使新血無以化生而致血虛，如《讀醫(yī)隨筆》云：“瘀血若不祛除，新生之血不能流通，元?dú)饨K不能復(fù)?！惫恃鰟t血虛，濕、瘀、濁毒既是疾病的病理產(chǎn)物，也是致病因素，是推動疾病遷延反復(fù)發(fā)展的主要病理環(huán)節(jié)[9-10]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 固本求源補(bǔ)腎為先，健脾養(yǎng)胃滋補(bǔ)后天

余教授認(rèn)為腎性貧血早期治療在于補(bǔ)益脾腎，治療以調(diào)補(bǔ)先后天為主，補(bǔ)泄兼施，益腎為主，健脾養(yǎng)胃，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證，臨證表現(xiàn)為腰膝酸軟、倦怠乏力、面色無華、納少便溏等脾腎氣虛證者，治法當(dāng)益腎健脾，方用參芪地黃湯加減，藥用生地黃、黃芪、黨參、茯苓、山藥、丹皮、澤瀉、桑寄生、白術(shù)、牛膝等；對于腰膝酸軟、怕冷、夜尿清長、面色晄白等腎陽虧虛為主者，當(dāng)補(bǔ)腎填精，可選金匱腎氣丸加減，藥用桂枝、鹿角、山萸肉、熟地黃、山藥、附片、枸杞子、淫羊藿、菟絲子、車前子、杜仲等；對于面色蒼白伴有倦怠乏力、身重便溏等脾虛濕困證為主者，應(yīng)化濕健脾，可選四君子湯加減，藥用黨參、半夏、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、大腹皮、生苡仁、澤瀉等；氣血俱虛者，當(dāng)氣血雙補(bǔ)，采用益氣補(bǔ)血法，可選十全大補(bǔ)丸加減，藥用人參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、何首烏等補(bǔ)氣健脾生血；貧血較重者，可予填精益髓法，藥用紫河車、阿膠、龜板膠等血肉有情之品，使用時(shí)注意量不宜過大，以防滋膩礙胃。余教授指出臨證時(shí)對于陽虛者宜選用溫而不燥的杜仲、干姜、補(bǔ)骨脂、益智仁等溫補(bǔ)腎陽；對于辛溫燥濕之品如附子、肉桂等，應(yīng)盡量少用，對鹿茸、鹿角霜等峻烈溫補(bǔ)壯陽藥應(yīng)慎用，以免耗傷腎陰[11]。在用藥上掌握補(bǔ)勿壅滯、溫而不燥、滋而不膩的原則。

2.2 利濕泄?jié)?，活血通絡(luò)法

對于疾病后期出現(xiàn)痰濕、濁毒壅滯、瘀血內(nèi)阻的患者，治療上采用清熱利濕、泄?jié)峤舛?、活血通絡(luò)等法。余教授認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)，故在扶正基礎(chǔ)上加用清熱利濕泄?jié)嶂?，臨床上對于痰濕濁邪，有清熱解毒、芳香化濕、燥濕化痰、淡滲利濕、通腑泄?jié)岬炔煌椒?。對于濕阻中焦表現(xiàn)為身重、納少、舌苔白膩或厚膩者，余教授常用的燥濕化痰之品有蒼白術(shù)、藿香、佩蘭、竹茹、肉蔻、厚樸等；對于濕熱證者，常用清熱解毒之品，有白花蛇舌草、積雪草、河白草、蒲公英、地錦草、半枝蓮等；對于肢腫尿少者，常用淡滲利濕之品，有生薏苡仁、茯苓、澤蘭、澤瀉、玉米須等；對于疾病后期出現(xiàn)惡心欲吐、口氣穢臭、乏力等濁毒壅盛者，常用泄?jié)嶂罚型淋蜍?、六月雪、大黃等。對出現(xiàn)舌黯瘀紫等瘀血表現(xiàn)者，宜活血化瘀，常分為養(yǎng)血活血、涼血活血、通絡(luò)活血等。養(yǎng)血活血常用當(dāng)歸、白芍、川芎、益母草、澤蘭、牛膝、雞血藤、當(dāng)歸等；通絡(luò)活血常用王不留行、雞血藤、蘇木、莪術(shù)、沒藥等；涼血活血常用赤芍、山梔、玄參、茜草、紫丹參、紫草、凌霄花、丹皮等。余教授喜將活血化瘀與涼血止血藥配合使用，效果良好[12]。

2.3 余教授常用養(yǎng)血藥

2.3.1 何首烏 性味：苦澀，微溫，制熟則味兼甘，入肝腎經(jīng)。功用：制何首烏具有補(bǔ)益精血作用，生何首烏具有解毒、截瘧、潤腸通便的作用。適用于血虛萎黃、眩暈、失眠、腰膝酸軟等癥。臨床常用何首烏為制首烏?！侗静菥V目》評價(jià)何首烏“能養(yǎng)血益肝、固精益腎、健筋骨，烏發(fā)，為滋補(bǔ)良藥，不寒不燥，功在地黃、天門冬諸藥之上”[5，13]。余教授臨床運(yùn)用何首烏配伍枸杞子、當(dāng)歸、熟地等治療氣血兩虛患者。枸杞子味甘性平，滋腎養(yǎng)肝，益精明目；與何首烏二藥配伍，益精養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎；熟地黃滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；共奏益精生髓養(yǎng)血之功?，F(xiàn)代藥理表明，何首烏主要含蒽醌類化合物，主要成分為大黃酚和大黃素、二苯乙烯類、磷脂類、黃酮類等，可用于降血脂、抗炎、胃保護(hù)、抗衰老、提高免疫力、益智等[14]。何首烏提取物對照射后小鼠骨髓的血小板生成功能有促進(jìn)作用[15]。

2.3.2 白芍 性味：苦酸，微寒，入肝、脾經(jīng)。功用：養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。適用于：肝血虧虛、月經(jīng)不調(diào)、肝脾不和導(dǎo)致的胸脅脘腹疼痛、四肢攣急疼痛；肝陽上亢所致頭痛眩暈、外感風(fēng)寒；陰虛陽浮所致的自汗、盜汗等癥。《本草求真》認(rèn)為白芍能入肝經(jīng)，斂肝之液，收肝之氣，生血益肝。白芍同時(shí)能入脾經(jīng)，補(bǔ)中焦，治療下痢。白芍常與熟地、當(dāng)歸合用，白芍滋陰養(yǎng)血，熟地養(yǎng)陰補(bǔ)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，配伍起到活血養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)脾、填精益髓之功?，F(xiàn)代藥理表明，白芍具有抗炎、抗菌、抗病毒、止痛、解痙、鎮(zhèn)咳、抗過敏、胃保護(hù)等作用，其內(nèi)含白芍總苷成分，可以升高小鼠外周血白細(xì)胞數(shù)和骨髓刺激因子數(shù)量，證明了芍藥具有生血作用[16]。

2.3.3 當(dāng)歸 性味：甘辛溫，入肝心脾經(jīng)。功用：補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤腸通便，適用于血虛諸癥：月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行腹痛，經(jīng)閉，血虛體弱，風(fēng)濕痹痛，經(jīng)絡(luò)不利等。當(dāng)歸乃補(bǔ)血第一藥，有血中圣藥之稱，既能補(bǔ)血，又能活血，當(dāng)歸的藥理作用非常廣泛，如保護(hù)血管內(nèi)皮、抗衰老、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等，其作用表現(xiàn)在呼吸、循環(huán)、血液、免疫、神經(jīng)等各個(gè)系統(tǒng)[17]。余教授在臨床應(yīng)用時(shí)常選用當(dāng)歸與川芎配伍，川芎可活血行氣，當(dāng)歸能補(bǔ)血活血，二藥皆有活血行氣作用，意在氣行則血行，加強(qiáng)活血化瘀之效，使得瘀血得去，新血得補(bǔ)，補(bǔ)血活血并用，起到祛瘀養(yǎng)血之功，也可加熟地黃、白芍治療血虛萎黃、心悸等疾病。

2.3.4 阿膠 性味：甘平，入肝肺腎經(jīng)。功用：補(bǔ)血，滋陰，潤肺，止血。臨床用于治療血虛諸癥及各類出血證，如妊娠尿血、血熱吐衄、肺破嗽血、崩漏下血等；也用于治療肺陰虛燥咳、熱病傷陰、心煩失眠、陰虛風(fēng)動、手足瘈疭、安胎等，有“補(bǔ)血圣藥”之稱[18]，中藥阿膠具有止血和補(bǔ)血的作用，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高記憶，改善睡眠，抗疲勞耐缺氧以及抗腫瘤等[19]。阿膠由多種骨膠原組成，水解后形成多種氨基酸，其中含有的甘氨酸和谷氨酸是細(xì)胞合成谷胱甘肽的重要原料，谷胱甘肽在機(jī)體的抗氧化機(jī)制中起重要作用[20-21]，劉茂玄等[22]研究發(fā)現(xiàn)阿膠可延緩腎臟病變的進(jìn)程，降低紅細(xì)胞脆性；上調(diào)腎皮質(zhì)促紅細(xì)胞生成素（EPO）mRNA和骨髓單個(gè)核細(xì)胞促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）mRNA的水平，促進(jìn)體內(nèi)EPO的表達(dá)，增強(qiáng)骨髓紅系造血功能。在腎性貧血嚴(yán)重時(shí)，可加阿膠起補(bǔ)血養(yǎng)血之功，使用時(shí)注意量不宜過大，防氮質(zhì)潴留。

3 驗(yàn)案舉例

楊某，男，38歲。2016年11月9日至江蘇省中醫(yī)院就診，既往有高血壓病史5年，慢性腎功能不全病史多年，間斷服中藥治療，血肌酐波動于300～600 μmol/L之間。刻診：頭昏乏力，面色萎黃，腰部酸痛，惡心泛泛，便溏，舌淡紅，苔白厚膩，脈細(xì)滑。血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查腎功能：肌酐536.6 μmol/L，尿素氮25.31 mmol/L，鉀4.87 mmol/L，鈣2.18 mmol/L，碳酸氫鹽25.6 mmol/L，尿酸620.2 μmol/L，磷1.72 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白++，隱血++，紅細(xì)胞5個(gè)/μL；血常規(guī)：紅細(xì)胞1.4×1012/L，血紅蛋白50 g/L。查B超示：雙腎實(shí)質(zhì)性損害，雙腎縮小。可中醫(yī)診斷：腎勞；西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期，高血壓病。西醫(yī)治療以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、控制血壓、維持酸堿平衡、補(bǔ)鈣降磷、糾正鈣磷代謝紊亂等基礎(chǔ)治療?；颊咦C屬脾腎氣陰兩虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血生化乏源。治擬益腎健脾，養(yǎng)血活血，泄?jié)崤哦?。具體方藥如下：菊花10 g、枸杞子15 g、制首烏10 g、制蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、蘇葉25 g、王不留行15 g、丹皮15 g、紫丹參15 g、川芎10 g、積雪草15 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、藿香15 g、佩蘭15 g、蛇舌草30 g、山慈菇15 g、焦六曲12 g，28劑，水煎服。

2016年12月6日二診：藥后無頭昏，惡心減輕，納食增加，大便日行1次，腰酸，夜尿多，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。血壓130/90 mmHg，腎功能：肌酐486.2 μmol/L，尿素氮21.44 mmol/L，碳酸氫鹽25.3 mmol/L，尿酸602.9 μmol/L，磷1.83 mmol/L。證屬脾腎氣血不足，濁毒內(nèi)潴。治擬益腎健脾，泄?jié)岷徒j(luò)，扶正祛邪并進(jìn)。具體方藥如下：生黃芪15 g、太子參10 g、制蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、丹皮15 g、紫丹參15 g、川芎10 g、積雪草15 g、飛廉30 g、蘇葉20 g、王不留行15 g、蜀羊泉15 g、藤梨根30 g、蛇舌草30 g、山慈菇15 g，28劑，水煎服。

2017年1月12日三診：患者堅(jiān)持中藥治療，近期面色較前榮潤，納可，大便日行2次，有時(shí)腰酸，夜尿2次，無水腫，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。復(fù)查腎功能：肌酐403.4 μmol/L，尿素氮19.24 mmol/L，尿酸594.3 μmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.05×1012/L，Hb 70 g/L。諸癥尚平，原發(fā)繼服，繼續(xù)予中藥治療。具體方藥如下：生黃芪15 g、太子參10 g、制蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、干姜3 g、陳皮10 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、杜仲10 g、益智仁10 g、懷牛膝10 g、蘇葉15 g、王不留行15 g、藤梨根30 g、蛇舌草30 g、土茯苓30 g，28劑，水煎服。

按語：腎性貧血多發(fā)生在慢性腎臟病中晚期，故需圍繞慢性腎臟病進(jìn)行綜合治療，對于慢性腎臟病引起的多系統(tǒng)、多器官的損害，采取中西醫(yī)結(jié)合的治療手段防治慢性腎臟病并發(fā)癥，余教授認(rèn)為慢性腎臟病濕熱、濁毒等邪實(shí)因素占主導(dǎo)地位，引起惡心、嘔吐等脾胃失運(yùn)時(shí)，治療先從調(diào)理脾胃入手，以六君子湯、半夏瀉心湯、蘇葉黃連湯、竹茹溫膽湯等加減，增強(qiáng)其脾胃消化功能。待癥狀好轉(zhuǎn)，食欲正常，再健脾益腎，活血泄?jié)崤哦?，緩緩圖之。

4 小結(jié)

目前，多項(xiàng)中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的研究表明，中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病方面效果顯著，可延緩慢性腎臟病進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性腎臟病患者腎性貧血在改善患者全身癥狀及提高血紅蛋白方面有明顯療效，但缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)，未來期待更多的臨床試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，更好地為患者服務(wù)。

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（收稿日期：2018-10-24 本文編輯：張瑜杰）