青光眼患者小梁切除術(shù)后視盤及其周圍血流密度的變化△

陶舒雅 曹國凡

青光眼是全球不可逆的主要致盲眼病之一，嚴重威脅著人們的視覺健康。青光眼的發(fā)病機制既往研究較多的是機械壓力學(xué)說。但臨床發(fā)現(xiàn)，高眼壓癥患者24 h眼壓高于正常值，但長期隨訪卻未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)的損害和視野缺損，而正常眼壓性青光眼24 h眼壓雖然在正常范圍內(nèi)，但卻發(fā)生了青光眼的特征性改變[1]。既往有研究通過熒光素眼底血管造影、海德堡視網(wǎng)膜流量計以及彩色多普勒成像發(fā)現(xiàn)，在眼部的各種組織，如虹膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和脈絡(luò)膜[2-4]中，青光眼患者血流減少，可見血管因素在青光眼發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。但是這些檢查手段存在微血管顯示不清、有侵入性、要求患者配合度高等局限性。近年出現(xiàn)的光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)可以觀察青光眼視盤微血管的變化，并可以測定視盤區(qū)整體血流密度及視盤旁血流密度，為青光眼的診斷、治療以及預(yù)后提供了新的方法和思路。本研究主要探討通過OCTA檢測的青光眼患者小梁切除術(shù)后視盤和視盤周圍血流密度的變化，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2018年5月至8月在南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院連續(xù)就診的原發(fā)性青光眼患者34例52眼納入研究，所有患者均順利完成現(xiàn)代復(fù)合小梁切除術(shù)。其中，男13例(19眼)，女21例(33眼)，年齡(66.33±8.78)歲。納入標準：(1)根據(jù)《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》確診為原發(fā)性開角型或閉角型青光眼的患者；(2)等效球鏡度數(shù)≤2.50 D；(3)無眼部外傷史、眼內(nèi)疾病史及眼部手術(shù)史；(4)無高血壓、糖尿病、心血管疾病史及其他嚴重全身疾病史者。排除標準：(1)屈光間質(zhì)混濁無法采集清晰圖像者；(2)固視不佳，不能配合檢查者；(3)未能獲取完整清晰圖像者。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼壓檢查術(shù)前及術(shù)后1周患眼均使用Goldmann壓平眼壓計測量眼壓。連續(xù)測量3次，取平均值。眼壓測量時間為上午900～1100，所有操作均由同一技術(shù)熟練的技師完成。

1.2.2 OCT檢查術(shù)前及術(shù)后1周患眼均進行OCT(Avanti RTVue XR，Optovue，美國)檢查。視盤區(qū)掃描范圍選用4.5 mm×4.5 mm規(guī)格，自動獲取視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度、神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度及C/D值。測量時間為上午900～1100，所有操作均由同一技術(shù)熟練的技師完成。

1.2.3 OCTA檢查術(shù)前及術(shù)后1周患眼均進行OCTA(Inc.2800 Bayview Dr.Fremont，CA 94538，Optovue，美國)檢查，檢查時采用Angio Disc OuickVue系統(tǒng)掃描，囑受試者掃描眼注視前方目鏡中藍點，避免眼球運動和眨眼。共掃描兩次，獲得清晰血流信號圖像。采用系統(tǒng)自帶軟件進行圖像分析。視盤區(qū)掃描范圍選用4.5 mm×4.5 mm規(guī)格，視盤旁視網(wǎng)膜由系統(tǒng)界定為視盤邊界向外延伸的0.75 mm寬的環(huán)形區(qū)域(圖1A)。在視盤周圍放射狀毛細血管段的淺表視網(wǎng)膜層分析從內(nèi)界膜延伸到RNFL的視盤周圍血管的血流密度(由儀器自帶的軟件分析系統(tǒng)直接得出)。為了比較各方向血流密度的改變，根據(jù)Garway-Heath等[5]的方法，將視盤周圍血管分為鼻側(cè)、顳側(cè)、鼻上、鼻下、顳上和顳下區(qū)域(圖1B)。觀察者可手動調(diào)整分層線，直至獲得理想的圖像信息。

圖1 視盤旁血管區(qū)域及分區(qū)示意圖。A：兩黃圈之間的環(huán)形區(qū)域為界定的視盤旁視網(wǎng)膜，即視盤邊界向外延伸的0.75 mm寬的環(huán)形區(qū)域；B：視盤周圍血管分區(qū)的示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，經(jīng)方差齊性檢驗后各組間比較采用t檢驗。線性相關(guān)用以分析與血管密度變化相關(guān)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況術(shù)后1周患眼C/D值為0.38±0.23，與術(shù)前的0.44±0.15相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.397)；術(shù)后1周眼壓為(10.88±4.26)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，與術(shù)前的(19.88±5.22)mmHg相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)；術(shù)后1周 RNFL厚度為(79.00±6.20)μm，與術(shù)前的(76.67±6.72)μm相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.102)。術(shù)后1周神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度為(61.00±5.73)μm，與術(shù)前的(60.50±5.20)μm相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.259)。

2.2 手術(shù)前后血管分布及各參數(shù)情況術(shù)前和術(shù)后1周視盤整體和視盤周圍血管分布情況見圖2，各血管參數(shù)見表1。由表1知，術(shù)后1周視盤整體血流密度、視盤周圍血流密度、視盤周圍顳上血流密度與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；而視盤周圍鼻側(cè)、鼻上、鼻下、顳側(cè)和顳下血流密度在手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.3 與血流密度相關(guān)的影響因素分析將年齡、術(shù)前眼壓、手術(shù)前后眼壓差值、C/D值、神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度及RNFL厚度與手術(shù)前后視盤整體以及視盤周圍血流密度變化做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后視盤整體及視盤周圍血流密度的增加與術(shù)后眼壓下降值呈顯著正相關(guān)(r=0.863、0.840；P=0.031、0.028)，與其他研究因素間均無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)。

圖2 術(shù)前和術(shù)后1周視盤整體及視盤周圍血管分布情況。A：術(shù)前；B：術(shù)后1周；右側(cè)縱坐標顯示不同血流密度值對應(yīng)的色彩變化

表1 術(shù)前和術(shù)后1周患眼血管參數(shù)

項目術(shù)前術(shù)后1周P值視盤整體血流密度/%49.34±7.2750.73±5.740.028視盤周圍血流密度/%39.38±2.7542.77±4.320.021 鼻上血流密度/%36.55±4.6239.36±4.470.188 鼻下血流密度/%38.55±5.7240.55±5.950.338 顳上血流密度/%42.72±6.8943.09±6.830.033 顳下血流密度/%40.64±6.6941.55±6.420.274 鼻側(cè)血流密度/%29.19±6.5831.34±6.790.198 顳側(cè)血流密度/%37.32±5.1338.32±6.910.378

3 討論

OCTA是一種通過探測流動血液中粒子的運動來顯示微血流形態(tài)的新型成像技術(shù)，是一種非接觸性、掃描速度快、分辨率高的眼部成像系統(tǒng)，是測量視盤血流變化的全新檢測手段，可顯示視盤3D血管結(jié)構(gòu)，并可以自動計算視盤血流灌注量。特別適用于對熒光素鈉或者吲哚菁綠造影劑過敏的患者[6]。OCTA的出現(xiàn)為青光眼的診斷、機制研究提供了新的方法和思路。

Moghimi等[7]和Lommatzsch等[8]研究發(fā)現(xiàn)，RNFL厚度與視盤血流密度密切相關(guān)，RNFL越薄，視盤血流密度越低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青光眼小梁切除術(shù)后1周，視盤整體以及視盤周圍血流密度均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，而RNFL厚度手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.102)。本研究結(jié)果提示，青光眼小梁切除術(shù)后早期患者視盤及視盤周圍血管結(jié)構(gòu)會得到部分改善，但是否帶來RNFL及視功能的好轉(zhuǎn)仍需要長期觀察。

為了解造成青光眼小梁切除術(shù)后視盤整體以及視盤周圍血流密度較術(shù)前增加的可能原因，我們對相關(guān)因素進行了分析，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前眼壓、C/D 值、神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度以及RNFL厚度與手術(shù)前后視盤整體以及視盤周圍血流密度的變化均無明顯相關(guān)性，術(shù)后血流密度的增加與術(shù)后眼壓下降值呈正相關(guān)，這和Holló等[9]的研究結(jié)果吻合。本研究結(jié)果提示，青光眼小梁切除術(shù)后視盤周圍放射狀毛細血管段的淺表視網(wǎng)膜層的視盤周圍血流密度的增加與眼壓下降有關(guān)。高眼壓可能通過影響RNFL內(nèi)的小血管來降低周圍毛細血管的灌注，當眼壓降低時，這種影響會被逆轉(zhuǎn)，周圍毛細血管的血流密度會增加。

Pradhan等[10]發(fā)現(xiàn)，青光眼患者和正常人相比，視盤旁不同區(qū)域的血流密度并不相同。基于此研究結(jié)果，我們進一步將視盤周圍毛細血管進行分區(qū)，觀察青光眼小梁切除術(shù)后1周不同區(qū)域的視盤周圍血流密度的變化。結(jié)果顯示，視盤周圍顳上血流密度術(shù)后增高，而鼻側(cè)和顳側(cè)血流密度手術(shù)前后相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。造成這種變化的原因可能與顳上方血流密度高，血供豐富，對血流密度的變化更加敏感有關(guān)，這與Holló等[9]研究結(jié)果一致。此外，Berisha等[11]和Kurvinen等[12]發(fā)現(xiàn)，單純開角型青光眼患者小梁切除術(shù)后通過海德堡視網(wǎng)膜流量計可以檢測到血流密度的增加，這也和我們的研究結(jié)果一致。

總之，本研究結(jié)果表明，青光眼小梁切除術(shù)后視盤整體及視盤周圍血流密度均有所增加，而且不同區(qū)域增加的幅度存在一定差異，造成差異的原因可能與不同區(qū)域的基礎(chǔ)血供不同有關(guān)。另外，青光眼小梁切除術(shù)后視盤整體及視盤周圍血流密度的增加與術(shù)后眼壓降低的幅度呈正相關(guān)，而與術(shù)前眼壓、C/D值、神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度以及RNFL厚度均無相關(guān)性。由于本研究觀察時間為1周，對于術(shù)后視盤整體及視盤周圍血流密度的增加是否進一步帶來RNFL和視功能的改善，仍需要長期隨訪研究。