超聲下卵巢黃體血流分級(jí)對輸卵管妊娠藥物治療臨床效果的預(yù)測

邢麗麗 黃 蕾 趙白信 焦方杰

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院(450000)

輸卵管妊娠是異位妊娠最常見的類型，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷輸卵管妊娠的首選方法[1]。藥物治療對早期未破裂輸卵管妊娠療效明確，但仍有部分患者治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)，藥物治療失敗原因尚不明確[2]。卵巢黃體對維持胚胎發(fā)育意義重要，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測卵巢黃體血流情況可預(yù)測黃體功能[3]，但關(guān)于卵巢黃體血流情況對藥物治療輸卵管妊娠效果的影響研究較少。本研究通過經(jīng)陰道超聲檢測卵巢黃體血流，分析不同血流分級(jí)與藥物治療輸卵管妊娠效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2016年1月-2018年12月本院收治的輸卵管妊娠藥物治療患者123例作為研究對象。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)藥物治療指征[4]；②自然受孕；③本次妊娠未使用過孕激素或可能影響血流的藥物；③經(jīng)陰道多普勒超聲顯示盆腔結(jié)構(gòu)顯示清晰，卵巢黃體位置明確；④無盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有卵巢囊腫、畸胎瘤等卵巢器質(zhì)性病變；②位置不明確的妊娠且血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)自然下降趨勢；③給藥治療過程中輸卵管妊娠破裂急癥手術(shù)。所有研究對象均知情同意，本研究方法通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測及治療方法

1.2.1卵巢黃體血流檢查患者排空膀胱取膀胱截石位，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(VolusonTM E8，GE公司),選擇RIC5-9-D型陰道容積探頭，檢測黃體血流，參照Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：0級(jí)，為黃體內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號(hào)；1級(jí)，為黃體內(nèi)部及周邊見線狀血流3支或星點(diǎn)狀血流；2級(jí)，為黃體內(nèi)部及周邊見短棒狀或條狀血流3支；3級(jí)，為黃體內(nèi)部及周邊見半環(huán)狀或環(huán)狀血流。分級(jí)越高血供越豐富。

1.2.2藥物治療所有患者按照0.4 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，1次/d；同時(shí)口服米非司酮，50 mg/次，2次/d；兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用5 d為1個(gè)療程，給藥第4～7d血hCG水平降低<15%追加甲氨蝶呤單次肌內(nèi)注射50 mg/m2。

1.3 分組及評價(jià)

按照卵巢黃體血流分級(jí)將研究對象分為0級(jí)組、1級(jí)組、2級(jí)組及3級(jí)組，比較各組藥物治療前及治療后第1、5、7、14d血β-hCG及輸卵管妊娠包塊下降幅度和時(shí)間。①藥物治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：有效，用藥后14 d血β-hCG持續(xù)下降，并連續(xù)3次陰性；腹痛緩解或消失；陰道流血減少；無效，用藥治療14天血β-hCG不降或上升；病情無改善，甚至出現(xiàn)腹痛或原有腹痛明顯加劇或輸卵管破裂癥狀需行手術(shù)。②妊娠包塊測量，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)陰道超聲檢查測量包塊最大縱徑、前后徑和橫徑，包塊平均直徑=(最大縱徑+前后徑+橫徑)/3。血β-hCG下降幅度=(治療前血β-hCG值-治療后第N天血β-hCG值)/治療前血β-hCG值×100%；輸卵管妊娠包塊下降幅度=(治療前包塊平均直徑-治療后第N天時(shí)包塊平均直徑)/治療前包塊平均直徑×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

0級(jí)組26例，年齡(29.3±3.2)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.4±4.2)kg/m2，停經(jīng)時(shí)間(47.7±4.2)d，甲氨蝶呤總量(121.4±23.1)mg；1級(jí)組32例，年齡(29.2±3.2)歲，BMI(22.1±4.9)kg/m2，停經(jīng)時(shí)間(47.1±4.6)d，甲氨蝶呤總量(120.1±28.8)mg；2級(jí)組37例，年齡(29.7±3.7)歲，BMI(21.4±4.7)kg/m2，停經(jīng)時(shí)間(48.1±5.3)d，甲氨蝶呤總量(121.0±25.1)mg；3級(jí)組37例，年齡(30.0±4.0)歲，BMI(21.8±5.2)kg/m2，停經(jīng)時(shí)間(48.1±5.1)d，甲氨蝶呤總量(121.7±24.7)mg。各組年齡、停經(jīng)時(shí)間、BMI及甲氨蝶呤總量等比較無差異(P>0.05)。

2.2 各組治療有效患者血β-hCG下降幅度比較

各組治療有效患者治療前血β-hCG無差異，治療后第1、5、7、14d 血β-hCG下降幅度0級(jí)組與1級(jí)組比較無差異(均P>0.05)，其他各組間有差異(P<0.05)，見表1。

2.3 各組治療有效患者妊娠包塊直徑下降幅度比較

各組治療有效患者治療前輸卵管妊娠包塊平均直徑及治療后第1天下降幅度比較無差異，治療后第5d、7d、14d輸卵管妊娠包塊平均直徑下降幅度0級(jí)組與1級(jí)組比較無差異(均P>0.05)，其他各組間比較有差異(P<0.05),見表2。

表1 各組治療前后不同時(shí)間血β-hCG下降幅度比較

*與0級(jí)組比較#與1級(jí)組比較&與2級(jí)組比較P<0.05

表2 各組治療前后不同時(shí)間輸卵管妊娠包塊平均直徑下降幅度比較

*與0級(jí)組比較#與1級(jí)組比較&與2級(jí)組比較P<0.05

2.4 各組治療效果及監(jiān)測指標(biāo)降至正常時(shí)間

藥物治療有效100例，無效23例，無追加甲氨蝶呤治療的患者;無效患者中22例為用藥治療14天血β-hCG不降或上升，1例為用藥第7天原有腹痛明顯加劇，均行手術(shù)治療。藥物治療有效率3級(jí)組最低(P<0.05)，0級(jí)、1級(jí)與2級(jí)組比較無差異(P>0.05)；0級(jí)與1級(jí)組中治療有效患者包塊消失及血β-hCG降至正常時(shí)間無差異(P>0.05)，見表3。

表3 各組療效及有效患者監(jiān)測指標(biāo)降至正常時(shí)間比較

*與0級(jí)組比較#與1級(jí)組比較&與2級(jí)組比較P<0.05

3 討論

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能清晰顯示輸卵管妊娠包塊的大小及滋養(yǎng)細(xì)胞血流，在輸卵管妊娠的診斷和治療監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用[5]。卵巢黃體是妊娠早期母體甾體激素的主要來源，黃體功能不全可能發(fā)生先兆流產(chǎn)甚至胎兒丟失[6]。有研究表明卵巢黃體的血流情況與其功能有關(guān)[7]，故有學(xué)者通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測妊娠期卵巢黃體血流評價(jià)先兆流產(chǎn)結(jié)局，發(fā)現(xiàn)卵巢黃體血流阻力指數(shù)(RI)越高，流產(chǎn)的發(fā)生率越高[8]。此外有研究[9]報(bào)道了超聲檢測卵巢黃體血流預(yù)測胚胎著床位置情況，發(fā)現(xiàn)異位妊娠黃體血流分級(jí)及收縮期血流參數(shù)(PSV)均低于宮內(nèi)妊娠黃體；并且有學(xué)者認(rèn)為超聲CDFI檢測卵巢黃體血流對異位妊娠中胚胎是否存活具有較高的診斷價(jià)值[10]。因此超聲檢測卵巢黃體血流供應(yīng)可能會(huì)反映胚胎的發(fā)育潛能及著床位置，推測卵巢黃體血流可幫助判斷輸卵管妊娠藥物治療效果。國內(nèi)有研究認(rèn)為[11]，黃體血流分級(jí)對未破裂型輸卵管妊娠保守治療有影響，血流分級(jí)越高治療所需時(shí)間越長，療效越差。

本研究應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測卵巢黃體血流，發(fā)現(xiàn)卵巢黃體血流分級(jí)2級(jí)組和3級(jí)組在藥物治療后不同時(shí)間，血β-hCG及輸卵管妊娠包塊直徑下降幅度均低于0級(jí)組和1級(jí)組，血β-hCG恢復(fù)正常及輸卵管妊娠包塊消失時(shí)間大于0級(jí)組和1級(jí)組，而0級(jí)組與1級(jí)組上述指標(biāo)未見差異，說明卵巢黃體血流分級(jí)較高，胚胎潛在的活力較好，藥物治療的時(shí)間會(huì)隨之延長。藥物有效率方面3級(jí)組效果最差，0級(jí)組、1級(jí)組和2級(jí)組間無差別，值得一提的是本研究中4組治療前血β-hCG值未見差異，與現(xiàn)有部分報(bào)道不符，可能與本研究的病例數(shù)較少有關(guān)。此外，各組藥物治療后第1天輸卵管妊娠包塊平均直徑下降幅度無差異，原因可能為輸卵管妊娠包塊對藥物的敏感性低于血β-hCG，需待藥物作用時(shí)間和濃度的積累才會(huì)顯效。

總之，在輸卵管妊娠藥物治療患者中，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測卵巢黃體血流可以預(yù)測藥物治療的時(shí)間和效果，為臨床用藥提供參考依據(jù)。但本研究病例數(shù)較少，且未深入分析卵巢黃體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與藥物治療效果間關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。