不同劑量右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻噴霧給藥在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)應(yīng)用效果

徐國勇 周 利 孫昊天 劉孝國 楊世忠 陳燕勤

中國人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院(嘉興，314000)

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是一種常用手術(shù)方式[1]。由于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼具有起效快，蘇醒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)最為常用麻醉方式，但患者存在蘇醒過程中躁動發(fā)生率高，不同程度的痛覺過敏[2]。目前有研究報(bào)道，高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定對普外科手術(shù)后的蘇醒期躁動以及痛覺過敏均具有改善作用，但靜脈給藥易導(dǎo)致低血壓、心動過緩、外周血管收縮、心排血量降低等不良反應(yīng)[3]。右美托咪定經(jīng)鼻噴霧給藥可抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，減少蘇醒期躁動發(fā)生，減輕嗆咳反應(yīng)，但在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)上的應(yīng)用很少報(bào)道，其最佳劑量研究更少報(bào)道[4]。本研究對不同劑量右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻噴霧給藥行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)效果進(jìn)行探討，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2018年12月本院ASAI～I(xiàn)I級擇期全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～60歲，ASAI～I(xiàn)I級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者；合并鼻內(nèi)疾病者；嚴(yán)重心動過緩者；合并高血壓、冠心病、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)者；合并房室傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者。納入對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食8h，建立靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格注射液，橈動脈穿刺置管，常規(guī)多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。將其按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為組，麻醉誘導(dǎo)前45min，采用經(jīng)鼻噴霧分別給鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.5μg/kg(0.5μg組)、1.0μg/kg(1.0μg組)。患者轉(zhuǎn)入手術(shù)間后麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射丙泊酚乳狀注射液1.5mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，麻醉誘導(dǎo)3分鐘后用普通喉鏡暴露聲門進(jìn)行口氣管插管，纖維支氣管鏡定位，隨后妥善膠帶固定。吸入純氧行機(jī)械呼吸，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)使呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg，改變體位后再次纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置。麻醉維持：丙泊酚4～5mg/kg/h持續(xù)泵注，間斷靜注舒芬太尼及順式阿曲庫銨。期間HR<45次/分時(shí)，每次給予阿托品0.5mg提升心率；MAP<60mmHg或下降>基礎(chǔ)血壓20%時(shí)，每次給予麻黃素10mg，MAP>基礎(chǔ)血壓20%時(shí)，每次給予硝酸異山梨酯0.5mg，直至平穩(wěn)。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)后給予新斯的明加阿托品拮抗肌松藥的殘余作用，患者蘇醒、潮氣量、分鐘通氣量、咽喉反射符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)觀察至Steward評分≥4分，護(hù)送患者回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組經(jīng)鼻噴霧給鹽酸右美托咪定注射液前(T0)及給藥15min(T0-1)、25min(T0-2)、35min(T0-3)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、拔出氣管導(dǎo)管即刻(T2)、拔出氣管導(dǎo)管后5min(T3)、10min(T4)的HR、MAP及各時(shí)間點(diǎn)取靜脈血；②采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)濃度，③觀察拔管期嗆咳反應(yīng)、躁動評分、改良警覺鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)。④記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤記錄兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中丙泊酚使用量。改良警覺鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)標(biāo)準(zhǔn)：對正常語調(diào)呼名反應(yīng)正常5分，反應(yīng)遲鈍4分，僅對大聲呼名或反復(fù)呼叫有反應(yīng)3分，僅對溫和刺激或搖晃有反應(yīng)2分，需傷害刺激才有反應(yīng)2分[5]。拔管期嗆咳反應(yīng)評分：無嗆咳0分，嗆咳1次1分，嗆咳>1次且持續(xù)時(shí)間<5s 2分，連續(xù)嗆咳且持續(xù)時(shí)間≥5s 3分。拔管期躁動評分：安靜合作1分，激動但可配合2分，躁動需固定上肢3分；躁動需按壓四肢4分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間t檢驗(yàn)，組內(nèi)用單因素方差分析。P<0.05代表差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入120例，每組各60例。0.5μg組：年齡(53.4±4.8)歲(40～60歲)，體重(56.4±4.9)kg；ASA I級43例、II級17例。1.0μg組：年齡(53.7±4.9)歲(40～60歲)，體重(56.9±4.2)kg；ASA I級40例、II級20例。兩組比較無差異(P<0.05)。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

經(jīng)鼻噴霧鹽酸右美托咪定注射液后，T0-1、T0-2、T0-3各時(shí)點(diǎn)HR、MAP兩組比較無差異(P<0.05)。0.5μg組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP均高于T1，1.0μg組T2時(shí)點(diǎn)MAP高于T1， T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP 0.5μg組高于1.0μg組(均P<0.05)。見表1。

表1 經(jīng)鼻噴霧后各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間及麻醉鎮(zhèn)痛藥用量比較

手術(shù)時(shí)間1.0μg組(16.2±3.4分)與0.5μg組(16.9±3.3分)比較無差異P>0.05)，術(shù)中丙泊酚使用量1.0μg組(52.5±8.7 mg)低于0.5μg組(78.2±9.5 mg)(P<0.05)。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)血漿E、NE、Cor水平比較

血漿E、NE、Cor水平T2時(shí)點(diǎn)時(shí)兩組均較T1升高，0.5μg組T3、T4時(shí)點(diǎn)時(shí)均較T1升高、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)E、NE、Cor水平均高于1.0μg組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血漿E、NE、Cor水平比較

2.5 兩組拔管期嗆咳反應(yīng)、躁動評分及改良警覺鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)比較

1.0μg組嗆咳反應(yīng)、躁動評分均低于0.5μg組，改良警覺鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)高于0.5μg組(P<0.05)。具體見表3。

2.6 術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表4。

表3 兩組拔管期嗆咳反應(yīng)、躁動評分及MOAA/S比較(分，

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)需氣管插管，但消除不了患者對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂及術(shù)后不適的緊張、焦慮及恐懼[5]。長時(shí)間處于煩躁焦慮的應(yīng)激狀態(tài)下，導(dǎo)致患者交感-腎上腺素和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常興奮，血漿兒茶酚胺類濃度增高，易致術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定，拔管期躁動，增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。右美托咪定是比可樂定選擇性更高的α2腎上腺素能受體激動劑，有很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮抗交感作用，且?guī)缀鯚o呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)靜作用獨(dú)特，易于喚醒[8]?？稍鰪?qiáng)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果，顯著抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[9]。但有研究報(bào)道右美托咪定快速靜脈易導(dǎo)致血壓一過性增高，明顯的心動過緩[10]，增加患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

鼻腔含有豐富的毛細(xì)血管，單位組織血流量與肝腦等重要器官的血流量相當(dāng)，成為較理想的粘膜給藥途徑[11]。研究報(bào)道右美托咪定口服生物利用度僅為16%，而經(jīng)鼻給藥生物利用度達(dá)65%[12]。在老年開腹手術(shù)麻醉中效果好，不影響蘇醒[13]。但關(guān)于右美托咪定經(jīng)鼻噴霧治療的劑量報(bào)道目前很少。因此本研究對不同劑量右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻噴霧給藥在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者中應(yīng)用效果進(jìn)行探討，以期找到鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)低的劑量。

本研究結(jié)果顯示在麻醉誘導(dǎo)前分別靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg、1.0μg/kg，兩組誘導(dǎo)前HR、MAP未見差異，但1.0μg組拔出氣管導(dǎo)管即刻、5min(T3)、10min的HR、MAP均低于0.5μg組，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇濃度也低于0.5μg組，說明1.0μg/kg劑量可更好地維持拔管期血流動力學(xué)指標(biāo)，利于患者安全拔管。與0.5μg 相比，1.0μg組嗆咳反應(yīng)、躁動評分均更低，改良警覺鎮(zhèn)靜評分更高，說明1.0μg/kg劑量鎮(zhèn)靜效果更好。術(shù)中丙泊酚使用量也少于0.5μg組。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)前使用1.0μg/kg右美托咪定，可更有效抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，減輕嗆咳反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，降低術(shù)中麻醉藥用量，利于患者康復(fù)。但本研究樣本量小，非多中心大樣本研究，可能存在偏差，該結(jié)論有待進(jìn)一步研究。