風(fēng)險(xiǎn)管理模式在泌尿內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用和體會(huì)

楊 云，廖冰野，李康肖，藍(lán)佳慧

（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510080）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)指的是醫(yī)院護(hù)理過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的不安全事件[1]。近幾年，微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，泌尿外科手術(shù)中內(nèi)鏡和腔鏡成為了當(dāng)前治療的主流，本院泌尿外科引進(jìn)了當(dāng)前先進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，對(duì)手術(shù)室護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平提出了更高的要求，對(duì)專(zhuān)科儀器設(shè)備的應(yīng)用、清洗保養(yǎng)、消毒隔離等工作也提出了新的挑戰(zhàn)。如何降低泌尿外科手術(shù)中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。2018年3月-2018年10月，手術(shù)室在泌尿內(nèi)鏡手術(shù)中開(kāi)展了風(fēng)險(xiǎn)管理，作為明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月-2018年4月，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前對(duì)接受泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)患者58例作為研究對(duì)象；2018年5月-2018年7月，風(fēng)險(xiǎn)管理后對(duì)接受泌尿內(nèi)鏡手術(shù)87例進(jìn)行研究。手術(shù)類(lèi)型：經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù) 14例，輸尿管軟鏡激光碎石 11例，輸尿管硬鏡激光碎石18 例，前列腺激光剜除5例，前列腺電切6例，輸尿管鏡檢查 7例，膀胱鏡檢查+拔雙J管3 例，經(jīng)尿道尿道狹窄段切開(kāi)4例，經(jīng)尿道射精管口切開(kāi) 5例，經(jīng)尿道膀胱腫物激光切除10例，經(jīng)尿道膀胱結(jié)石激光碎石5 例，年齡21-85歲，平均（57.15±2.65）歲。

1.2 方法

根據(jù)泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素成立一支風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，該科室風(fēng)險(xiǎn)因素包括：管理因素、人員因素(醫(yī)生、護(hù)士、患者)、環(huán)境因素等，小組成員有泌尿外科主任、護(hù)士長(zhǎng)、泌尿片長(zhǎng)、泌尿組長(zhǎng)、供應(yīng)室泌尿組長(zhǎng)。職責(zé)為調(diào)查護(hù)理滿(mǎn)意度及專(zhuān)科敏感指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，由廠(chǎng)家專(zhuān)業(yè)人員定期與外科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)新儀器、新設(shè)備的使用方法和注意事項(xiàng)，每周五早會(huì)由泌尿科教授、儀器設(shè)備的廠(chǎng)家專(zhuān)業(yè)老師、專(zhuān)科組長(zhǎng)對(duì)泌尿護(hù)理組人員進(jìn)行專(zhuān)科化培訓(xùn)，專(zhuān)科組長(zhǎng)總結(jié)本專(zhuān)科手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，制作泌尿內(nèi)鏡器械圖，片長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)泌尿外科手術(shù)配合的風(fēng)險(xiǎn)因素，定期總結(jié)分析工作中存在的大小護(hù)理缺陷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理具體內(nèi)容

1.2.1.1 管理因素

對(duì)醫(yī)護(hù)人員的法律知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高其法律意識(shí)，并樹(shù)立患者的安全為工作第一要?jiǎng)?wù)的服務(wù)醫(yī)師，科室內(nèi)要強(qiáng)化管理力度，制定完善的可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。泌尿科主任、教授負(fù)責(zé)對(duì)年輕醫(yī)生使用內(nèi)鏡的傳幫帶，并定期給他們培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。所有泌尿?qū)？破餍岛透咧岛牟募蟹艑?zhuān)科庫(kù)房?jī)?chǔ)存，由專(zhuān)科組長(zhǎng)統(tǒng)一管理。泌尿片區(qū)由護(hù)長(zhǎng)、泌尿?qū)？破L(zhǎng)全面質(zhì)控泌尿外科手術(shù)，片長(zhǎng)、組長(zhǎng)、工程師、儀器班共同調(diào)配各房間所需的內(nèi)鏡和機(jī)器設(shè)備，巡回護(hù)士檢查和落實(shí)儀器是否齊全、儀器功能是否完好，儀器器械性能保持理想狀態(tài)是確保手術(shù)順利開(kāi)展的基礎(chǔ)，每臺(tái)機(jī)器都配有操作流程。所有的泌尿內(nèi)鏡器械圖、各醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣以及相關(guān)的專(zhuān)科資料訂成冊(cè)放在手術(shù)房間，方便輪訓(xùn)泌尿外科的同事學(xué)習(xí)。內(nèi)鏡的清洗、上油、包裝、消毒也是很重要的，讓專(zhuān)家對(duì)供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，組長(zhǎng)嚴(yán)格質(zhì)控和把關(guān)，每一份泌尿內(nèi)鏡都有器械圖譜、消毒方式、打包注意事項(xiàng)，供應(yīng)室老師按照標(biāo)準(zhǔn)流程來(lái)對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗和打包，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理后錯(cuò)包和漏包大大減少。泌尿機(jī)器設(shè)備統(tǒng)一由工程師定期檢測(cè)和保養(yǎng)。

1.2.1.2 人員因素

1.2.1.2.1 護(hù)士因素 手術(shù)室護(hù)士在患者手術(shù)中扮演的角色較多，為手術(shù)的參與者、配合者、執(zhí)行者及監(jiān)督者，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)防、處理、規(guī)避及阻止中均有重要作用，所需要安排專(zhuān)業(yè)技能高、工作能力強(qiáng)、溝通能力好的護(hù)士任專(zhuān)科片長(zhǎng)、組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)相關(guān)技能培訓(xùn)，如專(zhuān)科各種內(nèi)鏡手術(shù)的配合、各類(lèi)手術(shù)體位的擺置方法和注意事項(xiàng)，各種泌尿內(nèi)鏡的用途、組件、使用方法和維護(hù)保養(yǎng)，各種激光機(jī)的使用流程和注意事項(xiàng)，每天由護(hù)長(zhǎng)或片長(zhǎng)全面質(zhì)控護(hù)理配合質(zhì)量，調(diào)配和安排各種內(nèi)鏡手術(shù)的器械和設(shè)備，每周五早上進(jìn)行專(zhuān)科理論和操作培訓(xùn)，對(duì)復(fù)雜、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)行護(hù)理查房，及時(shí)解決大家在工作中存在的難題，輪訓(xùn)人員在出科前由護(hù)長(zhǎng)和片長(zhǎng)進(jìn)行考核，專(zhuān)科組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集和整理各教授的手術(shù)習(xí)慣，使大家能更精準(zhǔn)、更高效、更默契地配合醫(yī)生。

1.2.1.2.2 醫(yī)生因素 由于內(nèi)鏡手術(shù)沒(méi)有洗手護(hù)士，有部分醫(yī)生不太熟悉內(nèi)鏡的使用安裝，使用方法、容易引起器械的損壞，泌尿外科主任安排廠(chǎng)家專(zhuān)業(yè)人員定期與醫(yī)生培訓(xùn)，包括內(nèi)鏡的使用、安裝和拆卸技巧、內(nèi)鏡使用注意事項(xiàng)，巡回護(hù)士在手術(shù)使用激光時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)生激光光纖在安全范圍才能激發(fā)，以免誤激發(fā)損壞鏡子，醫(yī)生不用激光時(shí)務(wù)必關(guān)掉激光發(fā)射按鈕。實(shí)施泌尿內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)管理后，內(nèi)鏡的損壞大大降低。

1.2.1.2.3 患者因素 泌尿內(nèi)鏡手術(shù)體位有截石位、俯臥位、斜仰結(jié)石位，不同的內(nèi)鏡手術(shù)體位要求也不同，所以在保證患者舒適和安全的前體下盡量滿(mǎn)足醫(yī)生的要求，截石位注意兩腿不要超過(guò)生理跨度，特別是老年患者，保證病人腘窩懸空不受壓。擺體位時(shí)注意腳架螺絲一定要檢查旋緊，以防腳架掉落造成病人骨折和肌肉神經(jīng)損傷。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在擺好俯臥位之后應(yīng)檢查病人眼睛和耳朵有無(wú)受壓，女性病人乳房有無(wú)受壓，男性病人生殖器有無(wú)受壓，雙膝及腳踝勿受壓，檢查病人尿管有無(wú)受壓、打折，手術(shù)開(kāi)始時(shí)切記開(kāi)放尿袋，以免膀胱過(guò)度膨脹導(dǎo)致破裂。泌尿內(nèi)鏡手術(shù)如前列腺電切或激光剜除、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要大量沖洗液，病人容易出現(xiàn)低體溫，所以此類(lèi)手術(shù)需用加溫的沖洗液，病人裸露的身體應(yīng)用被子覆蓋保暖并用加溫保暖裝置。手術(shù)中密切觀(guān)察病人的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題防止水中毒的發(fā)生

1.2.1.3 環(huán)境因素 重視手術(shù)室環(huán)鏡的管理，嚴(yán)格控制參觀(guān)人員，做好接臺(tái)手術(shù)間的消毒和清潔整理，避免交叉感染。激光手術(shù)時(shí)應(yīng)重視對(duì)眼睛的保護(hù)，手術(shù)間門(mén)口應(yīng)掛激光標(biāo)識(shí)提醒其他人員，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)帶防護(hù)眼鏡。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

根據(jù)手術(shù)室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，總分值為0-100分，分值分布如下;(1)器械準(zhǔn)備20分。器械準(zhǔn)備齊全，器械性能良好，記為20分，一處未滿(mǎn)足要求，扣2分。（2）巡回護(hù)士配合技能30分。巡回護(hù)士在工作中，能夠順聯(lián)配合，且醫(yī)生滿(mǎn)意，記為30分；若配合欠熟練，根據(jù)具體情況酌情扣分。（3）儀器設(shè)備管理30分。相關(guān)設(shè)備管理積極落實(shí)得，記為30分，一項(xiàng)未落實(shí)扣2分。（4）消毒隔離質(zhì)量20分。消毒與隔離工作均滿(mǎn)足要求，記為20分，一處不符合要求扣2分。護(hù)長(zhǎng)、片長(zhǎng)每周開(kāi)展2-3次檢查與評(píng)價(jià)，實(shí)施前后隨機(jī)發(fā)放80次（實(shí)施前后各40次）無(wú)記名問(wèn)卷，調(diào)查手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度調(diào)查表，包括非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較(見(jiàn)表1)

表1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量比較(分，±s)

表1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量比較(分，±s)

消毒隔離質(zhì)量實(shí)施前 58 84.66±3.01 82.01±3.05 86.6±2.25 92.05±2.18實(shí)施后 87 95.33±3.17 94.45±4.25 95.48±2.34 98.07±1.24 t 13.637 10.824 11.157 20.158 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 例數(shù) 器械準(zhǔn)備 巡回護(hù)士配合技能儀器設(shè)備管理

2.2 實(shí)施前后手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表2）

表2 實(shí)施前后手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度比較例(%)

3 討 論

3.1 管理貫穿在泌尿內(nèi)鏡手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，預(yù)防是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵，因此術(shù)前準(zhǔn)備工作十分重要：（1）加強(qiáng)術(shù)前訪(fǎng)視。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)訪(fǎng)視，掌握患者病情及心理狀態(tài)變化情況，耐心為患者解答心中疑惑，給予健康指導(dǎo)工作，提高患者治療配合性。了解病人全身皮膚情況并做好病人的皮膚評(píng)估。（2）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室核查制度 麻醉開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始前、病人離室前嚴(yán)格執(zhí)行三方安全核查。確保手術(shù)病人正確、手術(shù)方式正確、手術(shù)部位正確。（3）泌尿手術(shù)多、儀器設(shè)備也多，所以手術(shù)前一天由儀器班老師安排好每臺(tái)手術(shù)的儀器和設(shè)備，專(zhuān)科組長(zhǎng)再次檢查和核對(duì)并在泌尿組微信群公布，讓巡回護(hù)士在手術(shù)前一天對(duì)自己所需的儀器設(shè)備心中有數(shù)，提高工作效率。（4）泌尿手術(shù)間設(shè)有教授手術(shù)習(xí)慣資料和泌尿內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器設(shè)備的定位擺放圖，巡回護(hù)士根據(jù)教授習(xí)慣準(zhǔn)備手術(shù)所需的物品，儀器設(shè)備定位放置好，這樣能更高效、更精準(zhǔn)、更有序地配和醫(yī)生。（5）巡回護(hù)士手術(shù)前務(wù)必檢查各機(jī)器設(shè)備的功能是否完好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)工程師解決，杜絕在手術(shù)開(kāi)始時(shí)才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題影響手術(shù)順利進(jìn)行。（6）擺置各種體位時(shí)要保證病人安全和舒適，做好病人的皮膚評(píng)估，嚴(yán)格按照擺置體位的流程和標(biāo)準(zhǔn)，受壓處用啫喱軟墊保護(hù)，保持手術(shù)床單平整干爽，防止褥瘡的發(fā)生。

3.2 術(shù)中積極主動(dòng)配和醫(yī)生，了解手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)補(bǔ)充手術(shù)所需物品。內(nèi)鏡手術(shù)用的沖洗液需加溫后才能使用，防止病人低體溫的發(fā)生。密切觀(guān)察病人生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題防止水中毒的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始時(shí)打開(kāi)尿袋并密切關(guān)注尿管引流是否通暢，防止膀胱過(guò)度膨脹引起膀胱破裂，如發(fā)現(xiàn)有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。激光手術(shù)時(shí)醫(yī)務(wù)人員要重視眼睛的保護(hù)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)戴防護(hù)眼罩，巡回護(hù)士在醫(yī)生使用激光時(shí)才開(kāi)啟激光按鈕，不使用時(shí)激光機(jī)保持待機(jī)狀態(tài)。如果出現(xiàn)意外實(shí)現(xiàn)導(dǎo)致工作中管線(xiàn)折斷，激光可透過(guò)人眼屈光介質(zhì)，在患者視網(wǎng)膜上聚集，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞凝固變性、壞死，患者喪失光感，可出現(xiàn)永久性失明，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

3.3 與泌尿?qū)？浦魅伪３至己玫慕涣骱蜏贤?，及時(shí)反饋機(jī)器設(shè)備和內(nèi)鏡的使用情況，每個(gè)季度對(duì)內(nèi)鏡的損壞、維修及需解決的問(wèn)題向?qū)？浦魅螀R報(bào)。

3.4 術(shù)后將患者安全護(hù)送至病房，并及時(shí)清洗、維護(hù)保養(yǎng)儀器，同時(shí)做好消毒滅菌工作。對(duì)病人標(biāo)本進(jìn)行安全留送。

4 小 結(jié)

加強(qiáng)泌尿內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)管理，積極控制圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素，提高手術(shù)及護(hù)理工作安全性。根據(jù)本文研究結(jié)果得出，開(kāi)展三位一體化的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，手術(shù)室器械準(zhǔn)備、巡回護(hù)士配合技能、儀器設(shè)備管理、消毒隔離質(zhì)量評(píng)分均得到明顯改善，手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度也得到明顯提升，由此可見(jiàn)，在泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，是實(shí)現(xiàn)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段。