同型半胱氨酸對(duì)妊娠期高血壓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

沈 衛(wèi) 夏秋敏 張正銀 王亞婷 張保華

上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院(200125)

妊娠期高血壓疾病在我國(guó)發(fā)病率為9.4%[1]，提前診斷和治療成為研究熱點(diǎn)[2-4]。目前妊娠期高血壓疾病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，血管內(nèi)皮損傷和功能障礙是妊娠期高血壓疾病發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)[5]，而同型半胱氨酸(HCY)與血管內(nèi)皮損傷關(guān)系密切[6-8]，與妊娠期高血壓疾病關(guān)系探討很多，但尚無(wú)系統(tǒng)闡述HCY預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)。本研究對(duì)此進(jìn)行分析，為臨床早期預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月-2018年9月本院產(chǎn)前檢查孕婦共計(jì)3105人，選取妊娠期高血壓疾病106例，糖尿病137例，肥胖癥70例，甲狀腺功能減退25例，其他疾病238例；正常妊娠孕婦240例，研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》(第8版)。

1.2 儀器與試劑

采集孕婦孕16、24、30周外周靜脈血清，雙試劑循環(huán)酶法檢測(cè)HCY，東芝TBA2000FR生化分析儀，試劑由英國(guó)Axis-Shield公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。均值比較采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析，各分類(lèi)因子影響度采用隨機(jī)森林分析法；預(yù)測(cè)模型采用決策樹(shù)分析；用ROC工作曲線判別診斷閾值的敏感性和特異性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組HCY均值比較

HCY值3次檢測(cè)均值，妊娠期高血壓組、糖尿病組、肥胖癥組、甲狀腺功能減退組均高于對(duì)照組(均P<0.05)，其它疾病組與對(duì)照組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組年齡、HCY值比較

與對(duì)照組比較*P<0.01#P<0.05

2.2 妊娠期高血壓危險(xiǎn)因素分析

以妊娠16、24、30周 HCY檢測(cè)均值、年齡、妊娠期糖尿病、肥胖癥、甲狀腺功能減退等疾病情況為協(xié)變量，以是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病為因變量行多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高HCY值、妊娠期糖尿病、肥胖癥均是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 各分類(lèi)因子對(duì)妊娠期高血壓發(fā)生的影響度分析

分別以年齡、有無(wú)妊娠期糖尿病、肥胖癥、甲狀腺功能減退、其它疾病情況，及妊娠16、24、30周血清HCY檢測(cè)均值為分類(lèi)因子，以是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病為因變量，行隨機(jī)森林分析。結(jié)果顯示：平均基尼指數(shù)減少量(MDG)分別為年齡15.011、妊娠期糖尿病5.259、妊娠期肥胖癥2.458、甲狀腺功能減退1.102、16周HCY 23.060、妊娠24周HCY 41.744、妊娠30周HCY 46.928、HCY均值31.477，其中妊娠24周和30周MDG值較大，對(duì)預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病發(fā)生均有較大貢獻(xiàn)度(影響力)。袋外樣本分類(lèi)錯(cuò)誤率8.77%。

表2 妊娠期高血壓疾病影響因素logistic回歸分析

2.4 妊娠期高血壓預(yù)測(cè)模型

分別以年齡、有無(wú)妊娠期糖尿病、肥胖癥、甲狀腺功能減退等疾病情況及妊娠24周血清HCY檢測(cè)值為分類(lèi)因子，以是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病為因變量行決策樹(shù)分析，結(jié)果顯示：HCY≥11.13μmol/L且年齡≥24.5歲，有較大概率發(fā)生妊娠期高血壓疾病，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.8%；當(dāng)11.13μmol/L>HCY≥8.95μmol/L且伴有妊娠期糖尿病時(shí)，有發(fā)生妊娠期高血壓疾病較大概率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.0%，模型預(yù)測(cè)樣本分類(lèi)總錯(cuò)誤率為7.8%。

2.5 ROC曲線分析

以妊娠24周血清HCY檢測(cè)值為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線圖，曲線下面積為0.84，當(dāng)HCY值為11.13μmol/L時(shí)，靈敏度為54.7%，特異度為96.2%。

3 討論

同型半胱氨酸是甲硫氨酸代謝中間產(chǎn)物，大量研究[9-12]指出妊娠期高血壓患者血清HCY水平明顯高于正常孕婦，且年齡越大HCY水平越高。本次結(jié)果，妊娠期高血壓患者血清HCY水平高于正常孕婦，且妊娠期糖尿病、肥胖癥及甲狀腺功能減退孕婦HCY水平高于正常孕婦。logistic回歸分析顯示，高HCY血癥、妊娠期糖尿病及妊娠期肥胖癥均是妊娠期高血壓獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，HCY每升高一個(gè)單位，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.622倍，妊娠期糖尿病患者與非糖尿病患者相比增加3.664倍，妊娠期肥胖癥患者與非肥胖癥患者相比發(fā)生妊高癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2.282倍。分析原因：當(dāng)HCY水平升高時(shí)易氧化為HCY化合物，同時(shí)產(chǎn)生過(guò)氧化氫及超氧離子自由基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和增值，引起血管內(nèi)皮功能紊亂、脂質(zhì)過(guò)氧化，增高血小板黏附性，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化斑塊與血栓的形成，而細(xì)胞釋放一氧化氮產(chǎn)物減少，內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的抑制作用減弱，進(jìn)一步造成小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致管腔狹窄，周?chē)枇υ龃?，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，最終誘發(fā)妊娠期高血壓[13-14]。

為研究各因素對(duì)妊娠期高血壓疾病的影響，準(zhǔn)確構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，本研究進(jìn)行了隨機(jī)森林分析，MDG是評(píng)價(jià)分類(lèi)貢獻(xiàn)度的有效指標(biāo)，妊娠16周、24周、30周血清HCY檢測(cè)均值對(duì)預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生具有較大影響力，且妊娠24周、30周HCY的MDG評(píng)分最高，說(shuō)明這兩個(gè)時(shí)期的HCY水平疾病判斷價(jià)值更高，有較高的分類(lèi)準(zhǔn)確度。鑒于HCY檢測(cè)越早可預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值越高，以妊娠24周血清HCY檢測(cè)值預(yù)測(cè)較理想。以決策樹(shù)法構(gòu)建預(yù)測(cè)模型顯示，在評(píng)估時(shí)先觀察妊娠24周時(shí)血清HCY水平，若HCY≥11.13μmol/L、年齡≥24.5歲，則有較大可能發(fā)生妊娠期高血壓疾病，HCY值為11.13μmol/L時(shí)檢測(cè)特異度最高。

值得一提的是，目前已知[15]冠心病(CAD)、腦卒中、深靜脈血栓、阿爾茨海默病、部分慢性腎功能不全以及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的葉酸和維生素B12缺乏等患者體內(nèi)的HCY水平也明顯高于健康人。但本次研究資料顯示，孕婦患上述疾病不多，因此在評(píng)估HCY預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病的特異性時(shí)，需排除以上疾病的可能影響。

總之，高HCY血癥是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，妊娠24周檢測(cè)有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，孕婦在排除可能導(dǎo)致因素情況下，當(dāng)HCY≥11.13μmol/L且年齡≥24.5歲或11.13μmol/L>HCY≥8.95μmol/L且伴有妊娠期糖尿病時(shí)，均有發(fā)生妊娠期高血壓疾病較大概率。