動脈導(dǎo)管采血技術(shù)的教學(xué)實(shí)踐研究

許立薇，張曉春

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

動脈導(dǎo)管采血技術(shù)是指從患者留置的動脈導(dǎo)管中直接取血進(jìn)行血?dú)夥治黾芭R床各種生化、凝血等指標(biāo)的檢測，該技術(shù)在國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用已有幾十年的歷史[1-2]。在重癥護(hù)理教學(xué)中，該項(xiàng)技術(shù)一直是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。本文簡要介紹動脈導(dǎo)管采血技術(shù)教學(xué)實(shí)踐，旨在為臨床護(hù)理帶教教師在進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)教學(xué)時提供參考。

1 積極創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，深入講解動脈導(dǎo)管采血技術(shù)的優(yōu)勢和臨床價值

參與式教學(xué)一直是護(hù)理學(xué)課間見習(xí)教學(xué)的重要教學(xué)手段。臨床護(hù)理帶教教師既是專業(yè)護(hù)理人員，也是教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)者，教師所傳授的護(hù)理知識均要服務(wù)于臨床診療工作。教師在重癥監(jiān)護(hù)室開展動脈導(dǎo)管采血技術(shù)教學(xué)有利于學(xué)生快速形成感性認(rèn)識，提升臨床共情能力。此時再詳細(xì)介紹動脈導(dǎo)管采血技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：可以為臨床提供迅速、準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)生進(jìn)行治療方案的及時調(diào)整，同時也可避免反復(fù)動、靜脈穿刺而造成患者精神緊張、穿刺部位血腫、疼痛、血管內(nèi)血栓形成、栓塞、假性動脈瘤、遠(yuǎn)端肢體缺血等。

2 遵循國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，篩選動脈導(dǎo)管采血技術(shù)的教學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)

2.1 明確導(dǎo)管留置部位

動脈導(dǎo)管采血技術(shù)適用于任何可以留置動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓的人群，包括新生兒。為患者選擇穿刺部位時，必須綜合考慮患者病情、欲穿刺部位皮膚情況和動脈導(dǎo)管的預(yù)期使用時間，同時介紹在不同部位進(jìn)行穿刺置管的原因及局限性。目前的多項(xiàng)研究[3-4]及美國CDC（美國疾病控制與預(yù)防中心）指南[5]均建議首選橈動脈進(jìn)行穿刺，因此處易于固定，不影響患者活動且感染發(fā)生率低。但選擇橈動脈作為穿刺點(diǎn)時，應(yīng)先做Allen's實(shí)驗(yàn)來檢查同側(cè)尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，若Allen's實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性，則不能選擇此側(cè)肢體的橈動脈進(jìn)行穿刺置管。其次為肱動脈及足背動脈，盡量避免選擇股動脈，因該處易發(fā)生感染且影響患者下肢活動。但目前也有研究結(jié)果提示股動脈穿刺留置動脈導(dǎo)管在使用壽命上明顯優(yōu)于橈動脈[6]，該研究納入了272條導(dǎo)管，比較了經(jīng)股動脈穿刺置管與橈動脈穿刺置管兩種方法在一次性穿刺成功率及導(dǎo)管使用過程中意外事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示經(jīng)橈動脈置管發(fā)生脫管、穿刺點(diǎn)損傷、堵管的概率更高，其平均使用壽命為2天，股動脈置管平均使用壽命4天。

2.2 介紹兩種動脈導(dǎo)管采血裝置的區(qū)別和注意事項(xiàng)

國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用的兩種采血裝置分別為開放式和密閉式，這兩種裝置的主要區(qū)別在于取血標(biāo)本時，動脈導(dǎo)管是否開放于空氣中。實(shí)際教學(xué)中重點(diǎn)從兩種裝置的基本特征、導(dǎo)致感染的風(fēng)險性和棄血量3個角度進(jìn)行講解。

開放式動脈導(dǎo)管采血裝置價格低，在國內(nèi)各層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用較為廣泛。國內(nèi)外研究[7-8]均發(fā)現(xiàn)此種裝置在使用過程中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率高于密閉式。這可能歸因于在動脈導(dǎo)管開放的過程中，患者皮膚或?qū)Ч芡獗砻娴忍幎ㄖ驳牟≡w進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)部而導(dǎo)致感染。開放式導(dǎo)管在取血標(biāo)本前為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要抽棄一定量的導(dǎo)管內(nèi)沖洗液及稀釋血，棄血量主要取決于動脈留置針與取血點(diǎn)前段導(dǎo)管的內(nèi)容積（稱為死腔量）、沖洗液的種類和所需檢驗(yàn)的項(xiàng)目。有關(guān)棄血量目前不同中心的研究結(jié)果不完全一致，一般為死腔量的2～6倍，國內(nèi)現(xiàn)行的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中推薦的棄血量為3倍死腔量。雖棄血量越多檢測結(jié)果的誤差越小，但大量棄血加以頻繁采血可能造成患者血液大量流失，這是護(hù)理人員在使用開放式動脈導(dǎo)管采血裝置過程中必須重視的一個問題。在保證患者檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提下，應(yīng)使用最小棄血量[9]。密閉式動脈導(dǎo)管采血裝置是在取血點(diǎn)遠(yuǎn)端包含一個血液儲存裝置，取血后再將血液儲存裝置內(nèi)的血液再次回沖至患者體內(nèi)，并沒有棄血過程，進(jìn)而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率及重癥患者血液的浪費(fèi)[10]。在血液回沖的時候，應(yīng)注意控制速度，使其＜1 ml/s，整個過程需要3～5秒來完成，以避免產(chǎn)生逆行性動脈栓塞[9-10]。該裝置價格較高，臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期使用時間及經(jīng)濟(jì)因素。

2.3 審慎選擇沖洗液

教學(xué)中應(yīng)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)保持動脈導(dǎo)管通暢對連續(xù)準(zhǔn)確獲得血液標(biāo)本的重要性。傳統(tǒng)的動脈導(dǎo)管沖洗液包括生理鹽水與肝素鹽水，不推薦使用任何含糖溶液作為沖洗液，因其在保持導(dǎo)管通暢方面沒有任何優(yōu)越性，還有可能造成從動脈導(dǎo)管處取出的血標(biāo)本被糖溶液污染。臨床上在為患者選用沖洗液時，應(yīng)首先確定使用該種沖洗液的優(yōu)點(diǎn)與風(fēng)險，綜合考慮患者的凝血情況及是否使用全身抗凝藥物。選擇肝素鹽水沖洗導(dǎo)管時應(yīng)重視其出血、過敏、誘導(dǎo)血小板凝集方面的風(fēng)險。在臨床工作中，由于護(hù)士的疏忽錯將含糖溶液作為沖洗液的情況時有發(fā)生，所以沖洗液在使用之前要盡量做到雙人檢查，并且每班至少再次檢查一次[11]。

3 技術(shù)操作示教與人文關(guān)懷教學(xué)并重，詳細(xì)講解并發(fā)癥識別

在具體授課過程中，無論是對采血裝置價格的介紹還是對棄血量的分析都滲透著護(hù)理工作中對患者的尊重和價值取向，也提示著臨床實(shí)踐中存在著協(xié)商情境。學(xué)生只有充分掌握了相關(guān)信息，在進(jìn)行臨床決策時才有望為患者及其家屬提供明確的動脈導(dǎo)管采血相關(guān)風(fēng)險分析。對并發(fā)癥的講解，重點(diǎn)從導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管脫落/出血及高風(fēng)險人群4個方面進(jìn)行。導(dǎo)管堵塞可分為完全性堵塞與不完全堵塞，完全性堵塞表現(xiàn)為阻力增大，回抽時無回血，不完全堵塞表現(xiàn)為沖洗導(dǎo)管時通暢，回抽時無回血，不論何種堵塞的導(dǎo)管，均不可強(qiáng)行沖管。血栓可能造成導(dǎo)管堵塞，甚至影響遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)。保持導(dǎo)管通暢，應(yīng)避免置管部位受壓、屈曲等。在沖洗液上使用加壓袋需加壓到300mmHg，以保證沖洗液能以3ml/h的速度連續(xù)沖洗來維持導(dǎo)管通暢[12]。并且每次取血標(biāo)本后均應(yīng)將導(dǎo)管里的殘留血液沖洗干凈，以防血栓形成。休克、血液高凝狀態(tài)和末梢循環(huán)差的患者是導(dǎo)管堵塞的高危人群，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者置管遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等，一旦出現(xiàn)缺血征象應(yīng)立即拔除動脈導(dǎo)管。置管時間長的患者、股動脈置管的患者、穿刺部位皮膚有炎癥的患者、嚴(yán)重的原發(fā)疾病患者、使用開放式動脈導(dǎo)管采血裝置或頻繁采血的患者是出現(xiàn)感染的高危人群，肢體頻繁活動或躁動的患者是導(dǎo)管脫落的高危人群。

4 積累護(hù)理教學(xué)資源，關(guān)注相關(guān)領(lǐng)域動態(tài)

重癥護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展日新月異，作為護(hù)理學(xué)專業(yè)師資應(yīng)積極從專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體、大型國際國內(nèi)會議、最新的臨床指南及相關(guān)領(lǐng)域?qū)W術(shù)期刊和論壇中長期、連續(xù)、系統(tǒng)地積累動脈導(dǎo)管采血技術(shù)相關(guān)教學(xué)資源，建設(shè)教學(xué)資源庫，進(jìn)而為后續(xù)教學(xué)改革、教學(xué)情境優(yōu)化和教學(xué)資源配置奠定基礎(chǔ)，積累教學(xué)資源本身也是護(hù)理專業(yè)師資自我提升的有效途徑。

綜上所述，動脈導(dǎo)管采血技術(shù)的應(yīng)用，能夠減少患者的痛苦，減少護(hù)士工作量，但在為患者實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)前，仍需要權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎進(jìn)行選擇。由此，教師在教學(xué)中應(yīng)該逐項(xiàng)厘清關(guān)鍵知識點(diǎn)，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，進(jìn)而提升臨床護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。