控制性低中心靜脈壓對肝部分切除術(shù)中酸堿平衡的影響

黎奕旺* 梁勇升 黃今肇 張武德

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000）

肝癌、肝硬化及肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見的肝臟疾病，其較為有效的治療方法為肝葉切除術(shù)。然而肝臟解剖復(fù)雜，血供豐富，術(shù)中易導(dǎo)致大出血。隨著解剖學(xué)、麻醉學(xué)和外科學(xué)的快速發(fā)展，肝臟手術(shù)的安全性有了很大的提高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也在不斷下降，但如何更好的減少術(shù)中出血和避免輸血帶來的并發(fā)癥仍是臨床工作面臨的主要問題。大量的實驗研究及臨床實踐證實，控制性低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）可顯著減少肝臟手術(shù)的出血量，保護(hù)肝功能，并對患者腎功能有一定的保護(hù)作用。目前，通過控制性低中心靜脈壓技術(shù)來減少肝臟切除手術(shù)中的出血量已越來越多應(yīng)用于臨床。但LCVP對肝部分切除術(shù)中患者各時期內(nèi)環(huán)境是否具有影響目前鮮有報道。本研究通過對CLCVP技術(shù)下肝部分切除術(shù)各時點的血氣和電解質(zhì)結(jié)果進(jìn)行分析比較，探討LCVP對肝部分切除術(shù)中酸堿平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2017年10月我院收治的需行肝部分切除術(shù)的患者60例，男34例，女26例，年齡36～62歲，平均54歲，體質(zhì)量52～66 kg，平均58 kg。所有患者，術(shù)前均無糖尿病、高血壓、心肌梗死、腦卒中、凝血功能障礙、貧血及哮喘等疾病，腎功能及肺功能檢查正常，ASA Ⅰ～Ⅱ級，肝功能Child-Pugh分級A級，腫瘤位于肝臟左葉36例，肝臟右葉24例，腫瘤直徑3.2～8.6 cm，肝腫瘤性質(zhì)均為惡性。60例患者均經(jīng)本人及家屬同意并簽署知情同意書，符合倫理委員會基本要求，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組控制性低中心靜脈壓肝部分切除術(shù)組（L組，低中心靜脈壓組，n=30）和對照組正常中心靜脈壓肝部分切除術(shù)組（C組，正常中心靜脈壓組，n=30）。兩組患者的一般資料比較差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：60例患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、Temp及無創(chuàng)血壓，開通靜脈通道；行利多卡因局麻B超引導(dǎo)下左橈動脈穿刺置管，連接壓力傳感器（益心達(dá)）行連續(xù)性有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；行利多卡因局麻B超引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并行CVP監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)前10 min按照1 μg/kg靜脈泵注右美托咪定（恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號14012236），之后靜注長托寧（力思特制藥，生產(chǎn)批號131218）0.5 mg、舒芬太尼（人福醫(yī)藥，生產(chǎn)批號1140422）0.5～1 μg/kg、丙泊酚（阿斯利康，生產(chǎn)批號JO368）1～2 mg/kg、順阿曲庫銨（恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號14021624）0.1～0.15 mg/kg，待患者肌肉松弛、麻醉深度滿意后，行可視喉鏡（GlideScope GVL）下氣管插管，機(jī)控呼吸，Vt 8～10 mL/kg，RR 12～14次/分，吸入含氧60%～80%的空氣氧氣混合氣體，氧流量1～2 L/min，進(jìn)行PETCO2監(jiān)測，術(shù)中維持PETCO230～40 mm Hg。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入1%～3%七氟醚（恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號14032226），靜脈微量泵注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（人福醫(yī)藥，生產(chǎn)批號6140106）0.5～1 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨0.1mg/（kg·h）等維持麻醉深度。觀察組低中心靜脈壓組采取控制性低中心靜脈壓技術(shù)，通過采取頭高腳低15°體位，限制液體的輸入，靜脈液體控制在1 mL/kg/h，靜脈泵注硝酸甘油（北京益民）0.1～0.2 mg/（kg·h），艾司洛爾（齊魯制藥）0.1～0.8 mg/（kg·h），控制中心靜脈壓在1～4 cm H2O，動脈收縮壓（SBP）＞90 mm Hg，平均動脈壓（MBP）≥60 mm Hg。對照組正常中心靜脈壓組，常規(guī)補(bǔ)液，通過靜脈泵注艾司洛爾0.1～0.8 mg/（kg·h）及尼卡地平（安斯泰來制藥）0.3～1 mg/（kg·h），維持CVP在6～12 cm H2O，SBP＞90 mm Hg，MAP≥60 mm Hg。低中心靜脈壓組麻醉誘導(dǎo)至肝葉完全切除并止血完成前限制液體的輸入，視患者術(shù)中具體情況必要時予間斷液體沖擊療法，微泵靜注去甲腎上腺素0.1～0.2 μg/（kg·min），小劑量多巴胺對腎臟血管進(jìn)行擴(kuò)張，保證尿量在25 mL/h以上，在肝葉完全切除并止血完成后快速輸注晶體液和膠體液恢復(fù)CVP至5 cm H2O以上。正常中心靜脈壓組患者在肝葉完全切除并止血完成后及時補(bǔ)充液體，維持CVP在正常水平。根據(jù)吸引瓶中血量和紗布吸血量之和計算術(shù)中總出血量。根據(jù)術(shù)前及術(shù)中監(jiān)測情況和輔助檢查結(jié)果，兩組患者中如果出血量/全身總血容量＞1/4或血紅蛋白＜70 g/L，輸注相應(yīng)血制品。液體及血制品均加溫后輸注，同時使用變溫毯保溫，術(shù)中體溫維持在36～37 ℃。所有患者術(shù)中均未使用止血藥。手術(shù)過程中均密切關(guān)注兩組患者生命體征，及時對癥處理。兩組患者的手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成，采用pringle法阻斷肝門，每次阻斷時間不超過20分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)：肝功能采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，分為A、B、C三級，A級≤6分；B級7～9分；C級≥10分，分級標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：①肝性腦病（無，1分；1～2級，2分；3～4級，3分）；②腹腔積液（無，1分；輕度，2分；中重度，3分）；③血清總膽紅素（＜34 μmol/L，1分；34～51 μmol/L，2分；＞51 μmol/L，3分）；④白蛋白（＞35 g/L，1分；28～35 g/L，2分；＜28 g/L，3分）；⑤國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（＜1.3，1分；1.3～1.5，2分；＞1.5，3分）。分別于麻醉用藥前10 min（T1）、開腹前10 min（T2）、肝切除開始前10 min（T3）、肝切除開始后30 min（T4）、肝切除完成后10 min（T5）及關(guān)腹前10 min（T6）進(jìn)行動脈血氣分析及電解質(zhì)檢測，記錄各檢測項目結(jié)果。同時記錄切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量。

2 結(jié) 果

2.1 在T1～T6的統(tǒng)計中，T2～T6與T1比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)中情況比較，觀察組低中心靜脈壓組L組的pH、BE、PaCO2、K+、Na+、Ca2+值與對照組正常中心靜脈壓組C組的pH、BE、PaCO2、K+、Na+、Ca2+值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 低中心靜脈壓組L組的切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量明顯低于正常中心靜脈壓組C組的切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量（P＜0.05），見表2。

3 討 論

原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見的病種之一，部分肝臟切除術(shù)是原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療最常用的方法[1]?，F(xiàn)階段，在肝臟占位性病變的治療中，手術(shù)治療是臨床的首選方法[2]。肝動脈、肝靜脈及門靜脈是切肝過程中出血的主要來源，雖然手術(shù)過程中應(yīng)用全肝血流阻斷等方法能夠促進(jìn)患者術(shù)中出血的有效減少，但是卻會在一定程度上影響患者的全身血液循環(huán)及肝功能。而單純第一肝門血流阻斷只對肝臟的入肝血流進(jìn)行控制，無法促進(jìn)肝靜脈出血的減少，對肝實質(zhì)進(jìn)行分離過程中的肝短靜脈及肝靜脈是出血風(fēng)險的主要來源。減少手術(shù)出血的關(guān)鍵是要對肝靜脈出血進(jìn)行有效的防止。如何減少術(shù)中出血一直貫穿于肝臟外科的發(fā)展進(jìn)程之中[3]。

張光英等研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，控制性中心靜脈壓可降低肝葉切除術(shù)中補(bǔ)液量、失血量，控制性低中心靜脈壓是目前肝臟手術(shù)中控制術(shù)中出血的主要措施之一，采用藥物或技術(shù)保證機(jī)體重要器官灌注，降低平均動脈壓，可達(dá)到減少術(shù)中出血目的[7]?？刂菩缘椭行撵o脈壓目前已被廣泛應(yīng)用于肝切除和肝移植手術(shù)，經(jīng)研究證實可以明顯減少術(shù)中出血，減輕肝臟的缺血-再灌注損傷，保護(hù)肝功能，并對患者腎功能有一定的保護(hù)作用[8]?，F(xiàn)階段，臨床還沒有統(tǒng)一低中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)，通常情況下指中心靜脈壓在各種技術(shù)手段的作用下降低到5 cm H2O以下，同時將動脈收縮壓維持在90 mm Hg及以上[9]。本研究將中心靜脈壓控制在1～4 cm H2O時收縮壓不低于90 mm Hg。每小時尿量不少于25 mL和肝切除后及擴(kuò)容，保證了腎功能的完好。靜注微泵靜注去甲腎上腺素，酌情調(diào)整泵速，以保證良好的腎灌注壓的作用，采取頭高腳低15°體位等措施能增加腎小球濾過率和血漿心鈉素的濃度，對腎臟功能具有保護(hù)作用。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量與切肝時間均明顯較對照組短（P＜0.05），與以上研究結(jié)果相符。

表l 兩組手術(shù)患者術(shù)中不同時點動脈血氣及電解質(zhì)結(jié)果（±s）

表l 兩組手術(shù)患者術(shù)中不同時點動脈血氣及電解質(zhì)結(jié)果（±s）

注：與T1比較，aP＞0.05；與C組比較，bP＞0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 pH L組 30 7.40±0.02 7.42±0.02a 7.39±0.02a 7.36±0.02ab 7.38±0.02ab 7.39±0.02ab C組 30 7.42±0.03 7.44±0.02a 7.41±0.02a 7.38±0.02a 7.39±0.02a 7.40±0.02a BE L組 30 -0.86±0.92 -1.60±0.52a -1.81±0.81a -2.21±1.10ab -2.30±0.82ab -1.41±0.86ab(mmol/L) C組 30 -0.82±0.93 -1.52±0.66a -1.65±0.95a -1.85±0.91a -2.09±0.76a -1.35±0.82a PaCO2 L組 30 40.01±0.88 38.01±0.58a 38.56±0.86a 39.53±1.06ab 40.22±1.21ab 39.25±0.82ab(mmHg) C組 30 39.95±0.96 38.42±0.72a 38.66±0.76a 39.81±1.14a 40.44±1.33a 39.35±0.93a K+ L組 30 3.87±0.91 3.85±0.61a 3.81±0.67a 3.98±0.77ab 4.05±0.88ab 3.95±0.81ab(mmol/L) C組 30 3.85±0.69 3.89±0.77a 3.85±0.72a 3.92±0.72a 4.00±0.78a 3.90±0.76a Na+ L組 30 140.22±2.12 140.01±1.96a 141.30±2.31a 142.58±2.44ab 143.26±2.50ab 141.50±2.13ab(mmol/L) C組 30 138.92±2.06 138.33±1.92a 140.67±2.18a 141.35±2.23a 142.34±2.31a 140.89±2.11a Ca2+ L組 30 2.12±0.05 2.10±0.05a 2.08±0.06a 2.14±0.08ab 2.13±0.06ab 2.10±0.06ab(mmol/L) C組 30 2.09±0.08 2.08±0.08a 2.07±0.09a 2.11±0.09a 2.10±0.08a 2.08±0.08a

表2 兩組手術(shù)患者切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量（±s）

表2 兩組手術(shù)患者切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量（±s）

組別 例數(shù) 切肝手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 輸血量(mL)L組 30 38.2±7.2 453±152 156±150 C組 30 55.2±10.5 852±255 450±225 t值 2.447 2.776 4.303 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

肝部分切除術(shù)出血多、創(chuàng)傷大，酸堿和電解質(zhì)隨時面臨明顯變化，威脅患者生命并給麻醉管理帶來很大困難[10-11]，故圍術(shù)期適時監(jiān)測酸堿、電解質(zhì)變化有助于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和預(yù)防再灌注綜合征的發(fā)生[12]。血氣分析是判斷低氧血癥及程度、人體酸堿度平衡的重要參考依據(jù)[13]。本研究中兩組患者各時點均未出現(xiàn)明顯的血氣分析及電解質(zhì)紊亂（P＞0.05），其可能的原因為：減少術(shù)中出血，縮短切肝時間，從而減少輸血量，保護(hù)凝血功能和減輕缺血-再灌注損傷，對肝部分切除術(shù)患者術(shù)中酸堿平衡紊亂具有保護(hù)效應(yīng)。低鈉血癥是終末期肝病患者常出現(xiàn)的合并癥，其與肝性腦病、肝腎綜合征及肝移植術(shù)后病死率關(guān)系密切[14]，維持正常的血鈉水平對減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重性是有重要意義的，本研究中兩組患者各時點均未出現(xiàn)低鈉血癥（P＞0.05）。寧雪等的研究[15]也表明，控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術(shù)中電解質(zhì)無明顯影響。本研究提示，控制中心靜脈壓在1～4 cm H2O，動脈收縮壓（SBP）＞90 mm Hg，平均動脈壓（MBP）≥60 mm Hg，行肝葉切除術(shù)安全性高，對酸堿度平衡無明顯影響（P＞0.05）。

綜合上述，控制性低中心靜脈壓對肝部分切除術(shù)中酸堿平衡無明顯影響，并且能明顯減少切肝手術(shù)時間，加快手術(shù)進(jìn)程，明顯減少術(shù)中出血量，明顯減少輸血量，增加患者手術(shù)安全性，對確保手術(shù)順利進(jìn)行具有重要意義，值得推廣。