纖支鏡支氣管鏡肺泡灌洗吸痰對重癥患者呼吸力學及血液動力學的影響及相應對策的研究

王新航 翁恒 李紅艷 張宏英 黃進寶 潘建光

[摘要] 目的 研究機械通氣重癥患者行肺泡灌洗前后呼吸力學及血液動力學的變化，探尋機械通氣重癥患者行肺泡灌洗后復張所需的理想PEEP，達到治療效果與操作風險的最佳結合點。 方法 方便選取該院于2016年1月—2018年1月收治的60例行有創(chuàng)機械通氣的重癥患者作為研究對象，隨機分為對照組（PPEP5組）和觀察組（PEEP10組），每組30例，觀察比較兩組患者灌洗前后的動脈血氣和氧代謝情況、呼吸力學參數(shù)指標對比情況、血流動力學參數(shù)指標對比情況。 結果 1兩組患者與肺泡灌洗前對比，在肺泡灌洗后PaO2出現(xiàn)明顯下降，心率及中心靜脈壓較肺泡灌洗前增快（P<0.05）。2PEEP10組患者恢復到纖維支氣管鏡檢查前水平所需時間為（10.3±2.3）min，較PEEP5組（15.7±3.7）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.312，P<0.05）。 結論 采用肺泡灌洗后加用 適當?shù)腜EEP能復張塌陷的肺泡，改善肺順應性，減少低氧血癥對機體的危害，并對血流動力學影響較小，是安全有效的方法。

[關鍵詞] 重癥患者；纖支鏡支氣管鏡；肺泡灌洗；呼吸力學；血液動力學

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（c）-0085-03

[Abstract] Objective To study the changes of respiratory mechanics and hemodynamics in patients with severe mechanical ventilation before and after alveolar lavage， and to explore the ideal PEEP for patients with severe mechanical ventilation after re-expansion of alveolar lavage， to achieve the best therapeutic binding point effect and operational risk. Methods 60 patients with invasive mechanical ventilation who were admitted to the hospital from January 2016 to January 2018 were convenient randomly divided into the control group （PPEP5 group） and the observation group （PEEP10 group）. For example， the arterial blood gas and oxygen metabolism， the comparison of respiratory mechanics parameters and the comparison of hemodynamic parameters were compared between the two groups. Results 1.Compared with before alveolar lavage， PaO2 decreased significantly after alveolar lavage， and heart rate and central venous pressure increased faster than before alveolar lavage（P<0.05）. 2.The time required for the PEEP10 group to return to the level before the fiberoptic bronchoscopy was （10.3±2.3） min， which was significantly shorter than that of the PEEP5 group （15.7±3.7） min. The difference was statistically significant （t=6.312， P<0.05）. Conclusion The use of appropriate PEEP after alveolar lavage can recapture the collapsed alveoli， improve lung compliance， reduce the harm of hypoxemia to the body， and have less impact on hemodynamics. It is a safe and effective method.

[Key words] Critically ill patients； Bronchoscopy； Alveolar lavage； Respiratory mechanics； Hemodynamics

重癥患者本身病情危重，由于呼吸衰竭建立人工氣道（氣管插管或氣管切開管），會導致厭功能減弱或喪失，咳嗽減弱，再加上鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應用，使氣道內分泌物排出困難。目前重癥患者常在床邊行纖支鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）吸痰治療，吸痰效果較好。但在重癥患者進行BAL吸痰畢竟是一項侵入性的操作，對患者是一個刺激，對心血管及呼吸功能有有一定的影響。該研究方便選取福州肺科醫(yī)院2016年1月—2018年1月60例行有創(chuàng)機械通氣的重癥患者作為研究對象，目的在探尋機械通氣患者較為理想的BAL吸痰治療方法，既達到清除分泌物的效果，又降低對患者的損害。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取福州肺科醫(yī)院收治的60例行有創(chuàng)機械通氣的重癥患者作為研究對象，隨機分為對照組（PPEP5組）和觀察組（PEEP10組），每組30例患者。 對照組：患者年齡分布范圍是：43～73歲，男18例，女12 例，年齡平均值為（62.21±5.36）歲；觀察組：患者年齡分布范圍是：39～74歲，年齡平均值為（64.26±5.32）歲，男20 例，女10例，所選病例均通過倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

入選標準：①該醫(yī)院RICU科收治的行有創(chuàng)機械通氣（氣管切開或氣管插管）的成人患者，均采取仰臥位；②呼吸機機械通氣，通氣模式為壓力控制模式，通氣時間均大于24 h。排除標準：①有嚴重心臟疾病，心跳驟停等血流動力學不穩(wěn)定者；②心肺手術后；③液氣胸。該研究經院醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。

1.3 方法

兩組患者均采用呼吸機進行灌洗，具體措施如下。

1.3.1 床邊纖支鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）吸痰治療法 ①Olympus BF—P60纖支鏡通過呼吸機三通延長管經氣管插管管腔內進入，進行肺泡灌洗吸痰，所用灌洗生理鹽水少于100 mL；②調整吸引負壓在0.04 MPa。

注意事項①嚴格無菌操作，避免造成交叉感染；②操作過程動作輕柔，不硬性進入，避免在氣管內反復上下提插；③痰多時，應分次吸盡；④吸痰時監(jiān)測患者生命體征的變化。

1.3.2 中心靜脈壓測定 經鎖骨下靜脈或右頸內靜脈穿刺插管至上腔靜脈（通過床邊胸片以明確）。通過中心靜脈導管接上三通開關，連接到多參數(shù)心電監(jiān)護儀，顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。

1.3.3 呼吸機的使用 隨機選取60例患者均采取仰臥位經氣管切開或氣管內插管（內徑7.5 cm）進行機械通氣，持續(xù)心電監(jiān)測。在 PCV模式下進行纖支鏡支氣管肺泡灌洗吸痰時，呼氣末正壓（ PEEP）調為零，保持原吸入氣氧濃度（ Fi02）、吸氣壓、吸氣時間和呼吸頻率不變， 吸/呼比調節(jié)為1：1.5～2.0，吸痰前、后不采取任何過度通氣或氧合的方法，在吸痰治療前后不同時間進行血氣分析、血流動力學（包括心率、血壓、中心靜脈壓等）、呼吸力學（包括潮氣量、氣道峰壓、氣道平臺壓、肺順應性等）指標測定。在吸痰后隨機分組加用不同水平（5 cmH2O或10 cmH2O）呼氣末正壓（ PEEP），30 min后觀察其對呼吸力學及血液動力學的影響。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS l9.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，各組均數(shù)之間比較采用t檢驗分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者灌洗前后的動脈血氣和氧代謝情況

兩組患者灌洗后的PaO2出現(xiàn)明顯下降。見表1。

2.2 兩組患者灌洗前后的呼吸力學參數(shù)指標對比分析

兩組患者灌洗后的呼吸力學參數(shù)指標優(yōu)于灌洗前。見表2。

2.3 兩組患者灌洗前后的血流動力學參數(shù)指標對比分析

兩組患者灌洗前對比，心率及中心靜脈壓較肺泡灌洗前增快（P<0.05）。見表3。

3 討論

ICU內的危重癥患者，由于病情危重，人工氣道的建立，體位不當，痰液易潴留于支氣管內，從而引起呼吸道阻塞，反復發(fā)生肺部感染。但纖支鏡肺泡灌洗治療后患者出現(xiàn)血氧下降可能與以下幾種因素有關：①吸痰時的負壓吸引，能將肺泡中富含氧的氣體抽出，并造成潮氣量流失，導致肺泡塌陷，從而出現(xiàn)血氧下降。②灌洗后生理鹽水等灌洗液遺留在肺泡內，增加了肺泡氧氣彌散距離，導致低氧血癥。③纖維支氣管鏡肺泡灌洗可加重原有基礎病引起，增加心肺負擔，導致低氧血癥[7]。合適的PEEP可以維持肺泡的開放，可以增加肺的功能殘氣量，同時防止每一呼吸周期中的反復開閉剪切力所致的肺損傷。合適的PEEP能提高氧彌散能力，對循環(huán)影響最小。該研究結果顯示兩組患者PaO2及 PaCO2在肺泡灌洗前與肺泡灌洗后30 min后無明顯差異（P>0.05）；但PEEP10組患者恢復到纖維支氣管鏡檢查前水平所需時間為（10.3±2.3）min，較PEEP5組（15.7±3.7）min明顯縮短（P<0.05）。這與柴瑞麗等[8]學者在相關研究中所得結果相近，說明肺泡灌洗后加用PEEP能有效復張陷閉的肺泡，快速改善氧合，且2組均未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。從表2、表3可以看出，PEEP10組在應用PEEP前后所有患者血流動力學、呼吸力學參數(shù)基本穩(wěn)定。因此，采用肺泡灌洗后加用PEEP能復張塌陷的肺泡，改善肺順應性，減少低氧血癥對機體的危害，并對血流動力學影響較小，是安全有效的方法。

綜上，重癥患者進行肺泡灌洗吸痰是一項侵入性的操作，有一定的風險，方法不當會導致各種并發(fā)癥，所以安全有效的進行肺泡灌洗吸痰至關重要，將直接影響病重患者的預后。

[參考文獻]

[1] 張海波，鐘碧峰.纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療對重癥呼吸機相關性肺炎患者感染控制效果及呼吸力學指標的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2015（16）：2453-2456.

[2] 張麗娟，宋國斌，謝志杰，等.纖支鏡床旁輔助吸痰對重癥下呼吸道感染患者肺部通氣功能及血清炎性因子指標水平的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016（A2）：1343.

[3] 劉暖林，楊清榮，石波，等.纖支鏡下肺泡灌洗吸痰術對ICU肺部感染患者臨床癥狀及血氣指標的影響[J].中國校醫(yī)，2017，31（5）：336-337.

[4] 張先明，宋盛仁，楊文婷，等.纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在呼吸機相關性肺炎（VAP）治療中的臨床價值探討[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（11）：1968-1969.

[5] 王美.纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術治療ICU重癥肺部感染臨床效果分析[J].中外醫(yī)療，2016，35（24）：194-195.

[6] 張科，肖天科，齊磊，等.鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚應用于無痛纖支鏡對血流動力學及相關指標的影響[J].重慶醫(yī)學， 2018（14）.

[7] 張鵬.右美托咪定和咪達唑侖用于清醒插管患者鎮(zhèn)靜的效果比較[J].中國藥物經濟學，2015（12）：45-46.

[8] 柴瑞麗，姚長浩，代兆華.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的效果評價[J].醫(yī)學理論與實踐，2018（1）：50-51.

（收稿日期：2018-11-22）