PDCA循環(huán)法在口腔臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院感染教學(xué)中的應(yīng)用
——以手衛(wèi)生為例

吳峻嶺，梁 偉，季 新，趙 曉，王艷紅，姜宏敏

（山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012）

醫(yī)院感染在現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中日益受到人們的重視，已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的一門(mén)重要學(xué)科[1-2]?？谇会t(yī)學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科，由于其臨床技術(shù)的特殊性，對(duì)醫(yī)院感染提出了更高的要求。而研究表明[3]，口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)院感染意識(shí)淡薄，亟待加強(qiáng)和提高。為此，本研究以醫(yī)院感染防護(hù)中具有重要意義的手衛(wèi)生作為研究?jī)?nèi)容，并結(jié)合使用管理學(xué)中經(jīng)典的PDCA循環(huán)法，探討其提高口腔臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院感染教學(xué)的效果。

1 口腔醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染的特殊性和口腔醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀

口腔醫(yī)學(xué)的診療過(guò)程有別于其他臨床醫(yī)學(xué)，藥物的使用大多是輔助手段，主要以臨床醫(yī)生的門(mén)診操作為主，因而常有開(kāi)放和侵襲性操作，加之門(mén)診患者數(shù)量多、流動(dòng)性大，使得醫(yī)護(hù)人員和患者接觸暴露于血液、唾液及氣霧中的微生物的危險(xiǎn)程度增加，極有可能造成醫(yī)患之間、患者之間的交叉感染[4]。早在20世紀(jì)80年代，美國(guó)的研究人員對(duì)口腔外科醫(yī)生做過(guò)調(diào)查顯示，有多達(dá)38．5%的血清學(xué)結(jié)果顯示為HBV感染陽(yáng)性，且暴露風(fēng)險(xiǎn)較一般美國(guó)人多3倍[5]。早有報(bào)道顯示，人的牙髓組織上檢測(cè)出了HIV，這也使口腔醫(yī)務(wù)人員HIV感染的機(jī)會(huì)增加，嚴(yán)重威脅醫(yī)患健康[6]。有人研究用氣動(dòng)牙科器械噴霧沖洗5名開(kāi)放性肺結(jié)核病人的患牙，1分鐘后，在距離病人1．2米處仍可采到結(jié)核桿菌[7]。所以增強(qiáng)口腔診療過(guò)程中醫(yī)院感染的防范意識(shí)，采取有效的措施切斷造成感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，控制內(nèi)源性和外源性感染的發(fā)生勢(shì)在必行[8]?；诖耍芏喟l(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于口腔醫(yī)務(wù)人員及患者暴露于各種微生物中的情況給予了極大的重視，美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)（ADA）、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）以及職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）提出了一系列的感染控制方案，以保障醫(yī)務(wù)工作者相對(duì)安全的工作環(huán)境[9]。隨著我國(guó)對(duì)口腔醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染管理工作的逐步重視，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)的普及和各項(xiàng)醫(yī)院感染措施的落實(shí)也越來(lái)越完善[2]。

然而，當(dāng)前參與醫(yī)院感染預(yù)防和控制的主要是醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控能力常常被忽略。對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生醫(yī)院感染控制知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查的研究表明，口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在醫(yī)院感染知識(shí)方面十分欠缺[3]。由于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育課程的設(shè)置，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未將醫(yī)院感染課程作為一門(mén)學(xué)科納入教育體系，學(xué)生獲得醫(yī)院感染知識(shí)的途徑匱乏，自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；由于專(zhuān)業(yè)考核目標(biāo)的要求，學(xué)生有較多的臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)課程，學(xué)生的臨床實(shí)踐操作技能是重中之重；加之實(shí)習(xí)過(guò)程中參與醫(yī)院感染預(yù)防和控制的主體主要是帶教醫(yī)務(wù)人員，而學(xué)生的醫(yī)院感染防控經(jīng)常被忽視，所以剛接觸臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)師在參與日常口腔診療技術(shù)時(shí)醫(yī)院感染和消毒隔離知識(shí)缺乏，醫(yī)院感染意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)口腔診療操作過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員自身職業(yè)安全和患者安全的防護(hù)方法欠缺。如果實(shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)過(guò)程中不重視醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，實(shí)習(xí)中監(jiān)管不到位，則會(huì)增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生率增加。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是學(xué)生從理論走向?qū)嵺`、是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细窨谇慌R床醫(yī)生的重要過(guò)渡階段。在此階段強(qiáng)化學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和掌握必不可少的口腔專(zhuān)業(yè)各項(xiàng)操作規(guī)程，比單純的書(shū)本授課效果更為顯著。所以在臨床實(shí)習(xí)中強(qiáng)化與提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染的知識(shí)和規(guī)范操作的方法，不僅為其今后的臨床工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)于降低醫(yī)院感染率、提升醫(yī)院的社會(huì)形象和社會(huì)效益具有十分重要的意義。

2 關(guān)于PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士首先提出，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[10]，主要內(nèi)容包括：計(jì)劃階段P（Plan）、實(shí)施階段 D（Do）、檢查階段 C（Check）、調(diào)整階段 A（Act）。這4個(gè)階段不是循環(huán)一次即結(jié)束，而是運(yùn)行一個(gè)周期解決一些問(wèn)題，又遺留一些問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。在這樣反復(fù)持續(xù)的循環(huán)中，不斷進(jìn)行整改提升，使得相應(yīng)的工作得以穩(wěn)定提高。盡管該手段早已被應(yīng)用到醫(yī)院感染的管理中[11]，但是尚未見(jiàn)將其用于口腔醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院感染教學(xué)中。若在臨床實(shí)踐中引入PDCA循環(huán)法，會(huì)有更獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)：在不斷地計(jì)劃、實(shí)施、自我檢查與整改提高中，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度與操作流程，提升了帶教質(zhì)量與水平；降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)院感染管理的質(zhì)量與水平；最重要的是可以有效地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，寓教于做，使學(xué)生更加系統(tǒng)全面地掌握醫(yī)院感染的防護(hù)方法與規(guī)范的臨床操作，使學(xué)生的感染控制意識(shí)得到提升，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。

3 PDCA循環(huán)與手衛(wèi)生

手衛(wèi)生在預(yù)防醫(yī)院感染中具有非常重要的作用和意義[12]，也是口腔臨床中醫(yī)院感染防治的重中之重?；诖耍覀兇蚱瞥Ｒ?guī)，改變?cè)小敖處熥?，學(xué)生學(xué)”的傳統(tǒng)帶教模式，變學(xué)生為研究的主體，一切以學(xué)生為出發(fā)點(diǎn)分析和查找并解決問(wèn)題，進(jìn)一步規(guī)范和提高臨床診療操作行為。本研究把手衛(wèi)生作為研究?jī)?nèi)容，并結(jié)合運(yùn)用PDCA循環(huán)的管理模式，初步進(jìn)行相關(guān)效果的評(píng)價(jià)和分析。

3.1 研究對(duì)象

將2017年7月—2018年6月在山東大學(xué)口腔醫(yī)院口腔綜合科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生（五年制及“5+3”長(zhǎng)學(xué)制本科階段共51人）作為研究對(duì)象，調(diào)查其手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

3.2 研究方法

在常規(guī)臨床教學(xué)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用PDCA循環(huán)法將醫(yī)院感染學(xué)中的手衛(wèi)生內(nèi)容納入臨床實(shí)習(xí)中，以提升教學(xué)質(zhì)量，具體方法如下。

3.2.1 P階段：計(jì)劃（1個(gè)月）（1）調(diào)查現(xiàn)狀：實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)前進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)及技能（手衛(wèi)生）掌握現(xiàn)狀的摸底調(diào)查，形式包括：理論考試、按照《口腔診療手衛(wèi)生實(shí)際操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行技能操作考試等；（2）制訂綜合科醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃：根據(jù)綜合科實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)院手衛(wèi)生執(zhí)行情況現(xiàn)狀，進(jìn)行原因分析，找出醫(yī)院感染培訓(xùn)工作中存在的問(wèn)題及初步的解決方法。

3.2.2 D階段：執(zhí)行（4個(gè)月）（1）實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)：包括基本醫(yī)院感染理論與相應(yīng)規(guī)章制度、口腔診療操作工作流程的學(xué)習(xí)等；（2）醫(yī)院感染基礎(chǔ)操作標(biāo)準(zhǔn)演示：由醫(yī)院感染部對(duì)手衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)流程及相應(yīng)要求進(jìn)行示教；（3）帶教教師組織實(shí)習(xí)醫(yī)生分組模擬演練：根據(jù)演練內(nèi)容，帶教教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生小組進(jìn)行討論，明確口腔診療過(guò)程中的手衛(wèi)生相關(guān)環(huán)節(jié)，帶教教師不斷提出操作中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)糾正并打分；（4）帶教教師直接指導(dǎo)實(shí)習(xí)生自覺(jué)落實(shí)診療過(guò)程中的手衛(wèi)生，結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)生出現(xiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)格要求，言傳身教。

3.2.3 C階段：檢查（3個(gè)月）醫(yī)院及科室的醫(yī)院感染小組根據(jù)計(jì)劃的內(nèi)容進(jìn)行定期和不定期的自查、互查、督導(dǎo)，及時(shí)彌補(bǔ)存在的不足，不斷完善實(shí)習(xí)醫(yī)生手衛(wèi)生感染控制管理的計(jì)劃內(nèi)容。醫(yī)院感染小組對(duì)照計(jì)劃內(nèi)容，在檢查中加強(qiáng)與帶教教師的交流和溝通，從帶教教師、實(shí)習(xí)生的反饋和檢查中了解意見(jiàn)，完善科室的醫(yī)院手衛(wèi)生感染管理各項(xiàng)制度及操作流程文本等，組織實(shí)習(xí)生現(xiàn)場(chǎng)操作考核，評(píng)價(jià)效果，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整感染控制培訓(xùn)方法。

3.2.4 A階段：調(diào)整與持續(xù)改進(jìn)（3個(gè)月） 經(jīng)過(guò)上述3個(gè)階段，醫(yī)院感染小組在檢查中發(fā)現(xiàn)存在的集中問(wèn)題，分析原因，與綜合科主任、護(hù)士長(zhǎng)、帶教教師等聯(lián)合組織實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化教育，查找自身問(wèn)題，及時(shí)改正不良習(xí)慣，再次考核評(píng)估。

3.3 效果分析

51名實(shí)習(xí)醫(yī)生按照《口腔診療手衛(wèi)生實(shí)際操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，在PDCA循環(huán)前后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況見(jiàn)表1。計(jì)量資料用（±s）表示，采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0．05。結(jié)果表明，PDCA循環(huán)前的操作考核平均成績(jī)高于 PDCA 循環(huán)后（t=11．9，P＜0．05）；PDCA 循環(huán)后，優(yōu)秀人數(shù)和良好人數(shù)均多于 PDCA 循環(huán)前（χ2=4．39，P＜0．05；χ2=11．49，P＜0．05）。上述結(jié)果說(shuō)明經(jīng)過(guò) PDCA 循環(huán)，實(shí)習(xí)醫(yī)生的手衛(wèi)生執(zhí)行效果明顯提高。

表1 實(shí)習(xí)醫(yī)生PDCA循環(huán)前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況[n（%）]

4 結(jié)語(yǔ)

盡管?chē)?guó)外早已將醫(yī)院感染學(xué)納入高等醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，且口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)也有了專(zhuān)門(mén)課程[1]，但是國(guó)內(nèi)高校尚無(wú)類(lèi)似的課程設(shè)置，尤其是將醫(yī)院感染教學(xué)體現(xiàn)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)之中[3]。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)帶教方式是師傅帶徒弟的灌輸式教學(xué)法，教師以傳授口腔診療技術(shù)為主，往往不重視或忽略感染控制技術(shù)的操作指導(dǎo)，不能充分體現(xiàn)學(xué)生的主體性。而本研究在臨床實(shí)習(xí)中引入醫(yī)院感染教學(xué)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合使用經(jīng)典的PDCA循環(huán)法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、總結(jié)問(wèn)題并整改提高，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，達(dá)到了更好的教學(xué)效果。通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行研究，結(jié)果表明，實(shí)習(xí)醫(yī)生感染控制意識(shí)和操作水平得到明顯提高，后續(xù)的工作將以此為基礎(chǔ)，深入到醫(yī)院感染教學(xué)的其他方面和環(huán)節(jié)中去。