系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)膝關(guān)節(jié)骨梗死1例分析

白賀霞 胡瓊文 王璞玉 周云

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；膝關(guān)節(jié)；骨梗死；并發(fā)癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythenlatosus，SLE）是一種具有特異性的自身免疫性疾病，骨梗死是SLE累及骨骼的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，也是SLE患者致殘的重要因素，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。為提高對(duì)SLE合并骨梗死的認(rèn)識(shí)，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，本文回顧性分析1例SLE合并骨梗死患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，37歲，2018年2月14日就診?；颊咭匀泶箨P(guān)節(jié)疼痛4年余，加重伴低熱1個(gè)月為主訴入院?；颊哂?013年6月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身大關(guān)節(jié)疼痛，伴有低熱、口腔潰瘍、日照部位皮疹、脫發(fā)等癥狀，先后在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科、口腔科、皮膚科就診，均給予對(duì)癥治療，效果不佳，上述癥狀逐漸加重，伴有體質(zhì)量明顯減輕，于2013年7月13日前往北京某醫(yī)院就診，完善實(shí)驗(yàn)室及檢查：抗核抗體（IgG型）（+），抗ds-DNA抗體（IgG型）（+），抗ds-DNA抗體（IgG型）461 IU·mL-1，抗RNP抗體（+），抗SSA抗體（+++），抗核糖抗體（LIA）（++），抗組蛋白抗體（+），抗Ro-52抗體（+++），抗核小體抗體（+），抗線粒體抗體M2亞型（+），抗SSA抗體陽(yáng)性（1∶4）。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.96×109·L-1，血紅蛋白101 g·L-1，血小板98×109·L-1；尿液分析示尿蛋白（白蛋白）0.3 g·L-1，紅細(xì)胞80個(gè)·μL-1，白細(xì)胞17個(gè)·μL-1，細(xì)菌數(shù)量150.8個(gè)·μL-1；24 h尿總蛋白1.68 g·L-1，尿微量白蛋白 765.1 mg·L-1，尿白蛋白肌酐比值 85.97 mg·mmol-1·cr-1；超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）4.44 mg·L-1，補(bǔ)體C3 0.301 g·L-1，C4 0.046 g·L-1，免疫球蛋白（Ig）G 20.27 g·L-1，IgA 4.39 g·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR） 47 mm·h-1；狼瘡抗凝物1.01；抗心磷脂抗體（-）。結(jié)合患者病史癥狀明確診斷為SLE，狼瘡性腎炎。于2013年7月20日給予醋酸潑尼松每次70 mg，每日1次口服；羥氯喹每次0.2 g，每日2次口服；嗎替麥考酚酯膠囊每次0.75 g，每日2次口服；雷公藤每次20 mg，每日3次口服；碳酸鈣片每次600 mg，每日1次口服；埃索美拉唑片每次40 mg需要時(shí)口服。每隔半個(gè)月復(fù)查1次尿液分析、24 h尿蛋白定量、血常規(guī)、CRP、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4；每隔半個(gè)月減醋酸潑尼松10 mg，其他治療不變。2013年9月30日醋酸潑尼松減量至每日20 mg，停用雷公藤，之后開(kāi)始每隔1個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)，醋酸潑尼松每月減5 mg，至2013年11月30日醋酸潑尼松減至每日10 mg。經(jīng)上述治療，全身大關(guān)節(jié)疼痛消失，低熱、口腔潰瘍、日照部位皮疹、脫發(fā)消失，患者病情穩(wěn)定，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均可。2018年1月14日患者因勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)不能緩解，口服非甾體抗炎藥如布洛芬膠囊、尼美舒利膠囊等效果不佳，伴有間斷午后及夜間發(fā)熱，體溫低于38.0 ℃，可自行恢復(fù)，收住入院。入院前服藥情況：醋酸潑尼松每次10 mg，每日1次口服；羥氯喹每次0.2 g，每日2次口服；碳酸鈣片每次600 mg，每日1次口服；阿侖膦酸鈉每次70 mg，每周1次口服；塞來(lái)昔布膠囊每次200 mg，需要時(shí)口服。入院后查體：體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)浮腫，雙膝關(guān)節(jié)周圍壓痛陽(yáng)性，右髖周圍壓痛陽(yáng)性，皮溫正常。入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，雙膝關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)股骨下段及脛骨上段異常信號(hào)，雙側(cè)關(guān)節(jié)腔少量積液，考慮骨梗死；肺高分辨CT示右肺中葉及下葉背段、左肺下葉基底段局限性肺大泡，右肺中葉局部支氣管擴(kuò)張，左肺上葉舌段局限性纖維化改變，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大；抗SSA抗體（+++），抗ds-DNA抗體294.80 IU·mL-1，抗核抗體1∶1000，抗心磷脂抗體（-）；IgG 22.60 g·L-1，CRP 18.90 mg·L-1，ESR 34 mm·h-1，骨鈣素 9.53 ng·mL-1，25-羥基維生素D3 9.95 nnmol·L-1，抗甲狀腺球蛋白抗體1887.00 IU·mL-1，明確診斷為SLE并發(fā)股骨下段及脛骨上段骨梗死。2018年3月10日再次前往北京某醫(yī)院就診，治療方案調(diào)整為醋酸潑尼松每次10 mg，每日1次口服；甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次口服；羥氯喹每次0.2 g，每日2次口服；葉酸片10 mg，每日3次口服；碳酸鈣D3片每次600 mg，每日1次口服；硫酸氨基葡萄糖每次0.25 g，每日3次口服；骨化三醇膠丸每次0.25 μg，每日3次口服；美洛昔康片每次7.5 mg，每日3次口服；同時(shí)靜脈滴注骨瓜提取物注射液10 d。1個(gè)月后患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，低熱消失，復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR均正常，停用美洛昔康片，余治療繼續(xù)至今。

2 討 論

2.1 骨梗死的病因及發(fā)病機(jī)制 骨梗死是指發(fā)生于長(zhǎng)骨骨干或干骺端的骨壞死，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，如股骨下段、脛骨上段和肱骨上端，呈多發(fā)性和對(duì)稱性改變。骨梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，最初認(rèn)為潛水減壓是導(dǎo)致本病的主要原因，隨著研究的不斷深入，逐漸證實(shí)使用激素、酗酒、脂質(zhì)異常、外傷及化學(xué)治療等因素也可以引起骨梗死[2-5]。骨梗死癥狀常不典型，早期X線檢查基本無(wú)特異征象，不易明確診斷，隨著核磁技術(shù)的普及，骨梗死的診斷率逐漸增加。在臨床上，骨梗死分為兩種類型，一是單純骨干及干骺端骨梗死，二是骨干梗死合并關(guān)節(jié)面梗死[6]。

2.2 SLE并發(fā)骨梗死的原因 SLE合并骨梗死發(fā)生率為3%～52%，以股骨頭受累多見(jiàn)，而膝關(guān)節(jié)受累并不常見(jiàn)[7]，目前認(rèn)為SLE并發(fā)骨梗死是因?yàn)殚L(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、疾病進(jìn)展和遺傳因素使血栓形成、血管閉塞、脂代謝改變、脂肪栓塞、骨髓壓力增高[8]等所致。

2.2.1 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療導(dǎo)致髓內(nèi)脂肪細(xì)胞的大小和數(shù)量增加，骨髓內(nèi)壓力增加，骨髓壓升高壓迫血管，從而減少對(duì)骨組織的灌注，隨后觸發(fā)骨缺血和梗死。大量研究認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素治療是SLE患者并發(fā)骨梗死最主要的危險(xiǎn)因素，平均每日使用量、大劑量沖擊、最初6個(gè)月累積劑量、治療持續(xù)時(shí)間、治療方式均與骨梗死發(fā)生存在明顯相關(guān)性[9-13]。

2.2.2 疾病本身的發(fā)展 一部分患者發(fā)生骨梗死與自身發(fā)展有關(guān)，SLE是系統(tǒng)性疾病，主要病理改變?yōu)檠苎?，可出現(xiàn)在身體內(nèi)任何器官，一旦免疫復(fù)合物沉積于血管壁或抗體直接作用于血管壁，即引起血管壁的炎癥反應(yīng)。骨內(nèi)終末血管炎可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管周圍細(xì)胞浸潤(rùn)和栓塞，加上側(cè)支循環(huán)難以建立，最終導(dǎo)致骨缺血壞死。李桂葉等[14]應(yīng)用Meta分析研究方法對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于SLE并發(fā)無(wú)菌性骨壞死危險(xiǎn)因素病例進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、腎臟受累、血管炎、高脂血癥是SLE并發(fā)無(wú)菌性骨壞死的主要危險(xiǎn)因素。

2.2.3 遺傳易感性 JONE等[15]研究顯示，SLE并發(fā)骨梗死有明顯的個(gè)體化傾向性，提示可能有很強(qiáng)的基因基礎(chǔ)。王明超等[16]的研究中也出現(xiàn)了未采用激素復(fù)加與激素沖擊治療，對(duì)于在病情相同條件下使用同等劑量的激素治療時(shí)只有部分患者發(fā)生骨梗死，這也預(yù)示著可能與遺傳易感性有關(guān)?？蛇M(jìn)一步檢測(cè)基因多態(tài)性與基因突變，為SLE并發(fā)骨梗死患者的精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

2.3 SLE并發(fā)骨梗死的診斷 SLE并發(fā)骨梗死的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，由于早期處于細(xì)胞性骨壞死階段，無(wú)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，X線和CT檢查無(wú)特異性表現(xiàn)，而MRI早期檢出率高，病變區(qū)域表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，而中晚期時(shí)已經(jīng)有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)死骨塊、吸收帶、新生骨帶[17]。目前普遍認(rèn)為，MRI是診斷骨梗死最有效的方法，DOMENE等[18]報(bào)道，地圖樣病變被認(rèn)為是骨梗死的典型MRI表現(xiàn)，在大劑量、長(zhǎng)期激素治療過(guò)程中，可利用MRI技術(shù)及時(shí)掌握骨關(guān)節(jié)情況，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.4 SLE并發(fā)骨梗死的治療

2.4.1 保守治療 當(dāng)SLE患者發(fā)生單純性骨梗死時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病，避免梗死范圍增大、侵犯關(guān)節(jié)面而增加致殘風(fēng)險(xiǎn)。

西醫(yī)學(xué)藥物治療：①抗炎止痛治療，如美洛昔康、尼美舒利、塞來(lái)昔布等；②抗凝治療，凝血功能障礙容易導(dǎo)致靜脈淤血和動(dòng)脈血流量降低，進(jìn)而引起骨內(nèi)壓力增高和缺氧，最終導(dǎo)致骨死亡，這可能是抗凝藥物的治療機(jī)制，常用的有華法林、低分子肝素、利伐沙班、達(dá)比加群等；③抗骨質(zhì)疏松治療，如鈣劑、維生素D、阿爾法骨化醇膠丸、降鈣素、唑來(lái)膦酸等；④改善骨代謝治療，如骨肽、鹿瓜多肽等。

中藥治療：SLE屬中醫(yī)學(xué)“日曬瘡”“陰陽(yáng)毒”“蝶瘡流注”等范疇，多以稟賦不足、七情內(nèi)傷、氣血失和為發(fā)病基礎(chǔ)，后感受六淫之邪導(dǎo)致，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，以熱毒、血瘀為標(biāo)[19]。骨梗死屬“骨痹”“骨萎”范疇，以腎精虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，故治療SLE合并骨梗死的關(guān)鍵在于填補(bǔ)腎精、祛瘀通絡(luò)、益腎壯骨[20]?？蛇x擇中藥湯劑、中成藥及中藥提取物，中藥湯劑如加味地黃湯、健脾滋腎湯、滋腎解毒湯、涼血祛瘀湯等，中成藥如益腎健骨膠囊、骨龍膠囊、金天格膠囊、強(qiáng)筋健骨膠囊等，中藥提取物如白芍總苷膠囊、雷公藤片等。

物理治療：①?zèng)_擊波治療，通過(guò)組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)分析，體外沖擊波能促進(jìn)血管新生和壞死骨重建與再生，是一種新型非侵入性療法，具有安全、有效、方便等特點(diǎn)，對(duì)非手術(shù)治療具有重要意義；②高壓氧治療，因?yàn)槟芨纳平M織氧合，通過(guò)收縮血管減少水腫，誘發(fā)血管新生，減少骨內(nèi)壓力和改善微循環(huán)；③中醫(yī)特色治療，如中藥封包、穴位貼敷、針灸等。

2.4.2 手術(shù)治療 骨梗死發(fā)生后，如果癥狀不明顯，大多數(shù)采取保守治療，如果癥狀明顯、保守治療效果不佳、停藥后易復(fù)發(fā)、病灶范圍廣、出現(xiàn)軟組織腫物、皮質(zhì)骨破壞懷疑惡變者，建議手術(shù)治

療[8]。手術(shù)治療的主要目的是清除病灶打通髓腔，去除血運(yùn)障礙，降低髓腔內(nèi)壓力，植骨填塞修復(fù)病灶清除后的缺損區(qū)，提供力學(xué)支撐，植入骨可為新生血管生長(zhǎng)提供支架，促進(jìn)患病部位血運(yùn)重建，加快新骨形成，從根本上緩解疼痛，并恢復(fù)骨骼正常形態(tài)及強(qiáng)度[2]。

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收稿日期：2018-11-16；修回日期：2019-02-02