內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板治療老年肱骨近端內(nèi)收型骨折的體會

顧霄鵬 陸歡 王奇軍 翁宏軍 顧岳全

PHILOS鋼板在肱骨近端骨折的手術(shù)治療中的應(yīng)用已越來越廣泛。內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)可導(dǎo)致內(nèi)固定松動螺釘切出肱骨頭、鋼板螺釘斷裂[1]、肱骨頭內(nèi)收乃至肱骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥已成共識。而老年肱骨近端內(nèi)收型骨折,內(nèi)側(cè)柱嵌插壓縮,且合并不同程度的骨質(zhì)疏松,復(fù)位后內(nèi)側(cè)柱產(chǎn)生骨缺損,極易造成肱骨近端內(nèi)側(cè)不穩(wěn);同時肱骨頭方向的血供受損,肱骨頭壞死概率增加。筆者對舟山顧鶴傳骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科自2013年8月至2016年12月收治的26例老年肱骨近端內(nèi)收型骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板與不植骨單純使用PHILOS鋼板的治療效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

共納入自2013年8月至2016年12月期間在舟山顧鶴傳骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科收治的老年肱骨近端內(nèi)收型骨折患者26例進(jìn)行回顧性分析,其中男性11例,女性15例;年齡61～89歲,平均(75±14)歲。14例因移位明顯,塌陷嚴(yán)重,需進(jìn)行植骨治療[2],作為實(shí)驗(yàn)組行內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板內(nèi)固定治療。其余12例作對照組,單純使用PHILOS鋼板內(nèi)固定治療。骨折類型采用Neer分型:2部分骨折8例,3部分骨折13例,4部分骨折5例。均為閉合性損傷。本組患者合并糖尿病8例,高血壓13例,同時合并高血壓糖尿病5例。傷后至手術(shù)當(dāng)日時間3～11 d,平均5.6 d。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在60周歲以上的由于外傷導(dǎo)致肩部疼痛不適入院,X線片示肱骨近端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥。 (2) 合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病者。 (3) 合并精神障礙、意識障礙者。

二、方法

(一)手術(shù)方法

以四部骨折內(nèi)側(cè)柱植骨為例:全麻或臂叢麻醉成效后,取沙灘椅體位,患肩墊枕抬高。應(yīng)用經(jīng)典胸大肌三角肌入路顯露肱骨近端,盡量保留關(guān)節(jié)囊,肩袖骨折塊腱骨交界處以5-0號Ethiband縫線穿線留用,按結(jié)節(jié)間溝位置先復(fù)位大結(jié)節(jié),克氏針臨時固定,保護(hù)肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈,兩枚斯氏針利用“搖桿”技術(shù)復(fù)位內(nèi)收肱骨頭并糾正旋轉(zhuǎn),其中實(shí)驗(yàn)組使用遠(yuǎn)端對近端原則通過外側(cè)壁斷端進(jìn)行復(fù)位,此時內(nèi)側(cè)柱產(chǎn)生骨缺損,使用同種異體骨塊植骨重建內(nèi)側(cè)柱,PHILOS鋼板放置于大結(jié)節(jié)尖下方5 mm,結(jié)節(jié)間溝后方5 mm,可使用拇指、食指探及肱骨頭前后徑以調(diào)整鋼板中軸線,一枚拉力螺釘滑動孔固定鋼板并擠壓大結(jié)節(jié)進(jìn)一步復(fù)位,肱骨頭內(nèi)兩枚鎖釘固定,準(zhǔn)確鎖入2枚肱骨距螺釘至肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨,上肢屈肘外旋30°透視骨折復(fù)位及鋼板位置良好,鎖入剩余螺釘,肩袖固定于PHILOS鋼板的肩袖重建孔,透視滿意后沖洗縫合切口。對照組不進(jìn)行植骨,但使用上述同樣的手術(shù)方法進(jìn)行PHILOS鋼板內(nèi)固定治療。

(二)術(shù)后康復(fù)鍛煉

手術(shù)當(dāng)天即逐步開始握拳、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及鐘擺運(yùn)動,同時前臂吊帶固定2周。2周后行主動、被動肩關(guān)節(jié)各個方向功能鍛煉,8～12周后逐步加強(qiáng)力量訓(xùn)練,循序漸進(jìn)至恢復(fù)正常生活。

三、評估標(biāo)準(zhǔn)

本報告所有患者術(shù)后定期門診隨訪并攝X線片,肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分:滿分為100分,優(yōu)為80～100分,良為65～79分,中為51～64分,差為<50;頸干角丟失角度=術(shù)后頸干角-骨性愈合時頸干角。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn):具有臨床愈合的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),同時X片顯示骨痂通過骨折線,骨折線已消失或接近消失。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪12～23個月,平均15.7個月。骨折均骨性愈合。肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分植骨組優(yōu)良率為92.86%(13/14),未植骨組75.00%(9/12)。手術(shù)時間植骨組(103.73±34.17)min,未植骨組(108.28±21.08)min。骨性愈合時間植骨組(10.05±3.04)周,未植骨組(13.03±2.85)周。骨性愈合時頸干角丟失角度植骨組(5.12±4.51)度,未植骨組(11.63±7.04)度。兩組比較,肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、骨性愈合時間以及頸干角丟失角度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。嚴(yán)重并發(fā)癥:未植骨組1例患者發(fā)生肱骨頭無菌性壞死,Ⅱ期行肩關(guān)節(jié)置換。典型病例見圖1～4。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分、手術(shù)時間、骨性愈合時間以及頸干角丟失角度比較

通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析所得,兩組比較中,肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、骨性愈合時間以及頸干角丟失角度的差異P均<0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義;手術(shù)時間比較P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患者女，63歲，肱骨近端內(nèi)收型骨折

注：a為2014年5月術(shù)前X線片正位所見，b為2014年5月術(shù)前X線片側(cè)位所見，c為2014年5月術(shù)中X線片外展位所見，d為2014年術(shù)后6月隨訪X線片正位所見，e為2014年術(shù)后6月隨訪X線片側(cè)位所見

圖2 患者女，67歲，肱骨近端內(nèi)收型骨折

注：a為術(shù)前3 d CT平掃所見，b為術(shù)前3 d CT重建所見，c為術(shù)中X線片正位所見，d為術(shù)中X線片側(cè)位所見，e為術(shù)后3月隨訪X線片正位所見，f為術(shù)后3月隨訪X線片側(cè)位所見，g為術(shù)后6月隨訪X線片正位所見;h為術(shù)后6月隨訪X線片側(cè)位所見

圖3 患者女，71歲，肱骨近端內(nèi)收型骨折

注：a為術(shù)前7 d X線片正位所見，b為術(shù)前7 d X線片側(cè)位所見，c為術(shù)前7 d CT平掃所見，d為術(shù)前7 d CT重建所見，e為術(shù)后7 d X線片正位所見，f為術(shù)后7 d X線片側(cè)位所見，g為術(shù)后3月隨訪X線片正位所見，h為術(shù)后3月隨訪X線片側(cè)位所見，i為術(shù)后6月隨訪X線片正位所見，x為術(shù)后6月隨訪X線片側(cè)位所見

圖4 患者男，69歲，肱骨近端內(nèi)收型骨折

注：a為術(shù)前3 d X線片正位所見，b為術(shù)前3 d X線片側(cè)位所見，c、d為術(shù)前3 d CT重建所見，e為術(shù)中X線片正位所見，f為術(shù)中X線片側(cè)位所見，g為術(shù)后9月X線片正位所見，h為術(shù)后9月X線片側(cè)位所見

討 論

老年性肱骨近端內(nèi)收型骨折,由于存在不同程度的骨質(zhì)疏松,內(nèi)側(cè)柱的骨質(zhì)通常會在內(nèi)收后壓縮,其復(fù)位后產(chǎn)生內(nèi)側(cè)柱的骨缺損,要獲得穩(wěn)定,則需要對骨缺損進(jìn)行處理。生物力學(xué)研究結(jié)果顯示[3],無內(nèi)側(cè)柱鋼板內(nèi)固定,肱骨近端可存在矢狀面及冠狀面的不穩(wěn)定,有一定的旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收移位趨勢;內(nèi)側(cè)柱可增加軸向抗壓剛度、抗扭剛度以及抗剪切力,并給予肱骨頭有效支撐。Herter[4]等認(rèn)為，術(shù)中重建內(nèi)側(cè)柱不僅能夠分散釘骨界面的應(yīng)力,亦能夠有效對抗肩袖收縮產(chǎn)生的內(nèi)收應(yīng)力;而內(nèi)側(cè)柱無有效支撐及骨折斷端不能完成皮質(zhì)對皮質(zhì)的復(fù)位,是術(shù)后肱骨頭內(nèi)收甚至內(nèi)固定松動失敗的重要因素,其在骨質(zhì)疏松的患者當(dāng)中尤其重要。Lescheid等[5]發(fā)現(xiàn)，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱骨質(zhì)的有效支撐能夠使骨折得到較穩(wěn)定的固定,并且術(shù)后頸干角的移位也最小,肩關(guān)節(jié)功能也能得到顯著改善[6]。重建或者恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱是影響肱骨近端骨折內(nèi)固定治療療效的關(guān)鍵因素[7]。

目前臨床上對于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱缺損的重建有以下幾種常用方法:(1)使用肱骨距螺釘支撐內(nèi)側(cè)柱。(2)自體骨髂骨或腓骨條重建內(nèi)側(cè)柱重建。(3)骨水泥或人工骨填充。(4)內(nèi)側(cè)柱加用重建鋼板或1/3管型板固定[8]。單純肱骨距螺釘固定雖然重建了內(nèi)側(cè)柱的“梁”性結(jié)構(gòu),但內(nèi)側(cè)柱骨缺損仍然存在,并且在骨質(zhì)疏松患者中容易螺釘把持無力;老年患者自體髂骨移植,常因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的存在骨量較少,而往往作為備用方案;10 cm長的腓骨移植經(jīng)髓腔重建內(nèi)側(cè)柱,不僅補(bǔ)充足夠的骨量,對于內(nèi)側(cè)柱有加強(qiáng)作用,而且為螺釘提供雙皮質(zhì)固定,但取自體骨存在增加創(chuàng)傷、延長手術(shù)時間、供骨區(qū)并發(fā)癥等缺點(diǎn);骨水泥填充對于肱骨頭血供損傷低風(fēng)險的患者較為適用,其缺乏BMP以及其他活性成骨物質(zhì),不利于骨折的愈合;人工骨的常因其容易液化及排異反應(yīng)較重等缺點(diǎn)而不被廣大學(xué)者常規(guī)使用;內(nèi)側(cè)鋼板重建可以為內(nèi)側(cè)柱提供較強(qiáng)穩(wěn)定性,但在使用時內(nèi)側(cè)骨膜鉸鏈結(jié)構(gòu)的連續(xù)性常遭到破壞,從而增加肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險。目前有學(xué)者[9]將骨折斷端嵌插重建內(nèi)側(cè)柱使用鎖定鋼板固定,一方面嵌插后造成不必要的肱骨短縮,另一方面嵌插短縮后鋼板螺釘不貼服,使得肱骨距螺釘異位植入可能,不能有效支撐內(nèi)側(cè)柱。本例中植骨組病例中使用同種異體骨塊對內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行重建,恢復(fù)肱骨近端接近原始形態(tài),結(jié)合PHILOS鋼板及肱骨距螺釘?shù)氖褂?肩袖的修補(bǔ)重建[10],不僅可以增加內(nèi)側(cè)柱支撐效果,強(qiáng)化肱骨距螺釘把持力及穩(wěn)定性,減少鋼板張力側(cè)應(yīng)力,而且使用方便,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,具有骨誘導(dǎo)能力且生物兼容性好,不增加肱骨頭血供破壞等優(yōu)點(diǎn)。本研究也有一定的局限性，植骨后容易增加術(shù)后感染率，出現(xiàn)局部紅腫疼痛或發(fā)燒等現(xiàn)象。術(shù)后幾個月后，同種異體骨移植也有可能引發(fā)排斥反應(yīng), 表現(xiàn)為植入骨的過度吸收或伴有骨不連、骨折和深部感染。并且植骨融合不良還會引起內(nèi)固定的松動和折斷，從而影響治療效果。

綜上所述,內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板在治療老年肱骨近端內(nèi)收型骨折時,具有骨折端壓力側(cè)有效支撐、肱骨距螺釘把持更有力的力學(xué)穩(wěn)定性,能減少術(shù)后肱骨頭內(nèi)收畸形、肱骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,臨床療效滿意,技術(shù)成熟,值得基層醫(yī)院推廣。