縮宮素聯(lián)合卡孕栓預防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的療效

賓春艷 秦慶華 黃立鋒

根據(jù)WHO的定義,產(chǎn)后出血(postpartum haemorrhage,PPH)是指胎兒經(jīng)陰道娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL,或者剖宮產(chǎn)術(shù)后失血量超過1 000 mL[1]。PPH是圍產(chǎn)期最常見的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥,是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。PPH隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加發(fā)生率也顯著升高。如何有效預防產(chǎn)后出血,降低孕產(chǎn)婦的病死率是值得每個婦產(chǎn)科醫(yī)師重視的問題。PPH最主要的原因是宮縮乏力,子宮收縮劑的使用是預防宮縮乏力的首選措施。我院婦產(chǎn)科使用縮宮素聯(lián)合卡孕栓預防剖宮產(chǎn)PPH取得了良好的效果。然而，如何選擇卡孕栓使用的時機以及給藥方法從而達到最佳的止血效果仍然值得臨床探討。筆者采用隨機對照研究的方法,比較剖宮產(chǎn)術(shù)中單獨使用縮宮素及聯(lián)合使用卡孕栓的效果,探討卡孕栓使用的最佳時機及方法。

臨床資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月至2018年3月在桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院七星分院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：(1)年齡18～35 歲。(2)分娩孕周37～42周。(3)單胎足月初次妊娠。(4)有剖宮產(chǎn)指征：頭盆不稱、骨盆畸形、臀位、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒及前置胎盤等。排除標準：(1)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。(2)出凝血功能障礙。(3)前列腺素使用禁忌癥。(4)妊娠期相關(guān)合并癥妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等。共納入180例產(chǎn)婦，隨機分為3組，每組60例?？s宮素組(A組)：胎兒娩出后縮宮素20 U宮體注射，另外縮宮素20 U加入液體中靜脈滴注?？s宮素加術(shù)前用卡孕栓組(B組)：卡孕栓1 mg于剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出前3 min舌下含服，胎兒娩出后縮宮素20 U宮體注射同時靜滴縮宮素20 U。縮宮素加術(shù)后用卡孕栓組(C組)：胎兒娩出后縮宮素20 U宮體注射同時靜滴縮宮素20 U，術(shù)后再予卡孕栓1mg塞肛門。經(jīng)上述處理后子宮出血未能有效控制時可增加宮縮劑用量，必要時手術(shù)干預。各組孕婦在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次及新生兒體重方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，具有可比性。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦臨床資料比較

二、觀察指標

比較3組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后2 h出血量以及24 h總出血量;記錄3組產(chǎn)婦應(yīng)用宮縮劑后的子宮收縮效果及不良反應(yīng)。出血量計算:(1)術(shù)中出血量:吸引瓶中收集的術(shù)中出血量;手術(shù)前后臺上血墊重量之差/1.05計算血量;術(shù)畢按壓宮底陰道出血量,以上累計為術(shù)中出血。(2)術(shù)后2 h出血量:術(shù)后2 h所使用的護墊稱重,前后重量之差/1.05計算血量。(3)術(shù)后24 h 出血量:術(shù)中至術(shù)后24 h內(nèi)收集的所有出血量。產(chǎn)后2 h子宮收縮效果評價:收縮效果良好:宮底降至臍下,宮體堅硬;收縮效果差:宮底仍在臍上,子宮輪廓不清,按摩子宮感覺宮體柔軟。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、三組產(chǎn)婦術(shù)中，術(shù)后2 h、24 h出血量比較

三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量B組與A組和C組相比,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組和C組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、24 h出血量A組與B組和C組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,<0.01),B組和C組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、24 h出血量

注：與A組比較：aP<0.05，bP<0.01;與B組比較：cP<0.05

二、三組產(chǎn)婦子宮收縮效果比較

三組產(chǎn)婦子宮收縮良好率A組與B組和C組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組和C組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦子宮收縮效果(例)

注： 與A組比較：aP<0.05

三、三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況

三組產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng),A組3例產(chǎn)婦發(fā)生腹痛,1例頭痛,不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%。B組腹瀉嘔吐5例,不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%。C組腹瀉寒戰(zhàn)3例,不良反應(yīng)發(fā)生率5%。三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

因?qū)m縮乏力導致的產(chǎn)后出血約占產(chǎn)后出血原因的70%～90%[3]。而產(chǎn)后出血大多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi),因此早期預防和處理宮縮乏力是預防和減少產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)鍵步驟。子宮收縮劑的使用是預防宮縮乏力的首選措施,主要包括縮宮素和前列腺素類藥物。縮宮素是最常使用的治療產(chǎn)后出血的藥物,其優(yōu)點包括作用迅速,不會導致血壓升高以及子宮的強直性收縮等。但因為縮宮素存在個體反應(yīng)差異大、半衰期短、易產(chǎn)生耐藥性以及水中毒的風險[4],因此其臨床使用受到一定限制?？ㄔ兴ㄊ且环N新型促子宮收縮劑,為前列腺素F2α的衍生物?？ㄔ兴赏ㄟ^增加子宮平滑肌細胞胞漿中Ca2+的濃度,促進子宮平滑肌收縮,約2～3 h血藥濃度達峰值,藥物作用時間可持續(xù)6～8 h[5]。彭巧捷等[3]研究表明,卡孕栓聯(lián)合縮宮素在預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果優(yōu)于米索前列醇聯(lián)合縮宮素,能有效地預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生。

我院婦產(chǎn)科使用縮宮素聯(lián)合卡孕栓預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血取得了良好的效果,然而在預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的卡孕栓的最佳給藥時間和方法目前仍有爭議。本研究通過比較不同時間和方法給予卡孕栓治療對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響,我們選擇的給藥時間及方法分別是剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出前3 min舌下含服(B組)和剖宮產(chǎn)術(shù)后卡孕栓1 mg塞肛門(C組)。研究發(fā)現(xiàn),與A組和C組相比,B組可顯著減少術(shù)中、術(shù)后2 h及24 h的出血量(P<0.05,或P<0.01)。子宮收縮良好率A組和B組、C組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結(jié)果說明與單用縮宮素相比,縮宮素聯(lián)合卡孕栓能夠更好地促進子宮收縮從而預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血,而采取而剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出前3 min舌下含服卡孕栓要優(yōu)于剖宮產(chǎn)術(shù)后卡孕栓塞肛門。卡孕栓舌下含服是一種安全、迅速的給藥方法,方便無污染,更容易被患者接受。筆者認為，胎兒娩出前3 min舌下含服卡孕栓止血效果更好的原因在于該藥吸收迅速,約3～5 min就能通過舌下粘膜作用于子宮平滑肌。胎兒娩出前3 min給藥能縮短藥物起效的時間,促進胎盤剝離,減少胎盤剝離面以及術(shù)中、術(shù)后的出血量。縮宮素聯(lián)合卡孕栓并無明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率(P>0.05)。

綜上所述,胎兒娩出前3 min舌下含服縮宮素聯(lián)合卡孕栓能更好地預防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血。這對于降低孕產(chǎn)婦死亡率,減少術(shù)后輸血具有積極意義,值得在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。由于本研究為單中心臨床觀察研究，納入的病例數(shù)有限，導致部分統(tǒng)計學數(shù)據(jù)差異不顯著，尚需進一步積累資料，開展聯(lián)合多中心研究，以提高結(jié)論的說服力和可靠性。