心臟瓣膜置換、房顫射頻消融同期行左心耳結扎的療效分析

張正升 韓貴芝 張申 吳聯合 盛存見

1濟寧市第一人民醫(yī)院心胸外科（山東濟寧272100）；2濟寧醫(yī)學院公衛(wèi)學院（山東濟寧272100）

心臟瓣膜病是心臟外科發(fā)病率較高的一類疾病，尤其是風濕性心臟病，在發(fā)展中國家發(fā)病率依然較高，嚴重威脅著人類的健康［1］。心臟瓣膜病一旦并發(fā)心房纖顫，栓塞事件發(fā)生率就大大提高。房顫患者較無房顫患者缺血性腦卒中的風險高5 倍［2］。心房顫動引起栓塞的主要原因是引起血液在心房內的瘀滯，從而造成血栓形成。其中，左心耳在心源性栓塞形成中越來越受到很多學者的重視，左心耳的特殊結構在血栓行程中起到了很大的促進作用［3］。本研究通過處理心房纖顫及封閉左心耳的手術方式，觀察手術指標及術后并發(fā)癥，來探討左心耳在心臟瓣膜病合并心房纖顫患者的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究分析2013年7月至2017年6月因瓣膜病合并房顫于我院住院手術治療的430 例的臨床資料，年齡＞45 周歲或合并冠心病冠心病高危因素的患者均行冠脈造影術排除嚴重冠脈病變。根據治療方法的不同分為左心耳封閉組和對照組。左心耳封閉組行心臟瓣膜置換及改良迷宮法房顫射頻消融術的同時封閉左心耳，用雙10 號線沿左心耳根部直接結扎，5～0 滑線沿左心耳頸部環(huán)形縫扎。對照組患者進行心臟瓣膜置換及改良迷宮法房顫射頻消融術，左心耳不做任何處理。對研究資料進行匹配，每組選取215例。研究患者的情況納入標準：（1）患者意識清晰，術前無明顯栓塞并發(fā)癥，自愿參加本項研究并配合治療；（2）患者均符合房顫合并心臟瓣膜病的診斷標準［4］；（3）將患者隨機分組，術前兩組之間各相關指標沒有顯著性的差異（表1）。排除標準：（1）心臟瓣膜病未發(fā)現合并心房纖顫的患者；（2）凝血功能異常全身感染、惡性腫瘤、等其他的易出現血栓栓塞并發(fā)癥的患者；（3）術前合并冠心病或已有明顯栓塞及其他器質性疾病的患者；（4）妊娠期、哺乳期患者。左心耳封閉術組中男98例，女117 例；年齡43～76 歲，平均（56.8 ± 8.5）歲。對照組中男102 例，女113 例；年齡42～75 歲，平均（55.3±8.2）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經濟寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法全身麻醉后，常規(guī)消毒輔巾，胸骨正中切口縱劈胸骨。常規(guī)建立體外循環(huán)，術中注意探查左心房有無血栓形成，有血栓形成者先行左房血栓清除術。置換心臟瓣膜前釆用Medtronic公司房顫射頻消融系統(tǒng)行雙極房顫射頻消融。術中左右房均需射頻消融，左房具體消融線路如下：（1）左右肺靜脈開口的環(huán)狀線消融；（2）切斷Marshall 韌帶；（3）左右肺靜脈消融環(huán)的連線；（4）右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的連線；（5）左上肺靜脈至左心耳的連線。右房具體消融線路如下：（1）右心房采用從右心耳斜向右下的縱切口，切口下端至下腔靜脈的連線；（2）從冠狀靜脈竇至三尖瓣環(huán)的連線；（3）切口上端至上腔靜脈的連線，注意避開竇房結。射頻消融裝置透壁警示鈴響后稍更換位置后再次消融，消融3 次。消融時注意準確、安全、連續(xù)、徹底等原則。左心耳封閉組用5-0 滑線沿左心耳切口內緣連續(xù)縫扎左心耳。消融操作完成后需反復沖洗心腔后再行心臟瓣膜置換手術。心臟復跳后觀察心電監(jiān)測，若仍有房顫存在，可予以心內除顫，恢復竇性心律。手術結束后常規(guī)縫置心外膜臨時起搏導線備用。術后注意復查心電圖，復查心臟彩超及胸部X 線拍片后出院。術后給予華法林抗凝，定期監(jiān)測凝血酶原時間，及時調整華法林劑量。如有出血事件發(fā)生及時來院復查凝血酶原時間。患者出院后1、3、6 個月門診復查心電圖及心臟彩超檢查。6 個月后如患者常規(guī)心電圖正常，進一步行動態(tài)心電圖檢查明確有無房顫，生物瓣置換患者停服華法林，機械瓣置換患者需終生口服華法林治療，抗凝標準為口服華法林，INR1.8～2.6。術后如動態(tài)心電圖檢查發(fā)現房顫復發(fā)超過30 min 即認為術后復發(fā)，繼續(xù)口服華法林抗凝治療。患者術后第1 周給予胺碘酮200 mg口服，3次/d；第2周給予胺碘酮200 mg口服，2 次/d；第3 周后給予胺碘酮200 mg 口服，1 次/d，維持3 個月至半年，口服胺碘酮期間注意監(jiān)測心率、電解質及甲狀腺功能等指標。以后每半年門診隨訪，心電圖檢查明確心律，心臟彩超檢查明確是否有心源性血栓形成?；颊呷绯霈F其他動脈栓塞癥狀時及時行相關系統(tǒng)的檢查。術后仍有心慌等心率較快患者，給予口服美托洛爾等β-受體阻滯劑控制心率。

表1 兩組患者基本資料對比Tab.1 Comparison of basic data of two groups of patients例（%）

1.3 觀察指標對比分析兩組患者的體外循環(huán)時間、呼吸機輔助時間、手術時間、ICU 入住時間、二次開胸發(fā)生率和住院時間。患者出院后1、3、6 個月門診行常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖及心臟超聲圖檢查，以后每6 個月門診復查上述指標?；颊呷绯霈F動脈栓塞癥狀時及時行相關系統(tǒng)的檢查。觀察上述時間段內是否有房顫再發(fā)，及心源性血栓或動脈栓塞并發(fā)癥的出現。診斷為房顫再發(fā)的標準是患者24 h 心電圖記錄到房顫且持續(xù)30 min 以上。對比分析兩組患者的房顫復發(fā)率、出血事件及栓塞時間發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法釆用SPSS 13.0 進行數據分析，計數資料和分類變量資料行χ2檢驗，正態(tài)分布的均數間比較用t 檢驗，非正態(tài)分布用秩和檢驗。P ＜0.05 為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組患者與左心耳封閉組手術情況比較左心耳封閉組在手術中死亡2 例，對照組死亡1例，隨訪期間對照組死亡1 例，死因不明。兩組患者的手術時間、體外循環(huán)時間有差異，實施左心耳封閉術組的手術時間和體外循環(huán)時間平均分別延長8.0 min 和6.2 min。呼吸機輔助呼吸時間、ICU入住時間、二次開胸例數、死亡例數和住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 對照組與左心耳封閉組患者手術情況比較Tab.2 Comparisons of surgical conditions of patients between groups ±s

表2 對照組與左心耳封閉組患者手術情況比較Tab.2 Comparisons of surgical conditions of patients between groups ±s

組別左心耳封閉組對照組t/χ2值P 值例數213 213手術時間（min）217±33.6 209±12.8 4.912＜0.001體外循環(huán)時間（min）79.8±7.4 73.6±6.7 8.119＜0.001輔助呼吸時間（h）6.3±1.7 6.3±1.7 0.351 0.726 ICU 入住時間（h）38.6±6.5 37.9±7.2 0.245 0.806二次開胸例數［例（%）］4（1.9）3（1.4）0.145 0.703死亡例數［例（%）］2（0.9）1（0.5）3.014 0.083術后住院時間（d）7.2±2.4 7.8±2.7 0.134 0.893

2.2 左心耳封閉組與對照組患者術后1年心功能指標比較兩組患者術后1年左心房內徑、射血分數和左心室舒張末容積比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 對照組與左心耳封閉組患者術后1年心功能指標比較Tab.3 Comparison of cardiac function indicators one year after operation ±s

表3 對照組與左心耳封閉組患者術后1年心功能指標比較Tab.3 Comparison of cardiac function indicators one year after operation ±s

組別左心耳封閉組對照組t 值P 值例數213 213左心房內徑（mm）40.8±5.64 41.5±6.82 0.131 0.896左心室舒張末容積（mL）53.5±7.2 52.1±8.3 1.825 0.069射血分數（%）60.71±0.83 60.89±0.84 0.220 0.826

2.3 術后左心耳封閉組與對照組房顫復發(fā)率、出血事件發(fā)生率及栓塞時間發(fā)生率的情況左心耳封閉組與對照組術后房顫復發(fā)率分別為21.6%和23.5%，出血事件發(fā)生率分別為7.0%和6.1%，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。左心耳封閉組與對照組術后栓塞事件發(fā)生率分別為0.5%和5.6%，對照組明顯高于左心耳封閉組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后時和術后6 個月時竇性心律轉復率的比較Tab.4 Comparison of sinus rhythm conversion rate between two groups at the time of operation and 6 months after operation例（%）

3 討論

血栓形成及動脈栓塞是目前威脅人類健康的一類疾病，其病因及治療一直是近年來比較熱門的研究課題［5］。在心臟瓣膜病合并心房纖顫患者中，血栓形成及動脈栓塞的風險更高，心臟瓣膜置換術后栓塞事件仍然威脅著患者［6］。術后發(fā)生栓塞的原因有很多［7-9］：（1）與瓣膜有關的因素，主要與人工瓣的流體力學有關，是否形成湍流或滯留。而左心耳的存在更容易增加形成渦流產生之流的機會。因此切除左心耳至關重要。還與瓣膜材料的生物相容性有關，生物瓣術后早期發(fā)生血栓的原因是人工瓣的縫合環(huán)未被上皮細胞覆蓋，存在個體差異性。（2）抗凝不當，如果抗凝不足，均會導致血栓的形成，這與患者醫(yī)對囑依從性有關，能否按時定量的服用抗凝藥。（3）此外還可見于有心房纖顫、左房血栓史或有栓塞史的患者。而有心房纖顫、左房血栓史或有栓塞史的患者應終身抗凝治療。在治療心臟瓣膜疾病中，除了更大限度的改進人工瓣膜，讓其更加符合人體生理及血流動力學外，減少栓塞事件等并發(fā)癥的出現仍是每一位心臟外科醫(yī)師不懈追求的目標。

通過近年來的研究［10-12］，除了心房纖顫在心臟瓣膜患者栓塞事件起了很大作用外，左心耳的特殊結構越來越受到人們的重視。心房纖顫使心房失去了節(jié)律性的收縮及舒張，導致血液在左房內流速減慢，形成渦流，損傷心內膜再加上左心耳的特殊結構可能是血栓形成的關鍵因素。左心耳內有大量的梳狀肌及肌小梁，使左心耳表面凹凸不平。而且左心耳為一狹長的袋狀結構，耳緣存在較深的鋸齒狀切跡，這些特殊結構更容易使血液在左心耳內淤積，使血液排空受限，從而形成血栓。所以左心耳是心臟瓣膜患者合并房顫患者血栓形成的主要部位。因此，內科對于特發(fā)性房顫患者治療中，也越來越重視左心耳的處理，目前左心耳封堵器已在臨床上使用。

在心臟瓣膜患者手術時，左心耳的處理簡便易行，且和左心耳封堵器相比花費很低。不管是結扎或縫扎左心耳，并不會增加手術風險［13］。因為本研究中需行房顫改良迷宮射頻消融術，所以均采用縫扎左心耳的方式封閉左心耳。在本研究中通過比較兩組患者的手術時間、體外循環(huán)時間、呼吸機輔助呼吸時間、ICU 入住時間、二次開胸發(fā)生率、病死率和住院時間等指標，兩組之間差異均無統(tǒng)計學意義，通過本次研究發(fā)現，左心耳在心臟血栓形成中起了很大作用。心臟瓣膜置換目前手術技術成熟，所以要重視術后出血事件及栓塞事件等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然行心臟瓣膜置換后口服華法林不可避免，要嚴格指導患者口服華法林及監(jiān)測凝血酶原時間的INR 指標為1.8～2.6。規(guī)范化的調整口服華法林的口服劑量，這樣會使出血事件降低。而栓塞事件對于患者生命安全的威脅及生存質量的影響亦不容忽視。所以除了房顫射頻消融外，對于左心耳的處理也應該重視，從而降低腦栓塞等栓塞事件的發(fā)生。