東營醫(yī)保應用大數據精準控費的做法及實效分析

李 強 趙 玲 黃 巖

（1東營市社會保險管理服務中心 東營 257091；2東營市醫(yī)療保障局 東營 257091；3中公網醫(yī)療信息技術有限公司東營項目組 東營 257091）

醫(yī)療費用增速過快，與醫(yī)保基金收入增速不匹配，影響醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。醫(yī)保合理控費是貫穿醫(yī)保管理全過程的一條主線，是提升基金績效、減輕群眾看病負擔的必要措施?；卺t(yī)?；鹗罩蝿莺桶l(fā)展趨勢，醫(yī)保合理控費在當前及今后一段時期尤其重要?，F(xiàn)在亟待研究的是如何提升管理效率，實現(xiàn)醫(yī)保精準合理控費。

東營市通過應用醫(yī)保大數據分析，使醫(yī)?？刭M有的放矢。2018年，醫(yī)保大數據分析指標內住院總費用較2017年降低8694.84萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌內總住院費用降低5143.52萬元，降幅為5.10%，次均住院費用降低110.93元，降幅為1.41%，醫(yī)保大數據應用于精準控費取得初步實效。

1 理順醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎數據，為大數據分析打好基礎

醫(yī)保系統(tǒng)基礎數據是醫(yī)保大數據分析的基礎，基礎數據的條理性、準確性關系到大數據分析結論的實用性。因此，做好醫(yī)保目錄的分類，規(guī)范醫(yī)療機構數據上傳是使用大數據分析、發(fā)現(xiàn)可疑問題的必要前提。

1.1 整理醫(yī)保“三目錄”編碼

醫(yī)療機構按照醫(yī)保信息系統(tǒng)中藥品、診療項目、服務設施項目“三目錄”編碼上傳費用明細，“三目錄”編碼的準確性、唯一性、條理性決定了醫(yī)保系統(tǒng)中醫(yī)療費用的數據質量。東營市清理了醫(yī)保信息系統(tǒng)中相似、冗余的信息編碼，并按照物價收費標準，將打包收費類項目進行拆分，取消了諸如“小生化”“大生化”等打包收費目錄信息。

1.2 細化醫(yī)保藥品目錄分類

一是參照相關診療指南，將藥品按藥理學進行分類，如將奧美拉唑、蘭索拉唑等按質子泵抑制劑進行歸類；將亞胺培南、美羅培南等按碳青霉烯類抗生素進行歸類等。二是針對非治療必需用藥且價格偏高、使用量偏大的部分藥品，在借鑒部分知名醫(yī)療機構及其他地市出臺的輔助藥品目錄的基礎上，制定了東營市重點監(jiān)控藥品目錄。

1.3 細化診療項目目錄分類

將診療項目分為檢查項目、化驗項目、診治項目三大類。又將檢查項目進一步細分，如將螺旋CT、CT平掃等項目按CT類項目歸類，將肝膽胰脾腎B超、甲狀腺B超等項目按B超項目歸類等；將化驗項目細分為生化項目、腫瘤標志物項目等；將掛號、診察、床位、治療、手術和護理歸入診治項目。

1.4 細化醫(yī)用耗材項目目錄分類

將冠狀動脈支架、人工股骨頭等幾種常用的，需要重點監(jiān)管的高值醫(yī)用耗材作為一類，將其他項目按單價200元以上和200元以下的可另行收費一次性耗材進行分類。

1.5 做好醫(yī)保醫(yī)師信息維護

東營市以醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號碼作為醫(yī)保醫(yī)師編號，確保醫(yī)保醫(yī)師編碼的唯一性。醫(yī)療機構負責做好醫(yī)保醫(yī)師信息對應，做到每筆費用與醫(yī)保醫(yī)師一一對應，既可保證醫(yī)療費用的可追溯性，又可以將暫停或取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處罰措施落到實處。

1.6 規(guī)范醫(yī)療機構信息上傳

要求醫(yī)療機構嚴格按照醫(yī)?！叭夸洝鄙蟼髻M用，同時，給予醫(yī)療機構2個月目錄規(guī)范對應適應期，期間對醫(yī)療機構未按規(guī)范目錄對應的給予及時提示，到期后，對應不準確的，按騙保行為進行處罰。

表2 2018年4月東營市各醫(yī)療機構CT檢查費分析表

表3 2018年4月各醫(yī)療機構生化檢查分析

表4 2018年4月東營市醫(yī)療機構醫(yī)用耗材分析表

表5 2018年4月各醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師使用重點監(jiān)控藥品金額分析表

2 加強大數據分類統(tǒng)計分析，精準查找可疑點

根據以上對醫(yī)保“三目錄”的各種分組，應用分類排序法、知識圖譜及回歸算法[1]等方法對各類醫(yī)療費用進行分析計算，查找可疑點。目前，東營市醫(yī)保大數據分析以月為單位，橫向、縱向多維度分析各醫(yī)療機構費用及各類費用占比，分項對醫(yī)療機構、對科室、對醫(yī)師排名分析。下面，以東營市2018年4月份醫(yī)療費用醫(yī)保大數據分析為例，介紹大數據分析應用情況。

2.1 對比分析不同醫(yī)療機構費用信息

按醫(yī)療機構分別匯總排序相關指標的總金額、使用率、人均費用、占比等，查找問題突出點。

2.1.1 重點監(jiān)控藥品使用情況。三級醫(yī)療機構中D醫(yī)院重點監(jiān)控藥品總金額占藥品費總額的34.25%，遠超其他同級別醫(yī)療機構，其用藥合理性存在疑點（見表1）。

2.1.2 CT檢查使用情況。三級醫(yī)療機構中，A醫(yī)院C T費占住院費用比為5.23%，遠高于同級別B醫(yī)院的3.17%；同時，其CT費占所有醫(yī)療費用總額比達到44.36%，更是遠高于同級別B醫(yī)院的16.72%（見表2）。

2.1.3 生化檢查使用情況。同級別醫(yī)療機構中，A醫(yī)院生化檢查次均費用250.71元，占檢查化驗費用比為8.78%，相對B醫(yī)院的103.82元，占檢查化驗費用比2.99%，次均高出146.89元，占比高出5.79個百分點， A醫(yī)院不合理生化檢查嫌疑凸顯（見表3）。

2.1.4 醫(yī)用耗材使用情況。B醫(yī)院人均使用醫(yī)用耗材達2238.12元，占住院費比例為16%，明顯高于其他同級別醫(yī)療機構，濫用高值耗材嫌疑較大（見表4）。

2.2 對比分析各醫(yī)療機構科室及醫(yī)師費用信息

東營市大數據分析將醫(yī)療費用細化到各醫(yī)保醫(yī)師，對全市醫(yī)保醫(yī)師產生費用進行分類排序，查找費用不合理增長根源。

表6 2018年4月各醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師使用CT檢查金額分析表

2.2.1 重點監(jiān)控藥品使用情況。對各醫(yī)保醫(yī)師，按不同疾病、不同科室，使用重點監(jiān)控藥品數量、金額、使用率、費用占比等指標進行排序分析，篩檢出各醫(yī)療機構使用數量最多的醫(yī)師，作為藥物濫用的重點監(jiān)管對象。如：A醫(yī)院閆**產生費用5萬余元、B醫(yī)院劉**產生費用8萬余元，明顯高出其他醫(yī)保醫(yī)師（見表5）。

2.2.2 CT檢查費用分析情況。對醫(yī)保醫(yī)師，按不同疾病、不同科室，使用CT檢查數量、金額、使用率、費用占比等進行排序分析，篩檢出使用C T檢查次數多、金額高的醫(yī)師，作為亂檢查的重點監(jiān)控對象。如：A醫(yī)院韓**產生費用6.76萬元，費用明顯異常（見表6）。

2.2.3 生化檢查分析情況。對生化化驗項目按不同疾病、各醫(yī)療機構內部科室、各醫(yī)保醫(yī)師使用情況，按生化化驗項目使用數量、金額、使用率、費用占比等指標進行排序分析，篩檢出各醫(yī)療機構使用數量最多的醫(yī)師，作為亂檢查的重點監(jiān)控對象。如：K醫(yī)院侯**、王**月產生生化檢查費用1萬余元，費用明顯高于其他同級別醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師，應重點關注（見表7）。

2.2.4 醫(yī)用耗材分析情況。按不同疾病、不同科室，按使用醫(yī)用耗材數量、金額、使用率進行排序分析，篩檢出使用數量和金額較大的，作為濫用高值耗材的重點監(jiān)管對象（見表8）。

3 可疑問題定性定量，使控費有的放矢

針對以上大數據分析結果，同級別且診療水平相當的醫(yī)療機構如某項醫(yī)療費明顯超出平均水平，或某醫(yī)師的某項費用明顯超出本醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構，其費用的合理性都值得高度懷疑。東營市為規(guī)范診療行為，采用公開信息、約談整改、專項評審、處罰通報等方式，加強醫(yī)療機構管理。

3.1 公開信息

東營市根據醫(yī)保大數據分析情況，目前每月印發(fā)4類共6項分析報告，在全市醫(yī)療機構間公開公示。這4類6項分析報告分別是重點監(jiān)控藥品分析報告、C T使用情況分析報告、生化類化驗檢查使用情況分析報告和醫(yī)用耗材使用情況分析報告，并且針對重點監(jiān)控藥品費用中排名居高不下的質子泵抑制劑進行了專項分析，印發(fā)質子泵抑制劑專項分析報告，為防止醫(yī)療機構濫用抗生素，針對碳青霉烯類抗生素進行了專項分析，印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物專項分析報告。

3.2 約談整改

東營市將所有可疑費用印發(fā)給各醫(yī)療機構，針對問題對醫(yī)療機構進行約談，要求其結合自身突出問題，對比其他醫(yī)療機構給予合理說明或制定整改計劃，并明確要求其就有關問題限期1個月內整改到位，如果次月數據分析結果仍存在相關問題，將對其啟動專項評審。

3.3 專項評審

對約談整改不到位，數據分析中仍然存在可疑問題的醫(yī)療機構，東營市組織醫(yī)療專家對涉事醫(yī)療機構開展專項評審。如，大數據發(fā)現(xiàn)的東營市A醫(yī)院CT檢查費用占全市CT檢查費用的44%，而其接診的病人數量僅占全市病人數量的25%左右，CT檢查費用占比明顯異常。約談整改無效后，東營市篩取了該醫(yī)療機構CT檢查費用排名靠前醫(yī)師的2018年所有病歷，聘請了其他三級醫(yī)療機構專家進行專項評審，共評審了1000余份病例。專家認為，其病歷存在大量重復、無效檢查，將可滿足檢查需求的B超等升級為CT檢查、低標準住院進行CT檢查等違規(guī)行為。專項評審結果由醫(yī)療專家出具，具有專業(yè)權威性，被評估醫(yī)療機構均認可評估結論。

表7 2018年4月各級醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師生化檢查項目分析表

3.4 處罰通報

東營市對專項評審認定違規(guī)的醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師，按照醫(yī)保管理協(xié)議從嚴處罰，并在全市范圍進行通報。例如，2018年通報批評9家醫(yī)療機構，涉及的30余萬元費用不予支付；暫停全市醫(yī)療機構25名醫(yī)

保醫(yī)師資格3個月，暫停期間不予結算醫(yī)保醫(yī)療費用。

表8 2018年4月不同疾病使用醫(yī)用耗材分析表

表9 2017年與2018年重點監(jiān)控藥品使用情況對比分析表

表10 2017年與2018年住院期間CT檢查費用對比分析表

東營市建立的醫(yī)保大數據分析通報和醫(yī)保監(jiān)督檢查通報“雙公開”機制，通過醫(yī)療機構間、醫(yī)務人員間數據對比，將醫(yī)療機構的管理短板和個別醫(yī)務人員頻繁使用輔助藥、大檢查、大化驗等不規(guī)范行為呈現(xiàn)出來，在全市形成對不規(guī)范醫(yī)療行為的輿論壓力，迫使醫(yī)療機構提高管理自律性，引導醫(yī)務人員規(guī)范診療，減少醫(yī)療費用不合理支出，切實減輕患者醫(yī)療負擔。同時，醫(yī)保稽查結果的公開通報，既對全市醫(yī)療機構不規(guī)范診療行為起到震懾作用，又能夠激發(fā)社會監(jiān)督活力，引導醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和群眾對醫(yī)保違規(guī)行為進行監(jiān)督。

4 多舉并措，管理成效顯著

4.1 重點監(jiān)控藥品用量明顯下降

東營市自2017年10月份啟動重點藥品監(jiān)控制度以來，重點監(jiān)控藥品用量呈每月遞減態(tài)勢。2018年，重點監(jiān)控藥品使用總金額為8745.45萬元，較2017年的15081.20萬元減少了6335.75萬元，年降幅達到42.01% 。

4.2 CT等大型設備檢查明顯規(guī)范

東營市開展 C T 專項評審后，各醫(yī)療機構積極整改，CT檢查費用明顯下降。2018年 5-12月份CT費用較去年同期呈明顯下降趨勢，CT檢查費用總金額由2017年的4141.68萬元，降低為3428.95萬元，減少了712.74萬元，單月最大降幅達27.03%；全年減少501.36萬元，降幅達8.36%，醫(yī)療機構不合理檢查得到進一步規(guī)范。

圖1 2017年與2018年重點監(jiān)控藥品使用情況對比分析圖

圖2 2017年與2018年住院期間CT檢查費用對比分析圖

圖3 2017年與2018年住院期間生化檢查費用對比分析圖

表11 2017年與2018年住院期間生化檢查費用對比分析表

表12 2017年與2018年住院期間醫(yī)用耗材費用對比分析表

圖4 2017年與2018年住院期間醫(yī)用耗材費用對比分析圖

4.3 生化檢查化驗費用明顯降低

東營市2018年生化檢查也呈明顯下降趨勢，全市全年生化檢查費用總額為2201.58萬元，較2017年的3029.10萬元減少了827.52萬元，單月最大降幅達50.29%，年度降幅達27.32%。其中，最明顯的是K醫(yī)院，住院生化檢查次均費用由300余元降低到60元左右。

4.4 醫(yī)用耗材用量明顯下降

東營市對醫(yī)療機構568種一次性耗材和23種常用特殊醫(yī)用耗材分析通報, 醫(yī)用耗材費用總金額由2017年的20188.93萬元，降低為2018年的19158.72萬元，減少1030.21萬元，降低5.10%。由于各醫(yī)療機構診治水平差異，及伴隨醫(yī)療新技術項目的開展，醫(yī)用耗材使用量在2018年底有所上升，下一步還需繼續(xù)加強管理。

東營市充分發(fā)揮大數據應用在醫(yī)療保險控費中的作用，借助醫(yī)保大數據分析，平衡信息不對稱[2]導致的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)劣勢，有效引導醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療費用增速，使人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求與醫(yī)?；鹩邢扌赃@一矛盾得到緩解，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展?！?/p>