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    早中期成人股骨頭壞死中醫(yī)藥保髖治療進(jìn)展

    2019-05-16 12:49:38包偉東胡靜孫永強(qiáng)
    關(guān)鍵詞:股骨頭壞死綜述中藥

    包偉東 胡靜 孫永強(qiáng)

    【摘 要】 保髖是治療早中期成人股骨頭壞死的重要手段,中藥在保髖中發(fā)揮了重要的作用,臨床上中藥保髖主要包括單純藥物治療、中藥聯(lián)合輔助治療、中藥聯(lián)合手術(shù)等方案,并取得了一定的效果,因此如何更好地發(fā)揮中藥的優(yōu)勢(shì)對(duì)保髖十分重要。

    【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死;痹?。槐sy;中藥;綜述

    股骨頭壞死(osteonecrosis of the femeral head,

    ONFH)屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇,因其在髖部又稱“髖痹”,是肢體痹病之一[1]。本病早期癥狀尚輕,病機(jī)多屬氣滯血瘀,故屬“骨痹”,中期疾病進(jìn)一步發(fā)展,部分股骨頭出現(xiàn)塌陷,活動(dòng)障礙,骨枯髓減、筋骨萎軟,屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”,晚期股骨頭塌陷,病情嚴(yán)重,活動(dòng)能力受限明顯甚至喪失,中醫(yī)稱之為“骨蝕”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,引起本病的主要因素為痰、濕、瘀,其標(biāo)為痰濕,本為腎虛,血瘀是標(biāo)本共同產(chǎn)物,故治療原則為補(bǔ)腎祛濕、活血化瘀[2-3]。

    西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,長(zhǎng)期使用激素、飲酒、外傷是引起ONFH的主要因素,由于以上因素導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)受損或中斷,引起脂肪細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞等不同程度的死亡,股骨頭壞死與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行,骨強(qiáng)度下降,而髖關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié),因負(fù)重過大導(dǎo)致股骨頭塌陷,最后可發(fā)展為髖骨關(guān)節(jié)炎,且不得不行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[4-5]。本病后期治療不及時(shí)或治療不當(dāng),給患者的生活帶來嚴(yán)重的影響和負(fù)擔(dān)[6]。早期發(fā)現(xiàn)和治療ONFH對(duì)保髖十分重要,目前治療ONFH的方法較多,總的分為保髖和關(guān)節(jié)置換手術(shù),而中醫(yī)在保髖方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

    1 治療方法

    1.1 單純藥物治療 《素問·宣明五氣論篇》曰:“五臟所主……腎主骨?!薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰:“腎者……封藏之本……其華在發(fā),其充在骨?!薄端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I主身之骨髓……骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?!蹦I為先天之本,主骨;肝藏血,主筋,其華在爪;脾胃為后天之本,氣血生化的源泉,肝藏血,主筋,其華在爪,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝脾腎和髖痹關(guān)系密切,治療多從補(bǔ)肝腎、壯筋骨、舒筋通絡(luò)入手。在該理論指導(dǎo)下治療早中期成人ONFH取得了積極的臨床效果。胡海等[7]研究發(fā)現(xiàn),治療ONFH常用的中藥有川芎、當(dāng)歸、丹參、牛膝、骨碎補(bǔ)、黃芪等補(bǔ)虛藥和活血藥。趙寶祥[8]采用補(bǔ)陽還五湯治療肝腎虧損型ONFH患者,患者的髖關(guān)節(jié)功能和疼痛均顯著改善,該方法體現(xiàn)了補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)的中醫(yī)辨證治療思想。王丹彤等[9]采用口服血通絡(luò)丸治療早期ONFH患者,總有效率為78.6%。馮居平[10]將早期ONFH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組50例。對(duì)照組采用介入治療聯(lián)合注射用尿激酶靜脈滴注和腸溶阿司匹林片口服,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服活骨湯。治療后,觀察組Harris評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,且觀察組總有效率高達(dá)96.00%。吳憲[11]將58例早期缺血性O(shè)NFH患者按入院順序分為觀察組和對(duì)照組,每組29例。對(duì)照組常規(guī)西藥聯(lián)合物理治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用啟功散加減治療。結(jié)果顯示,觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能改善和總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。繆杰佳等[12]認(rèn)為,早期ONFH多由氣滯血瘀引起,治療應(yīng)活血化瘀。將60例早期ONFH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。2組患者均口服三七化瘀口服液,治療組聯(lián)合外敷活血散。3個(gè)療程后,治療組Harris評(píng)分和臨床總療效改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。曾焰輝等[13]在圍手術(shù)期運(yùn)用活血祛瘀的桃紅四物湯等,可以明顯降低血漿中D-2聚體的含量,從而緩解高凝狀態(tài)的影響程度和時(shí)間。吳子健等[14]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),桃紅四物湯能改善骨微循環(huán),降低骨內(nèi)壓,改善脂類代謝紊亂狀態(tài),調(diào)控骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)功能與分化,調(diào)控易感基因多態(tài)性及細(xì)胞因子水平表達(dá)等,從而治療激素型ONFH。以上均進(jìn)一步論證了早中期成人ONFH采用補(bǔ)肝腎、壯筋骨、活血通絡(luò)類藥物治療可取得滿意效果,但臨床中還缺乏系統(tǒng)、規(guī)范化治療方案。

    1.2 中藥+輔助治療 中藥聯(lián)合輔助方法治療早中期ONFH方法眾多,均取得了一定的臨床效果,根據(jù)患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料,正確選擇治療方法至關(guān)重要,常用的輔助手段包括針灸、沖擊波、牽引、熏洗等。中藥聯(lián)合輔助治療法即內(nèi)外聯(lián)合治療方法,比傳統(tǒng)的單一中藥療法更具有優(yōu)勢(shì),尤其在改善癥狀方面,外治法往往較內(nèi)治法更加直接、迅速,通過外治法減輕表證,內(nèi)治法治療病根,達(dá)到表里同治的目的。在以上治療思想的指導(dǎo)下,劉軍勝等[15]提出的三聯(lián)療法,即中藥、針灸、靜脈滴注,治愈率為56%。胡平安[16]將180例早期ONFH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組90例。治療組服用生髓活骨丸配合手法推拿、中藥?kù)F化治療,對(duì)照組服用活血止痛膠囊和六味地黃丸。治療后3個(gè)月、1年,2組Harris總評(píng)分均較治療前升高,治療組各時(shí)間點(diǎn)總評(píng)分升高均優(yōu)于對(duì)照組。包偉東等[17]將64例早期ONFH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組32例。對(duì)照組口服桃紅四物湯加減治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合體外沖擊波治療。治療后,治療組總有效率和Harris評(píng)分均有改善,且優(yōu)于對(duì)照組。孫海忠等[18]將60例96髖老年早期酒精性O(shè)NFH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組給予內(nèi)服健脾補(bǔ)腎中藥,外用活血化瘀中藥聯(lián)合體外沖擊波治療,對(duì)照組僅給予體外沖擊波。6個(gè)月后,治療組Harris評(píng)分、低密度脂蛋白、總膽固醇、骨鈣素均明顯優(yōu)于對(duì)照組,治療期間2組患者安全性指標(biāo)未見異常。張敏[19]將100例ONFH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組50例。2組均采用西藥與下肢牽引治療,在此基礎(chǔ)上治療組加用中藥熏蒸治療。結(jié)果治療組總有效率為96.0%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的74.0%。劉紅娟等[20]對(duì)72例ONFH患者給予云克聯(lián)合中藥熏洗和日常護(hù)理等,一年半后復(fù)查,根據(jù)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)25例,良23例,可19例,差5例。筆者認(rèn)為,對(duì)于非手術(shù)保髖的患者來說,建議采用中藥聯(lián)合輔助治療,雙管齊下效果會(huì)更加明顯。

    1.3 中藥+手術(shù)治療 早期ONFH保髖手術(shù)方法包括髓心減壓、自體骨移植、異體腓骨柱、骨瓣移植、碳棒等。手術(shù)有效干預(yù)對(duì)后期ONFH的治愈和控制十分重要,但手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服可以有效縮短ONFH區(qū)域骨的修復(fù)時(shí)間,且中藥的辨證用藥也比較靈活,可以通過加減調(diào)整患者的整體機(jī)能,更利于疾病的恢復(fù)。在該方案中,手術(shù)治療起到關(guān)鍵作用,清除病灶壞死骨,術(shù)中根據(jù)ONFH情況選擇是否植骨或給予支撐處理,中藥更多地起到輔助作用,在后期新骨生成的過程中,可以促進(jìn)新骨生成,縮短修復(fù)時(shí)間。包偉東等[21]治療早期ONFH采用髓芯減壓配合益腎消痛丸,隨訪時(shí)間12~24個(gè)月,結(jié)果優(yōu)27例,良14例,可7例,差3例,優(yōu)良率為80.39%。蔣守森[22]治療38例Ficat分期患者Ⅰ期12例,Ⅱ期26例,在股骨頭減壓術(shù)后3~4 d采用動(dòng)脈灌注加中藥治療,其優(yōu)良率Ⅰ期達(dá)97.37%,Ⅱ期為89.47%。史炎鑫等[23]采用髓芯減壓及自體骨移植術(shù)聯(lián)合口服活絡(luò)康丸治療早期ONFH患者24例28髖,末次隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能較治療前均有明顯改善,無關(guān)節(jié)塌陷和二次手術(shù)。郭芫沅等[24]選取非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者48例52髖,所有患者均行微創(chuàng)OCM入路病灶清除打壓植骨術(shù),術(shù)后給予院內(nèi)制劑股骨頭壞死愈膠囊口服,末次隨訪Harris評(píng)分由術(shù)前(61.64±4.24)分提高至(86.21±4.73)分,優(yōu)良率為89.58%,影像學(xué)資料也有明顯改善。任博文[25]將36例早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組18例。2組均給予鉭棒植入術(shù)治療,試驗(yàn)組在鉭棒植入術(shù)的基礎(chǔ)上口服溫腎活血湯。術(shù)后2年,Harris評(píng)分試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組,且試驗(yàn)組優(yōu)良率可高達(dá)95.4%。曾平等[26]采用髓心減壓、自體髂骨打壓植骨、異體腓骨植入治療24例(28髖)圍塌陷期ONFH患者,術(shù)后配合口服山甲活血補(bǔ)腎經(jīng)驗(yàn)方,結(jié)果表明,該方案可促進(jìn)壞死股骨頭的修復(fù),近期臨床療效確切,尤其適用于ARCO分期ⅡB、ⅡC及Ⅲ期塌陷程度< 2 mm的患者。楊家林等[27]治療早期ONFH患者90例,按照自愿、隨機(jī)原則分為A組、B組、C組,每組30例。A組為帶股方肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療組,B組為單純中藥治療組,C組為帶股方肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)配合中藥治療組。結(jié)果表明,中藥與帶股方肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)相結(jié)合治療早期ONFH效果更加滿意。張永祥[28]治療ONFH ARCOⅢA~B期的患者18例,分為觀察組10例和對(duì)照組8例,均行髖關(guān)節(jié)外科脫位頭頸開窗死骨清理打壓植骨術(shù),術(shù)中應(yīng)用自體干細(xì)胞促進(jìn)血運(yùn)恢復(fù)。其中觀察組患者術(shù)后輔助方劑補(bǔ)腎活血湯治療3個(gè)月,對(duì)照組不輔助中藥治療。結(jié)果顯示,所有患者術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分均高于術(shù)前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,優(yōu)良率為80.0%。

    2 小 結(jié)

    早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)ONFH的預(yù)后十分重要,及時(shí)有效的治療方案可以達(dá)到保髖的目的。國(guó)外一項(xiàng)ONFH模型報(bào)道指出,股骨頭內(nèi)缺血可引起骨髓腔水腫,壓力升高,導(dǎo)致毛細(xì)血管和小靜脈不斷收縮,出現(xiàn)一種類似于骨筋膜室綜合征的現(xiàn)象[29]。ONFH過程一般較長(zhǎng),錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)或治療方案選擇錯(cuò)誤,病情將會(huì)進(jìn)行性加重,嚴(yán)重者出現(xiàn)股骨頭塌陷,肢體功能障礙等[30]。雖然人工關(guān)節(jié)已經(jīng)非常成熟,但是后期存在感染、松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn),一旦出現(xiàn)這些情況對(duì)患者和家庭來說都是災(zāi)難性的。另一方面,本病人群以青壯年為主,人工關(guān)節(jié)的使用壽命是有限的,年輕患者往往需要面臨多次翻修的風(fēng)險(xiǎn)[31]。而西醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)多認(rèn)為,ONFH是一個(gè)不可逆的過程,減輕癥狀和有效控制疾病的發(fā)展是其治療的主要目的[32]。

    ONFH屬中醫(yī)學(xué)“髖痹”范疇,中醫(yī)講究整體辨證,認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝脾腎三臟功能異常關(guān)系密切,治療應(yīng)從肝脾腎三個(gè)方面著手,首重氣血,內(nèi)外并治,筋骨并重。治療上,早期應(yīng)以祛風(fēng)化濕、暢氣通血、健脾養(yǎng)胃、滋補(bǔ)肝腎之法為主[33]。中藥方面歸納如下:活血補(bǔ)血藥物如當(dāng)歸、何首烏、雞血藤、延胡索等,滋補(bǔ)肝腎常用藥如女貞子、白芍、黑芝麻、枸杞子等,補(bǔ)氣常用藥如白術(shù)、黃芪、黃精、茯苓健脾益氣,補(bǔ)腎壯陽藥如仙茅、杜仲、巴戟天、淫羊藿等,續(xù)筋接骨藥如骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、牛膝等,祛痰藥如陳皮、半夏之類,同時(shí)兼顧脾胃應(yīng)用焦三仙等[34]。臨床上中醫(yī)一般治療ONFH早中期,而晚期股骨頭塌陷后中醫(yī)效果往往不佳,因此如何有效地發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),通過中藥的應(yīng)用及時(shí)控制或治愈早中期ONFH十分重要。目前中醫(yī)治療早中期ONFH沒有具體標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施方案,尚不能根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段制訂相應(yīng)的方藥體系,這成為制約中醫(yī)更好發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)的一大障礙。因此尚需不斷從臨床治療中總結(jié)規(guī)律,尋找出一套行之有效的治療方案。

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    收稿日期:2018-12-23;修回日期:2019-01-25

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