美國(guó)腫瘤藥物價(jià)值評(píng)價(jià)框架的啟示

劉躍華 戴 純 杜天天 鄧 明

（1國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044；2美國(guó)西北大學(xué)工程技術(shù)與工程學(xué)院 埃文斯頓 IL60201；3清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 深圳 518057；4首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069）

2013年11月，國(guó)際癌癥控制聯(lián)盟重新修訂了《世界抗癌宣言》，其中9項(xiàng)目標(biāo)中有6項(xiàng)包含癌癥治療的可及性和有效性[1]。在腫瘤藥物價(jià)格越來(lái)越高昂的情況下，這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)。2014年全國(guó)惡性腫瘤估計(jì)新發(fā)病例數(shù)380.4萬(wàn)例，腫瘤發(fā)病率為278.07/10萬(wàn)，0-74歲累積發(fā)病率為21.58%[2]。據(jù)調(diào)查，2014年中國(guó)6種常見(jiàn)癌癥（肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌、肝癌）例均診療費(fèi)用近6萬(wàn)元[3]。國(guó)家癌癥中心在全國(guó)13個(gè)省的37家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77.6%的家庭難以承受治療癌癥所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

1 目前采取降低抗癌藥價(jià)措施

為了減輕癌癥患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高藥品的可及性和可負(fù)擔(dān)性，我國(guó)對(duì)進(jìn)口抗癌藥實(shí)行零關(guān)稅，實(shí)施以抗癌藥為重點(diǎn)的重大疾病藥品專項(xiàng)集中采購(gòu)，在降稅基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)降價(jià)效應(yīng)，滿足群眾用藥需求。目前，我國(guó)開(kāi)展的藥品談判仍然屬于風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的階段，基于藥品的可支付性和可獲得性開(kāi)展談判。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家多以藥品的效率（藥品的治療效果、藥物治療費(fèi)用、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果等）為基礎(chǔ)開(kāi)展談判，以有效治療為前提，將費(fèi)用補(bǔ)償與藥品價(jià)值相關(guān)聯(lián)，減少患者因?yàn)闊o(wú)效醫(yī)療而承擔(dān)的費(fèi)用支出[5]。

2 國(guó)內(nèi)對(duì)腫瘤藥品價(jià)值評(píng)價(jià)體系的認(rèn)識(shí)和相關(guān)研究

國(guó)辦2017年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》明確了醫(yī)藥市場(chǎng)應(yīng)更多聚集于“藥品價(jià)值”，基于臨床療效的定價(jià)，將在其市場(chǎng)準(zhǔn)入中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

我國(guó)藥品價(jià)值評(píng)價(jià)體系仍處于探索階段，缺乏專門(mén)針對(duì)腫瘤藥物的價(jià)值評(píng)價(jià)體系，主要停留在針對(duì)所有藥品的價(jià)值評(píng)估指標(biāo)體系的研究。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查法、層次分析法等方法，從安全性、有效性、社會(huì)外部性3個(gè)準(zhǔn)則構(gòu)建了藥品價(jià)值評(píng)估指標(biāo)體系[6]。也有學(xué)者利用德?tīng)柗品◤膭?chuàng)新性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性方面構(gòu)建上市后藥品價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]。

3 美國(guó)腫瘤藥物價(jià)值評(píng)價(jià)框架

近年來(lái)，美國(guó)不斷上漲的藥品價(jià)格令醫(yī)生和公眾感到震驚，并導(dǎo)致政府加強(qiáng)了對(duì)價(jià)格的控制。為了應(yīng)對(duì)藥品費(fèi)用上漲，一些非營(yíng)利組織和醫(yī)療專業(yè)團(tuán)體，包括美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)、臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)論研究所(ICER)、紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)以及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等都推進(jìn)了一些評(píng)價(jià)藥品價(jià)值的項(xiàng)目，代表了該領(lǐng)域的重要?jiǎng)?chuàng)新，也暴露出一些問(wèn)題和實(shí)施方面的挑戰(zhàn)。不同團(tuán)體有不同的實(shí)施重點(diǎn)，ASCO、MSKCC和NCCN專注于腫瘤藥物的價(jià)值評(píng)價(jià)，而ICER涵蓋的范圍更廣泛。通過(guò)表1梳理可以看出，四個(gè)專業(yè)團(tuán)體的評(píng)價(jià)框架都考慮了潛在價(jià)值因素，例如臨床治療療效的數(shù)據(jù)質(zhì)量、治療效果、嚴(yán)重不良事件發(fā)生率，以及藥品成本、附屬效益等。

表1 腫瘤藥物價(jià)值評(píng)價(jià)框架

MSKCC提供了一個(gè)在線互動(dòng)的工具，允許用戶調(diào)整各種維度的權(quán)重，如藥物的功效和毒性，并根據(jù)自己的偏好推出一個(gè)“公平”的價(jià)格。ICER評(píng)估藥物的價(jià)值，基于藥品預(yù)算影響分析和質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)的成本，然后增加了對(duì)諸如臨床有效性、其他收益、不利因素，以及疾病嚴(yán)重程度和替代療法等相關(guān)因素的考慮。NCCN提供了藥品的各種信息，但對(duì)藥品價(jià)值的綜合評(píng)價(jià)留給使用者判斷。

NCCN用1至5分來(lái)評(píng)價(jià)可負(fù)擔(dān)性，但是沒(méi)有解釋評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)。ASCO框架將成本作為考慮因素之一，但并沒(méi)有將成本與得分多少相關(guān)聯(lián)。ICER調(diào)整藥品的價(jià)格基準(zhǔn)來(lái)滿足符合成本效益閾值的要求，將預(yù)算約束引入價(jià)值評(píng)估，它限制每種藥物的預(yù)算每年不能超過(guò)90400萬(wàn)美元。但降低藥物價(jià)格以滿足特定的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施過(guò)程中也存在一些潛在的不良后果，由于預(yù)算約束，實(shí)際效果相當(dāng)于集中降低新藥價(jià)格。過(guò)于嚴(yán)格的ICER預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)阻礙公司開(kāi)發(fā)新型藥物，不利于未來(lái)藥品創(chuàng)新。

4 對(duì)我國(guó)的啟示

以價(jià)值為基礎(chǔ)評(píng)估藥物和其他干預(yù)措施的項(xiàng)目框架是一個(gè)積極的進(jìn)步。對(duì)藥物價(jià)值收益進(jìn)行評(píng)估，不僅有利于患者做出有價(jià)值的臨床決策，而且可以使得真正有價(jià)值的公司獲得收益，從而進(jìn)一步鼓勵(lì)創(chuàng)新。這些舉措也能夠使患者和醫(yī)生在制定治療方案時(shí)包含對(duì)成本的考慮[8]。

總的來(lái)說(shuō)，美國(guó)以價(jià)值為基礎(chǔ)的藥品評(píng)價(jià)框架強(qiáng)調(diào)了藥物的整體成本效益，是一種科學(xué)方法，為評(píng)價(jià)不同藥物提供了標(biāo)準(zhǔn)。但仍要注意成本效益分析存在的缺陷，如忽視了一些藥物的個(gè)性化特征和患者個(gè)人需求，在使用中需要基于實(shí)際情況考慮，諸如不良事件和輔助治療等對(duì)患者的影響。在實(shí)踐中，成本效益分析中沒(méi)有充分考慮對(duì)預(yù)算的影響，因?yàn)樗鼈?cè)重于個(gè)人治療，而不是更廣泛的系統(tǒng)效應(yīng)。

4.1 對(duì)建立腫瘤藥品價(jià)值評(píng)估框架的啟示

建立價(jià)值框架時(shí)應(yīng)首先確定框架的價(jià)值導(dǎo)向，基于支付方的框架將不同于患者。患者有不同偏好，有些人愿意接受高風(fēng)險(xiǎn)、高療效的治療，而其他人可能更喜歡低風(fēng)險(xiǎn)、低療效的治療。由于患者的高度個(gè)性化和異質(zhì)性，以患者為中心的框架設(shè)計(jì)目標(biāo)應(yīng)增加患者偏好之間的一致性。與此相反，基于支付方的框架不可能覆蓋每個(gè)患者的特殊決策和價(jià)格不同的藥物，因此以支付者為中心的框架應(yīng)針對(duì)大部分患者或易于識(shí)別的患者群體。

建立價(jià)值框架應(yīng)該盡可能利用證據(jù)。當(dāng)前的價(jià)值框架很大程度上依賴于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為證據(jù)來(lái)源。除了 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以外，還可以補(bǔ)充網(wǎng)絡(luò)薈萃分析和觀察性研究，以及真實(shí)世界的數(shù)據(jù)，包括患者報(bào)告的結(jié)果，特別是當(dāng)后者包含在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中沒(méi)有充分代表的患者時(shí)。

進(jìn)行成本效果分析時(shí)，成本應(yīng)包括所有治療費(fèi)用。2014年中國(guó)6種常見(jiàn)癌癥（肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌、肝癌）例均診療費(fèi)用中藥品費(fèi)用占比45%-53%，同時(shí)，治療必需的支持性輔助用藥約占藥品費(fèi)用的20%[3]。其他費(fèi)用占比超過(guò)一半，如果未能將癌癥護(hù)理費(fèi)用納入價(jià)值框架將會(huì)低估那些改善患者生活質(zhì)量和降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的治療方法。

提高患者參與度。將患者觀點(diǎn)納入價(jià)值評(píng)估的生成將確保價(jià)值框架與藥物最終使用者相關(guān)。此外，隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，患者能夠根據(jù)與自己相似的既往病例來(lái)預(yù)測(cè)利與弊，從而實(shí)現(xiàn)患者對(duì)藥物價(jià)值的動(dòng)態(tài)評(píng)估[9]。藥物評(píng)估體系透明度也將影響評(píng)估結(jié)果的可信度。

4.2 對(duì)抗癌藥談判和使用的啟示

目前我國(guó)談判工作考慮的主要因素還是臨床需要，通過(guò)專家評(píng)審，企業(yè)協(xié)商談判，降低藥品價(jià)格。有學(xué)者建議在談判過(guò)程中，制藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)藥品的臨床療效進(jìn)行說(shuō)明，并做出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，明確說(shuō)明該藥品的治療方案，并且在費(fèi)用上是可控的[10]。在實(shí)踐中，去年9月底，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)談判將17種抗癌藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄，平均降價(jià)56.7%，最大降幅達(dá)71%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)平均比周邊國(guó)家或地區(qū)市場(chǎng)價(jià)格低36.1%，患者個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降約85%。但腫瘤藥物作為高值藥品，必將大幅提高醫(yī)院的藥占比，可能會(huì)影響醫(yī)院開(kāi)具高價(jià)值藥物處方的積極性，醫(yī)生可能會(huì)要求患者到定點(diǎn)零售藥店買(mǎi)藥，增加患者不便。

對(duì)于腫瘤藥物的使用，需要加強(qiáng)管理，建立患者篩選登記注冊(cè)制度，規(guī)范臨床路徑，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果互認(rèn)，合理確定適用病癥。有學(xué)者建議，使用靶向藥物的患者必須進(jìn)行靶點(diǎn)敏感性檢測(cè),由具備資質(zhì)的檢測(cè)中心出具的檢測(cè)報(bào)告結(jié)果為陽(yáng)性，且具備相應(yīng)適用癥的患者才能成為基金支付的對(duì)象[11]。同時(shí)，由于腫瘤的治療需要根據(jù)患者情況確定個(gè)體化、有針對(duì)性的最佳治療方案，對(duì)腫瘤藥物的合理使用和規(guī)范使用，需要按照臨床用藥指南及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定期評(píng)價(jià)?！?/p>