微創(chuàng)治療為結(jié)，直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生命續(xù)航

廖旺軍

據(jù)了解，肝臟是結(jié)/直腸癌遠處轉(zhuǎn)移最常見的器官，肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)/直腸癌患者死亡的重要原因之一。目前認為，結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者只有通過手術(shù)根治性切除才可能獲得治愈。然而，70%-90%的患者在確診肝轉(zhuǎn)移時已經(jīng)屬于癌癥晚期，失去根治性切除的機會。沒有手術(shù)機會，是不是就等于無技可施呢？

隨著對腸癌生物學特性的認識、影像學技術(shù)的發(fā)展、循證醫(yī)學證據(jù)的豐富以及臨床醫(yī)生操作技能的提升，肝轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)治療的療效得到了極大的提高，微創(chuàng)治療的作用得到廣泛的肯定。目前腸癌肝轉(zhuǎn)移灶微創(chuàng)治療方法主要包括消融治療（射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學消融）、介入化療（肝動脈灌注化療、肝動脈化療栓塞）、放療（外照射、選擇性內(nèi)照射）。下面我們就對目前臨床應(yīng)用較為廣泛的射頻消融治療和肝動脈灌注化療予以介紹，希望對有需要的患者及家人有所借鑒。

射頻消融治療：安全性好，創(chuàng)傷微小，高效減小腫瘤負荷

經(jīng)皮射頻消融治療是射頻消融治療中最常用的治療方法。它主要借助超聲或CT等影像學技術(shù)進行定位和引導，將電極針經(jīng)皮膚直接插入肝轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)，在電磁場作用下產(chǎn)生熱能，通過熱能使消融范圍內(nèi)的腫瘤組織發(fā)生凝同性壞死。從而達到縮小腫瘤體積、消滅腫瘤細胞的目的。

射頻消融治療有助于結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的疾病控制，尤其是對肝轉(zhuǎn)移瘤病灶最大直徑<3厘米者。隨著超聲及CT融合圖像導航技術(shù)的應(yīng)用，超聲實時引導射頻治療既可準確消除肝內(nèi)2～4毫米的病變，又可通過多靶區(qū)消融有效治療最大直徑>5厘米的病灶。臨床實踐中，一定條件下，肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融治療療效可媲美外科手術(shù)治療。而經(jīng)皮射頻消融治療對全身影響少、損傷小，常見不良反應(yīng)主要為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、疲倦、肝區(qū)疼痛、皮膚熱損傷等，肝破裂出血和針道轉(zhuǎn)移非常罕見。因此，經(jīng)皮射頻消融治療可多次重復用于肝轉(zhuǎn)移瘤的復發(fā)治療。因其具有治療安全性好，創(chuàng)傷微小，能高效減小腫瘤負荷，是結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者局部微創(chuàng)治療的理想選擇。

自1999年起，我科開展超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療，至今已完成1700多例的治療病例。通過超聲或CT融合圖像導航、超聲造影評估，提高治療的準確性，降低了肝轉(zhuǎn)移瘤的殘留率，最終延長了患者的生存期，并提高了患者的生活質(zhì)量。

病例圖解

中年男性患者，確診為晚期結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移。確診時PET-CT顯示肝內(nèi)有11個大小不等的轉(zhuǎn)移病灶，最大者為2.5×2.0厘米（見罔1A），鑒于患者身體情況和病史，失去手術(shù)根治機會。給予2次超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療，復查PET-CT示除肝左內(nèi)葉1個病灶邊緣有殘留，其他病灶已滅活（見圖1B）;隨后，給予第3次針對殘留病灶的射頻消融治療，治療后復查PET-CT顯示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶均完全滅活（見圖1c）。

肝動脈灌注化療：顯著提高肝轉(zhuǎn)移瘤局部控制率

肝動脈灌注化療是結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移最常用的介入化療方法。當肝轉(zhuǎn)移病灶直徑超過5毫米后，大于90%的血供米自于肝動脈。將化療藥物直接輸注于肝動脈內(nèi)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶藥物有效濃度高，療效將會進一步提高。

就肝動脈灌注化療的實施而言，首先是要建立直接的肝動脈持續(xù)給藥通道。我們在影像引導下，通過導絲沿血管將輸液導管開口留置于胃右動脈開口以上的肝同有動脈內(nèi)，并通過皮下隧道與皮下藥盒連接。每周期給藥前通過藥盒注入碘劑造影以明確導管開口位置，可有效避免因為導管脫落或堵塞帶來的導管相關(guān)不良反應(yīng)。

氟尿苷聯(lián)合地塞米松是目前臨床最常用的灌注化療藥物。氟尿苷的藥物特點是在肝內(nèi)即可被清除，較少進入體循環(huán)。其肝內(nèi)藥物濃度遠高于全身，因此具有全身毒性低的優(yōu)點。肝動脈灌注化療最常見的嚴重不良反應(yīng)是膽道損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，甚至發(fā)生硬化性膽管炎。地塞米松的使用可減少膽道損傷發(fā)生率，并使其嚴重性降低。隨著藥物劑型的改進，含伊立替康的載藥做球在肝動脈灌注化療中也得到應(yīng)用。

臨床研究和實踐證實，全身化療聯(lián)合肝動脈灌注化療，肝轉(zhuǎn)移局部控制率顯著提高，可使部分之前不能手術(shù)切除腫瘤的患者獲得手術(shù)根治機會，生仔期得到延長，而不良反應(yīng)并不增加。然而，肝動脈灌注化療對肝外病灶的控制效果不及全身化療，且其療效很大程度上取決于灌注藥物的療效。因此，對于結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者來說，肝動脈灌注化療應(yīng)建立在全身化療的基礎(chǔ)上，以選擇有效的化療藥物進行灌注為原則，且應(yīng)在具備介入治療條件的醫(yī)院進行。

病例圖解

患者確診為晚期結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移。確診時PET-CT顯示肝轉(zhuǎn)移瘤呈彌漫性浸潤生長，幾乎占據(jù)整個肝臟，肝臟體積明顯增大（見圖2A），失去手術(shù)根治機會?；颊吒无D(zhuǎn)移瘤負荷大，一般情況尚可，治療上急需快速有效地控制肝內(nèi)病灶。因此在全身化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用肝動脈灌注化療。經(jīng)4周期治療，復查PET-CT肝內(nèi)未見明顯高代謝病灶，肝臟體積恢復正常大小，提示肝轉(zhuǎn)移灶得到有效控制（見圖2B），同時PET-CT亦可見肝動脈導管沿腹主動脈進入腹腔干（見圖2c），為接受手術(shù)根治提供了機會。

以上病例介紹提示，對晚期結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移且失去手術(shù)根治機會的患者不能輕言放棄。對適于接受做創(chuàng)治療（射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學消融）、介入化療（肝動脈灌注化療、肝動脈化療栓塞）、放療（外照射、選擇性內(nèi)照射）的患者，應(yīng)在患者知情同意的基礎(chǔ)上積極采用，以期達到最佳效果。