一例產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征的護(hù)理

夏美霞，張 莉

（南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎科，江蘇 南京 210009）

1955年Gasser首先報(bào)道5例兒童發(fā)生溶血性貧血、急性腎功能不全和血小板減少等綜合表現(xiàn)。以后對(duì)這種具有三聯(lián)綜合征者稱為溶血-尿毒癥綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)；若這種三聯(lián)綜合征發(fā)生在產(chǎn)后（個(gè)別發(fā)生在孕末期臨產(chǎn)前），則稱為產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征（postpartum hemolytic uremic syndrome，PHUS)，PHUS是1966年由Waddle首先報(bào)道的[1]。病因與妊娠期凝血功能異常、機(jī)械性因素、遺傳、免疫及感染等因素有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制是腎臟局部的微血管病性溶血及血管內(nèi)凝血。該綜合征雖然發(fā)生率極低，但由于發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高，應(yīng)引起臨床高度重視，不斷提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，力求做到早診斷、早治療、精心護(hù)理、改善預(yù)后。

此后，該病例在國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道，迄今為止，報(bào)道的病例不足100例，而國(guó)內(nèi)報(bào)道僅數(shù)例，PHUS是產(chǎn)科一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，該病的發(fā)病率約為1/25000，而死亡率高達(dá)83%，完全康復(fù)者只有10%。現(xiàn)將2017年04月我院1例產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征的患者，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理后已康復(fù)出院，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)進(jìn)行報(bào)道。

1 病例介紹

患者女性，33歲，因“引產(chǎn)術(shù)后一周，腹痛、嘔吐、無(wú)尿兩天”，于2017-04-04 18:50由外院擬“1、急性腎功能衰竭（ARF）、產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征（PHUS）？2、腹痛查因 3、晚期難免流產(chǎn) 引產(chǎn)術(shù)后 4、子宮腺肌病 5、重度貧血”轉(zhuǎn)入我科。患者03月30日行引產(chǎn)術(shù)，04月01日胎盤(pán)娩出，兩天前患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、無(wú)尿。患者入院查體T37.8。C，P100次/分，R26次/分，BP117/81mmHg,神志清，精神萎，貧血貌，營(yíng)養(yǎng)中等，查體欠合作，推入病房，右前臂及左脛前有一瘀斑。輔助檢查:血紅蛋白（Hb）50g/L,血小板（PLT）30×10 9/L,血肌酐（Cr）622.7umol/L。入院后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抽血檢查及利尿等治療。于當(dāng)日晚22：00確診為“產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征（PHUS)”轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)行進(jìn)一步治療。04月12日15:15患者在ICU病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，患者于05月04日完全康復(fù)出院。

2 治 療

對(duì)PHUS的治療以預(yù)防感染、降壓、利尿、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、重要臟器監(jiān)測(cè)、支持治療、抗凝治療以及改善腎功能衰竭等對(duì)癥支持治療為主，但到目前為止尚無(wú)特效的治療方法。一旦確定為腎功能衰竭，宜盡早進(jìn)行透析治療。PHUS自早期應(yīng)用透析療法以來(lái)，病死率明顯下降，所以，應(yīng)把透析療法作為治療PHUS的常規(guī)手段[2]。盡早進(jìn)行透析療法，有利于患者安全度過(guò)腎功能衰竭期。行透析療法的同時(shí)，給予甲基潑尼松龍沖擊治療，可使大部分患者的病情得到控制[3]。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征起病急，病情危重，治療費(fèi)用高，預(yù)后不佳，患者和家屬對(duì)血液透析陌生，會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼等不良情緒，加之對(duì)自身疾病的不可預(yù)知的預(yù)后，心情更加焦慮和抑郁。根據(jù)患者的心理，我們制定了心理護(hù)理計(jì)劃，向患者講解該病的病因和發(fā)病過(guò)程，讓患者樹(shù)立對(duì)治療的信心，對(duì)患者和家屬做好心理疏導(dǎo)工作，取得家屬的理解和配合，并向患者和家屬介紹血液透析的重要性和機(jī)制，血液透析的操作過(guò)程和注意事項(xiàng)，使患者積極主動(dòng)配合治療，且在實(shí)施治療護(hù)理的過(guò)程中積極主動(dòng)、態(tài)度誠(chéng)懇，體現(xiàn)出對(duì)患者的同情、關(guān)心，使患者感受到溫暖，產(chǎn)生安全、親切感，以嫻熟的技術(shù)、沉著和穩(wěn)重的舉止行為，消除患者的心理顧慮，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感。

3.2 血液透析前的護(hù)理

治療前根據(jù)病情給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，吸氧，檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，生化全套，了解患者的病情，遵醫(yī)囑確定治療方案，根據(jù)治療需要，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管植入術(shù)。

3.3 血液透析中的護(hù)理

血液透析過(guò)程中密切觀察患者生命體征的變化，行心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸及出入液量的變化；同時(shí)觀察患者血流量的變化，注意導(dǎo)管有無(wú)堵塞，血透管路內(nèi)有無(wú)凝血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；觀察透析機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)排除故障，確保治療正常進(jìn)行。

3.4 血液透析后的護(hù)理

觀察穿刺部位有無(wú)出血、感染；為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠；給予患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；病室每日開(kāi)窗通風(fēng)30-60分鐘；室溫保持在22-24。C；濕度保持在50%-60%；密切觀察患者生命體征及尿量的變化；及時(shí)復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)；密切監(jiān)測(cè)患者病情的動(dòng)態(tài)變化。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[4]

3.5.1 預(yù)防感染

各項(xiàng)操作過(guò)程中均嚴(yán)格無(wú)菌操作；頸內(nèi)靜脈置管處傷口每日換藥一次，密切觀察置管處傷口及周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物，每日監(jiān)測(cè)體溫的變化；囑患者禁止沐??；洗臉時(shí)防止水浸濕傷口；禁止患者用手抓撓置管處傷口。

3.5.2 預(yù)防出血

密切觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)；置管處傷口是否滲血，必要時(shí)給予指壓止血；觀察穿刺部位有無(wú)血腫，及時(shí)給予處理。

3.5.3 預(yù)防導(dǎo)管脫落

協(xié)助并督促患者半臥位或健側(cè)臥位休息，防止睡眠時(shí)壓迫頸內(nèi)靜脈置管，造成導(dǎo)管脫落；查看置管處縫線是否脫落，妥善固定導(dǎo)管；指導(dǎo)患者扭頭時(shí)，應(yīng)將頭、頸、肩同時(shí)扭轉(zhuǎn)，以免牽拉導(dǎo)管，造成縫線松弛而脫落。

4 結(jié) 果

患者經(jīng)過(guò)25天的治療，04月29日復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表(一),患者水腫消失，腎功能恢復(fù)正常，于05月04日出院。

表（一）

5 護(hù)理體會(huì)

通過(guò)治療此例患者，我們?cè)谡麄€(gè)護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，了解和滿足患者的心理需求，取得患者的理解和配合；醫(yī)護(hù)工作者需具有高度的責(zé)任心、謹(jǐn)慎的工作態(tài)度、熟練的操作技能、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的洞察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，迅速采取措施，有效的防止并發(fā)癥的發(fā)生，是治療順利進(jìn)行的保證。