Caprini風險評估模型對重癥患者靜脈血栓栓塞癥的預測價值研究

李可可，付天英，李巧蓮，田亮，程愛斌

靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），是危重病人常見的并發(fā)癥[1]，已成為導致其住院死亡率和醫(yī)療成本上升的主要原因[2]。美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）2012年頒布的第九版《臨床實踐指南》關(guān)于靜脈血栓栓塞癥的防治中明確建議，應對所有重癥患者實施VTE風險評估，并針對不同風險患者采取適當?shù)念A防措施[3]。Caprini風險評估模型是由美國外科醫(yī)生Caprini及其團隊基于外科患者特征發(fā)展而來的個體化VTE評估模型[4]，國內(nèi)外已有大樣本回顧性研究[5-7]證實了該模型對于篩選VTE高危住院患者的有效性和可行性，但這些研究的對象主要是特定的內(nèi)科或者外科住院患者，尚缺少針對ICU重癥患者的適用性驗證。本研究通過病例對照研究，回顧性驗證Caprini風險評估模型在評估重癥住院患者VTE發(fā)病風險的有效性，篩選出重癥患者發(fā)生VTE的高危因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2012年10月至2017年10月于華北理工大學附屬醫(yī)院中心ICU中被確診患有VTE的72例重癥住院患者作為病例組。納入標準：①年齡≥18歲；②ICU治療時間≥72 h；③APACHEⅡ評分（急性生理與慢性健康評分）≥8分；④通過上、下肢靜脈彩超、靜脈造影、CT肺動脈造影、磁共振肺動脈造影確診為VTE；排除標準：①入院前即合并血栓性疾病患者；②病歷資料不完整者。按照與病例組2：1的比例，采用隨機數(shù)字表法選擇同時期的144例未患VTE的ICU重癥患者作為對照組。其余納入標準參照病例組。

1.2 研究方法通過華北理工附屬醫(yī)院病案科病歷信息管理系統(tǒng)，回顧性收集病例組與對照組的一般情況、既往病史、實驗室檢查、治療方式等臨床資料。依據(jù)2009年修訂版Caprini風險評估模型對兩組患者進行評分及危險度分級，該風險評估模型包含了患者年齡、現(xiàn)病史、既往史、實驗室檢查等38個條目，每個條目根據(jù)危險度賦予1～5分不等，累計評分0～1分為低危， 2～3分為中危，4分為高危，≥5分為極高危。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，條件符合正態(tài)分布、方差齊性，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，條件不符合者組間比較則采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。Caprini模型所包含的各風險因子先進行單因素比較（選擇卡方檢驗），然后選擇其中P＜0.1的因子再進行多因素Logistic回歸分析，并計算相對危險度（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較病例組與對照組在的平均年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ICU治療時間、高血壓、糖尿病合并情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但病例組患者的APACHEⅡ評分、住院死亡率則高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 患者Caprini評分及危險度分級比較病例組患者Caprini評分（10.50±2.91）高于對照組（6.64±2.51），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；病例組的危險等級分布中，DVT風險均為高危及以上等級，極高?；颊咚急壤罡?，達到98.6%，對照組中同樣極高危患者所占比例最多，其次為高危、中危和低危，兩組危險等級構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表2）。

2.3 Caprini風險評估模型風險等級與VTE發(fā)病風險的關(guān)系病例組中依據(jù)Caprini評分分險等級為極高危（評分≥5分）的患者所占比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且極高危患者發(fā)生VTE的風險是非極高?；颊叩?7倍（95%CI：2.357～121.701）（表3）。

表1 病例組與對照組基本情況比

表2 病例組與對照組Caprini評分及危險度分級比較

表3 Caprini風險評估模型風險等級與VTE發(fā)病風險的關(guān)系

2.4 重癥患者VTE風險的單因素與多因素分析先將Caprini評估模型中所涉及的VTE風險因素進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)病例組在擇期小手術(shù)、靜脈曲張、膿毒癥（＜1個月）、肺功能異常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（＜1個月）、炎性腸病史、臥床的內(nèi)科患者、大手術(shù)史（＜1個月）、大型開放手術(shù)（＞45 min）、腹腔鏡手術(shù)（＞45 min）、肝素誘導血小板減少、石膏固定、中央靜脈置管、急性脊髓損傷、擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)等因素上與對照組沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；而下肢腫脹、嚴重肺疾?。ǎ?個月）、惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）、需要臥床（＞3 d）、VTE病史、卒中（＜1個月）、VTE的預防及髖、骨盆或下肢骨折等因素兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

以重癥患者是否發(fā)生VTE作為因變量（病例組：Y=1,對照組：Y=0），將單因素分析中P＜0.1的風險因素如下肢腫脹、嚴重肺疾病（＜1個月）、惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）、需要臥床（＞3 d）等作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：下肢腫脹、惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）、需要臥床（＞3 d）、卒中（＜1個月）以及髖、骨盆或下肢骨折等5個因素與VTE事件的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。其中髖、骨盆或下肢骨折與VTE事件發(fā)生的關(guān)系最為密切（OR=23.811），其次是卒中（＜1個月）（OR=11.948）（表4）。

3 討論

由于ICU重癥患者同時具有VTE的一般危險因素和存在于重癥監(jiān)護室的特定危險因素（如機械通氣、中心靜脈置管、鎮(zhèn)靜治療、約束活動等），這類患者具有更高的VTE發(fā)病風險[8]。然而，VTE的早期臨床癥狀較隱匿，特別是在接受鎮(zhèn)靜治療和機械通氣的患者身上，加上重癥患者往往同時合并有多個急癥，這些疾病的臨床表現(xiàn)往往與VTE難以進行辨別，一定程度上使得重癥監(jiān)護病房中VTE的流行程度被低估。

本研究根據(jù)72例VTE患者以及144例非VTE患者的臨床病歷資料來計算Caprini累計評分并劃分危險等級，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組Caprini累計得分顯著高于對照組，病例組中依據(jù)Caprini評分分險等級為極高危（評分≥5分）的患者所占比例高于對照組，兩組危險等級構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計學意義，并且隨著評分等級的上升，VTE的發(fā)病風險顯著升高，極高?；颊甙l(fā)生VTE的風險是非極高?；颊叩?7倍，說明Caprini風險評估模型同樣適用于ICU重癥患者，能較好的預測其VTE發(fā)病風險。但Caprini評估模型在對重癥患者進行VTE危險分層方面也有一定局限性，本研究發(fā)現(xiàn)病例組DVT風險均為高危及以上等級，極高?；颊咚急壤_到98.6%，這與近期一項研究[9]的結(jié)果接近，可能需要進一步的高質(zhì)量研究對極高危組進行亞分層，從而更準確的劃分重癥患者的危險等級。

ICU存在的額外的風險因素（如高齡、中心靜脈置管、制動等）增加了重癥患者VTE發(fā)生風險[10]。本研究通過對Caprini評估模型中所涉及的VTE風險因素在ICU重癥患者中進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）、需要臥床（＞3 d）、卒中（＜1個月）以及髖、骨盆或下肢骨折是重癥患者發(fā)生VTE事件的獨立危險因素，其中髖、骨盆或下肢骨折、卒中（＜1個月）與VTE事件發(fā)生的關(guān)系最為密切，兩者在Caprini模型中的危險評分值也體現(xiàn)了這一點。提示ICU醫(yī)生在VTE預防方面，應對存在上述危險因素的患者給予更多關(guān)注。

表4 Caprini評估模型中VTE風險的單因素與多因素分析

此外，研究還發(fā)現(xiàn)病例組患者的APACHEⅡ評分、住院死亡率顯著高于對照組，說明ICU重癥患者VTE的發(fā)生與患者疾病嚴重程度有關(guān),病情越重的患者可能具有更高的深靜脈血栓風險[11]，所以對存在VTE高風險的重癥患者進行積極防治可能改善臨床預后。

綜上所述，Caprini評估模型對ICU重癥患者VTE發(fā)病風險具有較好的預測性，但同時也存在一定局限點，比如對極高?；颊呤欠窨梢赃M一步分層從而制定更有針對性的預防策略。期待有多中心、大樣本研究來證實本次研究結(jié)論，并在該評估模型的基礎上進行調(diào)整來制定出適合ICU重癥患者的血栓風險評估模型。