添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療對(duì)危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及腸黏膜屏障的影響

王永衛(wèi) 陳衛(wèi)挺

[摘要] 目的 探討添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療對(duì)危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及腸黏膜屏障的影響。 方法 選取2013年1月～2018年6月住院治療的危重病患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組患者予留置胃管鼻飼早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組患者再加雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊630 mg研磨水化鼻飼管注入，2 次/d，連用14 d。觀察并比較兩組患者治療前和治療14 d后營(yíng)養(yǎng)狀況[血清總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）]、腸黏膜屏障指標(biāo)[血清D-乳酸及前降鈣素（PCT）]及胃腸道并發(fā)癥的變化。 結(jié)果 治療14 d后，兩組患者血清TP和ALB水平均較前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者下降幅度明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;同時(shí)兩組患者血清D-乳酸及PCT水平較前均明顯下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者下降值較對(duì)照組更明顯（P<0.05）;且治療14 d期間，觀察組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.02，P<0.05）。 結(jié)論 添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療可減緩危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，下調(diào)血清D-乳酸及PCT水平，保護(hù)腸黏膜屏障，改善患者的胃腸道功能，降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 危重病;益生菌;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);營(yíng)養(yǎng)狀況;腸黏膜屏障

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）08-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of early enteral nutrition with probiotics on the nutritional status and intestinal mucosal barrier in critically ill patients. Methods 80 patients with critically ill patients hospitalized from January 2013 to June 2018 were randomly divided into two groups（40 in the observation group and 40 in the control group）. The patients in the control group were given indwelling gastric tube nasal feeding for early enteral nutrition. The patients in the observation group were also injected with 630 mg of bacteriological gastrointestinal feeding tube of bifidobacterium triple viable capsules twice a day for 14 days. The nutritional status of the two groups of patients [serum total protein（TP）and albumin（ALB）]， intestinal mucosal barrier index [serum D-lactic acid and procalcitonin（PCT）] and gastrointestinal tract complications changes before and after 14 days of treatment were observed and compared. Results After 14 days of treatment， the serum levels of TP and ALB were significantly lower in the two groups compared with those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the descend range in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Serum D-lactic acid and PCT levels in the two groups were significantly lower than before（P<0.05 or P<0.01）， and the decreased value in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. During the 14-day treatment period， the incidence of the gastrointestinal tract complications of the observation group was significantly lower than that of the control group（χ2=4.02， P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition with probiotics can slow the deterioration of nutritional status in critically ill patients， down-regulate serum D-lactic acid and PCT levels， protect intestinal mucosal barrier， improve gastrointestinal function and reduce gastrointestinal complications.

[Key words] Critical illness;Probiotics;Early enteral nutrition;Nutritional status;Intestinal mucosal barrier

危重病患者常存在不同程度營(yíng)養(yǎng)狀況不良及負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)支持是糾正危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及負(fù)氮平衡、確保實(shí)現(xiàn)持續(xù)治療的重要手段，但單一外周靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法平衡危重病患者能量的汲取與消耗，近年來(lái)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療逐漸獲得患者及家屬的認(rèn)同[1-3]。但由于危重病患者常存在不同程度胃腸黏膜功能障礙，且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療在應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)誘發(fā)胃腸型并發(fā)癥，難以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的最大可能的消化吸收[4-6]。益生菌具有調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，改善胃腸功能作用，但其聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于危重病患者在臨床上報(bào)道不多[7，8]。本研究探討了添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療對(duì)危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及腸黏膜的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2018年6月在我院急危重癥醫(yī)學(xué)中心住院診治的危重病患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①急性生理功能和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）>15分，年齡14～80歲;②消化道功能基本正常;③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①既往有胃腸道手術(shù)史及器質(zhì)性胃腸道疾病;②嚴(yán)重免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病;③感染性、內(nèi)分泌或代謝性疾病患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分及原發(fā)疾病類(lèi)型等方面一致（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組患者均予留置胃管鼻飼早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，恒速向鼻飼管內(nèi)灌注百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，第1 天 500 mL，逐漸加量至1500～2000 mL/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海信誼藥廠，0.21 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字S10950032）630 mg水化后通過(guò)鼻飼管灌入，2 次/d，療程14 d。比較兩組治療前和治療14 d后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)[血清總蛋白（Total Protein，TP）和白蛋白（Albumin，ALB）]、腸黏膜屏障指標(biāo)[血清D-乳酸及前降鈣素（Procalcitonin，PCT）]及胃腸道并發(fā)癥的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清TP和ALB測(cè)定 ?采用全自動(dòng)生化分析儀分別采用雙縮脲法和溴甲酚綠法測(cè)定血清TP和ALB水平。

1.3.2 血清D-乳酸及PCT測(cè)定 ?取空腹靜脈血約3～5 mL，2500 r/min離心分離血清，置-70℃冰存。分別采用酶學(xué)分光光度法和免疫熒光發(fā)光法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清TP和ALB水平比較

治療前兩組血清TP和ALB水平比較差異不明顯（P>0.05）。治療14 d后，兩組血清TP和ALB水平較前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者下降幅度低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組血清D-乳酸及PCT水平比較

治療前兩組患者血清D-乳酸及PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療14 d后，兩組患者血清D-乳酸及PCT水平較前均顯著下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降值較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組胃腸道并發(fā)癥比較

治療期間，在胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.02，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

危重病患者常使機(jī)體處于高動(dòng)力和高分解的負(fù)氮平衡狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況下降，如不能得到及時(shí)有效的糾正可引起營(yíng)養(yǎng)狀況不良、低蛋白血癥和抵抗能力下降，因此，對(duì)危重病患者及時(shí)早期營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要[11，12]。近年來(lái)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療用于危重病患者受到臨床高度的關(guān)注，與其他營(yíng)養(yǎng)支持方式相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠全面提供營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)在改善患者機(jī)體代謝紊亂狀態(tài)、保護(hù)腸黏膜屏障功能及促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、消化等方面也具有獨(dú)優(yōu)之處[13-15]。雖然早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床作用及效果廣受好評(píng)，但由于危重病患者個(gè)人身體素質(zhì)特殊性，常常導(dǎo)致患者在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥;同時(shí)危重病患者常存在不同程度的胃腸功能障礙，使腸黏膜細(xì)胞能量缺乏導(dǎo)致細(xì)胞調(diào)亡及萎縮，使腸黏膜通透性上調(diào)，影響其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，因此，對(duì)危重病患者改善其胃腸功能是提高早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效的關(guān)鍵[16-18]。

雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊作為代表性的三聯(lián)復(fù)方益生菌，可直接粘附于腸壁上定植后繁殖補(bǔ)充補(bǔ)充雙歧桿菌、乳酸桿菌及糞鏈球菌等腸道有益菌群，拮抗致病菌在腸道生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡紊亂，使腸道菌形成“菌膜”結(jié)構(gòu)屏障，進(jìn)一步抑制腸內(nèi)致病菌的生長(zhǎng)，減少腸內(nèi)毒素和細(xì)菌的易位，減少腸黏膜上皮受損，減少腸黏膜的通透性，減少或延緩其萎縮，恢復(fù)胃腸黏膜正常的消化吸收功能[19-21];還能加速胃腸道分解、吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還能幫助機(jī)體合成維生素，增強(qiáng)免疫力，抑制人體有害細(xì)菌及病原菌，加快患者的康復(fù)[22-24]。張?zhí)烨鋄7]研究發(fā)現(xiàn)益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療危重病患者可改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀況，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，改善其消化吸收功能，改善其預(yù)后。本研究示治療14 d后，觀察組血清TP和ALB下降幅度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療可減輕負(fù)氮平衡，減緩危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)治療14 d后，觀察組血清D-乳酸及PCT水平下降值較對(duì)照組更明顯，且胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療鼻飼危重病患者可下調(diào)血清D-乳酸及PCT水平，減少腸黏膜的通透性，保護(hù)腸黏膜屏障，改善胃腸功能。

總之，添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療可減緩危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，保護(hù)受損的腸黏膜，從而改善患者的胃腸道功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Menghua L，Nilonfar B，Aneil P，et al. Metabolic effects of eneral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding：A pilot study[J]. Clin Nutr，2008，27（2）：297-306.

[2] Hard R，Gerber LM，Ni Q，et a1. Effect of early nutrition on deaths dueto seventmumatis braininjury[J]. J Neurosurg，2008，109（1）：50-56.

[3] Abrishami R，Ahmadi A，Abdollahi M，et al.Comparison the inammatory effects of early supplemental parenteral nutrition plus enteral nutrition versus enteral nutrition alone in critically ill patients[J]. Daru，2010，18（2）：103-106.

[4] 陳曉梅. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善ICU危重患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（5）：819-820.

[5] 晏暉，李銳，張或. 探討危重病早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與免疫功能及蛋白質(zhì)代謝的變化[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006， 29（5）：55-56.

[6] 賀斐翡，田字彬，李紅，等. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及內(nèi)毒素水平影響[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012， 27（5）：424-425，429.

[7] 張?zhí)烨? 酪酸梭菌活菌膠囊聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸道并發(fā)癥的影響[J]. 藥物流行病學(xué)雜志，2015，24（3）：152-154.

[8] 王新巖，于朝霞，于湘友. 添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂和超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）：202-204.

[9] 姜喜. 雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重癥患者中的應(yīng)用[J]. 臨床薈萃，2011，26（22）：1993-1994.

[10] 修建榮，冷曉麗，李苗地. 老年顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用益生菌的臨床研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（32）：126-127.

[11] Cahill NE，Heyland DK. Bridging the guideline- practice gap in critical care nutrition：A review of guideline implementation studies[J]. J Parenter ?Enteral Nutr，2010， 34（6）：653-659.

[12] Elia M，Zellipour L，Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition[J]. Clinical Nutrition，2005， 24（8）：867-884.

[13] Shimizu K，Ogura H，Hamasaki T，et al. Altered gut flora are associated with septic complications and death in critically ill patients with systemic inflammator response syndrome[J]. Dig Dis Sci，2011，56（4）：1171-1177.

[14] 汪衛(wèi)東. 危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果對(duì)比觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013， 24（17）：3999.

[15] 張科. 危重癥患者腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果對(duì)比觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（11）：57-58.

[16] Menghua L，Nilonfar B，Aneil P，et al. Metabolic effects of eneral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding： a pilot study[J]. Clin Nutr，2008，27（2）：297-306.

[17] 梁鴻寅，楊樺. 危重病病人腸黏膜屏障功能障礙的機(jī)制與腸源性感染的防治[J]. 腹部外科，2011，24（5）：304-306.

[18] Li Y，Chen Y，Zhang J，et al.Protetive effect of glutamine-en-riched early enteral nutrition on ?intestinal mucosal barrier injury after liver transp1antation in rats[J].Am J Surg，2010，19（9）：35-42.

[19] 朱虹，雷春，李國(guó)忠. 益生菌在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17（2）：118-121.

[20] 吳英韜，袁杰利. 微生態(tài)制劑在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的研究進(jìn)展與應(yīng)用[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24（10）：943-947.

[21] 李鴻宇. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生茵對(duì)呼吸內(nèi)科危重癥患者的臨床意義[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（19）：2102-2103.

[22] 王建忠.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌對(duì)呼吸科危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（8）：1266-1367.

[23] 拜格彥，范旻，陶應(yīng)龍，等. 益生菌活菌制劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥腦卒中病人的臨床觀察[J]. 廣東微量元素科學(xué)，2013，20（9）：10-13.

[24] 王偉. 雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于重型顱腦損傷療效觀察[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2015， 22（3）：8-9.