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    64排螺旋CT血管成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈PCI后支架內(nèi)再狹窄的研究

    2019-05-21 12:29:20李東華劉征王春生門(mén)智開(kāi)陳金良
    關(guān)鍵詞:偽影管腔預(yù)測(cè)值

    李東華,劉征,王春生,門(mén)智開(kāi),陳金良

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的有效方法之一,而冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)是PCI后的一個(gè)重要并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可準(zhǔn)確評(píng)估PCI后支架內(nèi)的通暢及其血流動(dòng)力學(xué)情況,但CAG為有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。本研究采用64排螺旋CT(64-SSCT)成像技術(shù)對(duì)290例PCI后的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈(冠脈)顯像,與CAG結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,旨在探討64-SCTA評(píng)價(jià)ISR的臨床價(jià)值。

    1 資料和方法

    1.1 研究對(duì)象選取北戴河療養(yǎng)院住院PCI后3~18個(gè)月的患者290例,進(jìn)行回顧性分析,時(shí)間為2012年11月至2018年2月,其中男性215例,女性75例,年齡48~78歲,平均年齡(60.24±11.75)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有異位心率或心率失常的患者;②腎功能不全的患者;③有明確碘對(duì)比劑過(guò)敏史;④患者不能配合和屏氣。

    1.2 顯像方法64-SSCT成像:使用β受體阻滯藥,控制患者心率(<75 次/min),采用回顧性心電門(mén)控采集技術(shù),掃描參數(shù)設(shè)定為準(zhǔn)直0.625 mm×128,螺距0.2~0.24 mm,重建間隔0.5 mm,管電壓120 KV,管電流250 mA,旋轉(zhuǎn)時(shí)間350 ms。胸部屏氣平掃后,經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯行增強(qiáng)掃描,對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和最大密度投影(MIP)等后處理。CAG:采用數(shù)字平板血管造影機(jī),以seldinger技術(shù)進(jìn)行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影,定量判定支架內(nèi)再狹窄。

    1.3 圖像評(píng)價(jià)與分析方法圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)包括支架的數(shù)量、位置,管腔內(nèi)是否再狹窄或有偽影。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用4分法[1]:顯影液充盈良好,支架管腔顯示清晰,未見(jiàn)明顯偽影為4分;支架管腔顯示欠清晰,可見(jiàn)少量偽影為3分;支架管腔顯示欠清晰,顯影液充盈較差,可見(jiàn)較重偽影為2分,支架腔內(nèi)管徑顯示不清,無(wú)法進(jìn)行通暢性觀察和圖像評(píng)估為1分。以支架內(nèi)和(或)距支架端5mm范圍內(nèi)管腔的狹窄率≥50%作為支架內(nèi)再狹窄的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析,以CAG結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,計(jì)算64-SSCT診斷冠狀動(dòng)脈PCI后支架再狹窄(ISR)的敏感度(sensitivity),特異度(specificity),診斷比值比(DOR),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(LR+),陰性預(yù)測(cè)值(LR-),一般認(rèn)為,LR+>10可確診疾病,LR-<0.1可排除疾病;以“1-specificity”為橫坐標(biāo),“sensitivity”為縱坐標(biāo),繪制ROC曲線并計(jì)算AUC值。

    2 結(jié)果

    2.1 64-SCTA圖像分析290例患者共計(jì)513枚支架得到顯影,其中對(duì)460枚支架進(jìn)行分析,ISR陽(yáng)性86枚,ISR陰性374枚;余53枚支架因圖像質(zhì)量欠佳未能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    2.2 CAG結(jié)果冠脈造影460枚支架,其中ISR陽(yáng)性77枚,ISR陰性383枚(表1)。

    2.3 64-SCTA診斷ISR的效能以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”, 64-SSCT診斷ISR的靈敏度為0.86(0.76,0.92),特異度為0.95(0.92,0.97),陽(yáng)性似然比為16.41(10.61,25.39),陰性似然比為0.15(0.09,0.26),診斷比值比為108.90(49.88,237.82)和AUC值為0.90(0.86,0.95)(表2)。

    3 討論

    PCI可實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建、改善患者生活質(zhì)量、降低病殘率和死亡率,是治療冠心病的有效方法之一。然而,PCI后由于血管內(nèi)局部炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖和遷移、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活、血管彈性回縮及晚期血管重塑等因素[2,3],支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)10%~20%[4]。近年來(lái),隨著藥物涂層支架和新型抗凝藥物的應(yīng)用,ISR的發(fā)生率已明顯下降,但I(xiàn)SR的發(fā)生依然是限制PCI遠(yuǎn)期療效的重要因素。因此,PCI后隨訪診斷ISR已成為心血管病防治的重要課題。

    表1 64-SSCT冠狀動(dòng)脈成像與CAG評(píng)價(jià)ISR結(jié)果對(duì)照

    64-SSCT應(yīng)用“飛焦點(diǎn)技術(shù)”和“Z軸雙倍數(shù)據(jù)采集技術(shù)”增加了血管三維重建的數(shù)據(jù),提高了圖像的分辨率和清晰度[5],可以清晰顯示較大冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和血管病變及冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的細(xì)小分支[6],提高了診斷的準(zhǔn)確率。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[7], 64-SSCT診斷ISR的敏感度為91%。特異度為93%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77%,陰性預(yù)測(cè)值為98%。國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]研究,64-SSCT診斷ISR的敏感度為87.5%、特異度為95.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、97.3%。由此可知,64-SSCT診斷ISR有較高的特異度和陰性預(yù)測(cè)值。本研究,64-SSCT診斷ISR的敏感度為86%。特異度為95%,與文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道的一致;陽(yáng)性似然比為16.41>10,可確診ISR;陰性似然比為0.15接近0.1可排除ISR;以“1- Specificity”為橫坐標(biāo),“Specificity”為縱坐標(biāo)繪制ROC曲線,計(jì)算曲線下面積AUC值,可對(duì)診斷實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確率進(jìn)行綜合定量比較,且不受患病率和診斷閾值的影響,是評(píng)價(jià)診斷實(shí)驗(yàn)的最佳指標(biāo)[9]。本研究顯示,AUC值為0.90(0.86,0.95),說(shuō)明64-SSCT診斷ISR有較高的準(zhǔn)確性。

    表2 64-SCTA冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)ISR結(jié)果

    在本研究中有53枚支架未能較好的顯示,暴露出了64-SSCT的局限性,究其原因可能與金屬偽影、運(yùn)動(dòng)偽影、支架的直徑及長(zhǎng)度、冠狀動(dòng)脈鈣化程度等因素有關(guān)。64-SSCT對(duì)支架內(nèi)狹窄的判斷較CAG有輕微低估現(xiàn)象[10]。雖然64-SSCT還不能完全取代CAG診斷ISR,但能較好的顯示PCI后支架內(nèi)及支架周邊冠狀動(dòng)脈的通暢情況。因此,64-SSCT在患者隨訪、PCI后有不適癥狀的檢查安全有效、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便,是較為可靠的無(wú)創(chuàng)篩選手段[11]。

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