微信平臺對急診創(chuàng)傷患者急診滯留時間及預后的影響▲

李永霞 王 韜 朱曉光 楊開超 孫 偉 封啟明

(1 上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海市 200233，電子郵箱：nhlynhrzl@sina.com；2 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海市 200233)

急診滯留時間(emergency department length of stay，EDLOS)指患者進入搶救室至收住急診重癥監(jiān)護病房或者急診手術的時間。隨著急診就診量增加，患者EDLOS延長逐漸成為全球突出的問題，我國作為人口大國，這一問題尤為突出[1]。EDLOS延長將導致患者就診滿意度下降、醫(yī)患沖突頻發(fā)、收住院患者死亡率增加、住院時間延長等[2]。

創(chuàng)傷急救必須爭分奪秒，London等[3]提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時間”。目前，創(chuàng)傷急救沒有固定的、統(tǒng)一的模式，不同的醫(yī)院應根據自身特點開展不同形式的創(chuàng)傷急救。將創(chuàng)傷患者分到各?？凭戎?，還是由專業(yè)化的創(chuàng)傷急救醫(yī)師救治，目前尚有爭論。但不管采取何種模式救治，都必須達到兩個目的:挽救患者的生命，以及最大限度地恢復患者的生理功能。而微信平臺無疑是把兩者連接起來的一種方法。微信是我國人群交流的主要社交平臺，其可實現(xiàn)不同區(qū)域特定人群間的文字、圖片和視頻的交流與互動，不僅快速、便捷，而且成本低。已有研究表明，應用微信平臺有助于不具備直接經皮冠狀動脈介入治療能力的醫(yī)院，對急性ST段抬高心肌梗死患者進行無縫隙轉診，明顯縮短了首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間和入門至球囊擴張時間，提高了救治效率[4]。然而，鮮有有關利用微信平臺優(yōu)化創(chuàng)傷患者轉運和救治流程的研究報道。本研究探討微信平臺的應用對急診創(chuàng)傷患者EDLOS以及患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2017年9月上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學科重癥監(jiān)護室收治的203例創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)損傷涉及2個或以上解剖部位。(3)受傷時間<24 h；排除EDLOS>24 h的患者。其中，男144例，女59例，年齡(45.80±15.25)歲。以急救創(chuàng)傷中心微信平臺的應用時間為界限，將患者分為應用前組82例和應用后組121例。

1.2 方法 (1)院前院內急救信息共享：建立以上海市第六人民醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心為核心，急診預檢、“120”院前急救系統(tǒng)、急診科以及奉賢區(qū)中心醫(yī)院參與的微信群。群內成員包括：120院前急救醫(yī)生，預檢護士，本院急救科、急診外科、腦外科、骨科、胸外科、泌尿外科等醫(yī)生以及奉賢區(qū)急救科醫(yī)生。(2)微信群建立后患者診療流程：當基層首診醫(yī)師或“120”接診醫(yī)師接診急危重創(chuàng)傷患者時，通過微信平臺將患者的資料(基本信息、受傷情況、初步診斷、外院相關就診資料、是否需要急診手術等)以照片形式上傳，并電話預報預檢臺，我院創(chuàng)傷中心醫(yī)師第一時間了解患者病史資料，提前完成急救及術前術后準備。患者就診后，創(chuàng)傷中心醫(yī)師根據病情協(xié)調相關科室，盡快進行會診，必要時急診手術治療，協(xié)調監(jiān)護室床位并根據病情優(yōu)先收治。

1.3 觀察指標 在電子病歷系統(tǒng)收集患者信息。(1)一般資料：性別、年齡、EDLOS；(2)傷情特點：致傷原因、診斷、創(chuàng)傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)[5]、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分[6]；(3)診治情況：是否手術、就診時間(周末、18：00～8：00、正常上班時間)；(4)預后指標：ICU住院時間、呼吸機通氣情況、膿毒癥發(fā)生及28 d內死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數和四分位數表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析預后的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別、致傷原因、ISS、EDLOS、就診時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組GCS評分、手術情況、ICU住院時間、呼吸機通氣時間、28 d內死亡情況、膿毒癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 傾向性評分匹配后兩組患者基線資料比較 根據2.1中有統(tǒng)計學意義的6個指標進行1 ∶1傾向性評分匹配后，每組各68例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、ISS、GCS評分、手術情況、就診時間、ICU住院時間、呼吸機通氣時間、28 d內死亡情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組膿毒癥發(fā)生情況、EDLOS比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 傾向性評分匹配后兩組患者基線資料比較

2.3 急診創(chuàng)傷患者預后情況的影響因子 (1)以膿毒癥發(fā)生情況為因變量，EDLOS、性別、ICU住院時間、呼吸機通氣時間、應用微信平臺、ISS評分等因素為自變量，進行Logistic回歸分析(變量賦值見表3)，結果顯示，EDLOS長、女性、呼吸機通氣時間長、ICU住院時間長、ISS高及未使用微信平臺是發(fā)生膿毒血癥的危險因素(P<0.05)，見表4。(2)以呼吸機通氣時間為因變量，EDLOS、性別、ICU住院時間、應用微信平臺等因素為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，膿毒癥及ICU住院時間長是呼吸機通氣時間長的危險因素(均P<0.05)，見表5。(3)以ICU住院時間為因變量，EDLOS、性別、呼吸機通氣時間、應用微信平臺等因素為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，呼吸機通氣時間長是ICU住院時間長的危險因素(P<0.05)，見表6。

表3 變量賦值

表4 膿毒癥發(fā)生的獨立危險因素

表5 呼吸機通氣時間的獨立危險因素

表6 ICU住院時間的獨立危險因素

3 討 論

目前，創(chuàng)傷是全球45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，占全球死亡率的7%，在我國其死亡率也呈上升趨勢[7]。多發(fā)傷患者一般有3個死亡高峰：第1個死亡高峰是傷后數分鐘，約占傷亡人數的50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂；第2個死亡高峰出現(xiàn)在傷后6～8 h，約占30%，主要死因為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；第3個高峰在傷后數天或數周出現(xiàn)，約占20%，主要死因為嚴重感染和器官功能衰竭[8]。因此，早期診斷及治療對改善創(chuàng)傷患者預后至關重要。單一器官或系統(tǒng)的創(chuàng)傷常由?？漆t(yī)師負責診治，而多發(fā)傷常累及多個器官，需要不同?？漆t(yī)師會診，由于涉及多個專科，治療過程缺乏整體性和連貫性，嚴重影響多發(fā)傷患者的救治、信息收集和搶救水平。關于如何提高急診救治水平，縮短搶救時間，改善患者預后，需要新的解決方案及思路。

隨著移動互聯(lián)網的發(fā)展，微信已經成為一個新興的網絡跨界發(fā)展陣地。近年來，越來越多的醫(yī)護人員借助微信平臺開展教學、科普、研究等活動[4，9-11]。國內一家胸痛中心利用微信平臺，將疑似ST段抬高心肌梗死患者的病史和心電圖等資料傳輸并共享至具備直接冠狀動脈介入術能力的醫(yī)院胸痛中心后，大大縮短急性心梗介入術患者的首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間和進門至球囊擴張時間[4]。因此，本研究通過建立微信平臺模擬區(qū)域性創(chuàng)傷網絡，并將其應用于創(chuàng)傷患者的急救。研究表明，EDLOS與創(chuàng)傷患者的急救預后密切相關，EDLOS延長影響危重創(chuàng)傷患者預后，延長住院時間，增加創(chuàng)傷患者死亡率[12-13]。本研究中，微信平臺應用前后兩組患者EDLOS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。為了減少年齡、性別、致傷原因、ISS、GCS等對EDLOS的影響，本文進一步做了1 ∶1傾向性評分配對法，結果顯示，應用后組患者的EDLOS短于應用前組(P<0.05)。這是因為急救創(chuàng)傷中心利用微信平臺相關技術手段實現(xiàn)了急救預報，以及院前急救中最有效的交流對接與互動，包括電子病歷與體征數據傳送、遠程會診與急救指導、急診手術術前準備、重癥監(jiān)護室收住院等急診綠色通道的無縫對接，從而使急診科主動遠程參與嚴重創(chuàng)傷患者院前急救及院間轉運的聯(lián)合急救。

本研究結果顯示，應用后組的膿毒癥發(fā)生率低于應用前組(P<0.05)。微信平臺應用前組膿毒癥發(fā)生率高可能與其EDLOS長有關。Logistic回歸分析結果也顯示，EDLOS長及未使用微信平臺均是發(fā)生膿毒血癥的危險因素(P<0.05)。EDLOS越長，膿毒癥發(fā)生率越高，這可能與患者在擁擠的搶救室無法接受與ICU相當的監(jiān)護治療，由此可能影響病情的判斷和處理，導致膿毒癥發(fā)生率增加。本研究僅發(fā)現(xiàn)呼吸機通氣時間長是ICU住院時間長的獨立危險因素，與鄧毅[14]等研究不一致，可能與本研究的樣本量小有關。

綜上所述，將微信平臺應用于急危重癥創(chuàng)傷患者的急救中，可以縮短其EDLOS，很大程度上解決了急診擁擠現(xiàn)象，并可減少創(chuàng)傷患者膿毒血癥的發(fā)生。但本研究所得結論還有待大樣本、多中心的前瞻性研究來證實。