深圳醫(yī)保改革特點及成效分析

沈華亮

（深圳市醫(yī)療保障局 深圳 518026）

1989年3月，國家體改委確定兩個地區(qū)為我國社會保障制度綜合改革試點地區(qū)。一個是深圳市，一個是海南省。從此，深圳走上具有本市特色的醫(yī)保改革發(fā)展之路。在30年的改革歷程中，五次較大的政策調(diào)整，彰顯出階段清晰、步步深入、不斷完善的改革特點。

1 深圳醫(yī)保改革歷程

1.1 第一階段：改革調(diào)研試點（1989年4月—1992年7月）

1989年4月，深圳市體改委牽頭成立社會保障改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)療保障改革方案的調(diào)研、起草工作。當時起草了《深圳市醫(yī)療保險試行方案（討論稿）》，并分別邀請德國、新加坡等國外醫(yī)保專家和國內(nèi)醫(yī)保專家（本人為四人小組成員之一）進行科學(xué)論證。1992年5月，深圳市在原羅湖區(qū)沙頭角鎮(zhèn)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保試點。

1.2 第二階段：建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度 （1992年8月—1996年6月）

1992年5月1日，深圳市政府頒布了《深圳市社會保險暫行規(guī)定》和《深圳市社會保險暫行規(guī)定醫(yī)療保險實施細則》，同年8月1日在全市范圍內(nèi)推行。實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療一體化，打破干部職工身份界限，建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度。1995年8月，深圳市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。

1.3 第三階段：建立多形式的基本醫(yī)保制度 （1996年7月—2003年6月）

1994年6月3日，深圳市政府常務(wù)會議決定開展社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合醫(yī)保新模式試點，同年11月在南山區(qū)試點。

1996年5月2日，深圳市人民政府頒發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（深府〔1996〕122號），同年7月1日在全市推行統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保新模式及多形式的基本醫(yī)保制度。

1.4 第四階段：建立多層次的社會醫(yī)保體系 （2003年7月—2005年2月）

2003年5月27日，深圳市人民政府頒布第125號令《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》，該令于2003年7月1日起施行。政府建立基本醫(yī)保和地方補充醫(yī)保，政府鼓勵單位建立企業(yè)補充醫(yī)保和公務(wù)員醫(yī)療補助，鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)保。地方補充醫(yī)保政策的出臺相當于將職工大額醫(yī)療補助與居民大病保險合二為一。

2003年11月1日，深圳市農(nóng)村城市化人員依據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》參加綜合醫(yī)?；蜃≡横t(yī)保，不單建居民醫(yī)保。這標志著深圳醫(yī)保既實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，又打破了居民與職工的身份界限，實現(xiàn)了居民與職工的醫(yī)療保障一體化。

1.5 第五階段：建立全民醫(yī)保體系 （2005年3月—2013年12月）

2005年3月1日，深圳市在寶安區(qū)和龍崗區(qū)四個街道進行農(nóng)民工醫(yī)保試點，并開始試行普通疾病社區(qū)門診統(tǒng)籌，實行“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診”。2006年6月1日開始在全市推廣農(nóng)民工醫(yī)保。2007年9月1日開始在全市實施少兒醫(yī)保。

2008年3月1日，《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（市府令〔2008〕180號）在全市實施，從整合醫(yī)保政策、實行全民醫(yī)保、建立政府財政補助機制、提高醫(yī)保待遇、擴大門診社區(qū)統(tǒng)籌范圍、引導(dǎo)參保人充分利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和加強醫(yī)保基金監(jiān)管等七個方面完善醫(yī)保制度。在政策上，實現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋。

1.6 第六階段：完善全民醫(yī)保體系（2014年1月——）

2014年1月，《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深府令〔2013〕256號）正式實施，標志著深圳全民醫(yī)保體系得到進一步完善。在首次規(guī)定參保人退休后不繳費繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的繳費年限、調(diào)整繳費標準、擴大地方補充醫(yī)保參保范圍、提高醫(yī)療保障水平、簡化市外就醫(yī)流程和加強醫(yī)保管控等方面，進一步完善全民醫(yī)保體系。政策上，在全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了地方補充醫(yī)保全覆蓋。

2015年4月15日，深圳市開始試行重特大疾病補充醫(yī)保制度。參加本市社會醫(yī)保的人員依照自愿原則，參加重特大疾病補充醫(yī)保。承辦重特大疾病補充醫(yī)保的商保公司和籌資標準，采取政府招標采購的方式確定。市人力資源社會保障部門通過政府采購，選擇承辦重特大疾病補充醫(yī)保的商保公司時，綜合權(quán)衡資質(zhì)條件、服務(wù)能力等因素，以合同形式委托承辦重特大疾病補充醫(yī)保。

2 醫(yī)保改革特點

深圳醫(yī)保改革三十年來，采取 “小步快跑”的“半步策略”，以問題為導(dǎo)向，以需求為導(dǎo)向，不斷進行體制機制創(chuàng)新，逐步形成了一些深圳特色，具體歸納為“七多二少”。

2.1 多層次

深圳醫(yī)保體系分四個層次：第一層次為基本醫(yī)保，體現(xiàn)全國一致和公平性；第二層次為地方補充醫(yī)保，體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟差別；第三層次為公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)保，體現(xiàn)同一地區(qū)不同單位間經(jīng)濟差別；第四層次為商業(yè)性補充醫(yī)保，體現(xiàn)個體經(jīng)濟差別?；踞t(yī)保和地方補充醫(yī)保具有強制性，企業(yè)補充醫(yī)保和商業(yè)性補充醫(yī)保采用自愿性原則。地方補充醫(yī)保實行單獨繳費，地方補充醫(yī)?；鹋c基本醫(yī)?；饘嵭歇毩⒑怂?，不得相互擠占挪用。深圳重大疾病補充醫(yī)保采用“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承辦”的模式，自愿參保，獨立核算，自負盈虧。第一個合作周期保費為每人每年20元，第二個合作周期提高到每人每年29元。符合條件的基本醫(yī)保1檔參保人，由個人賬戶統(tǒng)一劃扣，其余參保人由個人現(xiàn)金支付。

2.2 多形式

深圳基本醫(yī)保實行“一制三檔”，分基本醫(yī)保1檔（即綜合醫(yī)保）、2檔（即住院醫(yī)保）和3檔（即農(nóng)民工醫(yī)保）三種形式。三種形式的基本醫(yī)保實行統(tǒng)一的基本醫(yī)保“三個目錄”、住院“起付線”和“封頂線”，只是繳費標準、報銷比例、報銷金額或就醫(yī)方便程度有所不同。

2.3 多選擇

一是參保時基本醫(yī)保形式有多種選擇。農(nóng)村城市化人員、戶籍居民可在基本醫(yī)保1檔和2檔中任選一種參加，非深戶籍員工可在基本醫(yī)保三種形式中任選一種參加；二是就醫(yī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)有較大的選擇空間。從2017年2月1日起定點醫(yī)藥機構(gòu)的準入由審批制改為備案制。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量大幅增長，加上省內(nèi)異地就醫(yī)平臺上其他統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)全部被認定為本市定點醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)時可選擇的機會隨之大幅增加?；踞t(yī)保1檔參保人門診就醫(yī)購藥可選擇去市內(nèi)任一家定點醫(yī)藥機構(gòu)，2檔和3檔參保人盡管只能選定一家基層醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診就醫(yī)點，但如果不滿意的話，選定的次月就可以更改。

2.4 多渠道

多種渠道解決困難群體籌資難問題：一是低保人員，由民政部門福利彩票公益金為其代繳基本醫(yī)保1檔保費；二是領(lǐng)取失業(yè)救濟金的失業(yè)人員，由失業(yè)保險基金為其繳納基本醫(yī)保2檔保費；三是重度殘疾人員由殘疾人保障基金為其繳納基本醫(yī)保1檔保費；四是農(nóng)村城市化人員由同富裕工程基金進行保費補貼；五是40/50就業(yè)困難人員由就業(yè)服務(wù)中心按每人每月400元發(fā)放社會保險參保補貼；六是其他非就業(yè)居民、在校在園學(xué)生等參加醫(yī)保由財政按每人每年給予450元補助。

2.5 多待遇

除享受基本醫(yī)保待遇外，還享受地方補充醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)保、重特大疾病補充醫(yī)保待遇。除享受住院、門診大病醫(yī)療保障待遇外，還享受普通門診醫(yī)療待遇。基本醫(yī)保2檔、3檔不建立個人賬戶，實行社區(qū)門診統(tǒng)籌；基本醫(yī)保1檔實行“通道式”的“統(tǒng)賬結(jié)合”，個人賬戶用完后在一個醫(yī)保年度內(nèi)個人自付的醫(yī)保范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用超過市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資5%以上的部分，70歲以下的由統(tǒng)籌基金支付70%,70歲以上的支付80%。

參保人門診大病待遇與連續(xù)參保時間掛鉤。連續(xù)參保時間不滿12個月、滿12個月不滿36個月、滿36個月以上，門診大病門診基本醫(yī)療和地方補充醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付60%、75%、90%。

參加人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額和地方補充醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~與連續(xù)參保時間掛鉤。連續(xù)參保時間不滿6個月、滿6個月不滿12個月、滿12個月不滿24個月、滿24個月不滿36個月、滿36個月不滿72個月、滿72個月以上的，每個醫(yī)保年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額分別為本市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍；地方補充醫(yī)保基金支付限額分別為1萬、5萬、10萬、15萬、20萬、100萬。

參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)?；鹬Ц断揞~的部分，由地方補充醫(yī)?；鹪僦Ц?0%，相當于取消了基本醫(yī)保和地方補充醫(yī)保的“封頂線”。

2.6 多方式

一是支付方式多，采用總額控制下的復(fù)合式支付方式。門診支付方式以按人頭付費為主，以按單元付費和項目付費為輔；住院支付方式以按單元付費為主，以按病種付費和項目付費為輔。根據(jù)住院醫(yī)療費用的分布規(guī)律，住院醫(yī)療費用一般呈正偏態(tài)分布，如果對占比10%左右的高額費用病例進行單獨處理，原來的偏態(tài)分布基本上可以被矯正為正態(tài)分布。對于正態(tài)分布的部分，采取按住院平均費用標準即單元付費方式；對于高額住院醫(yī)療費用部分，按照國際疾病分類ICD-10編碼前三位相同的，病例數(shù)達到30例及以上，平均住院醫(yī)療費用在單元費用標準2倍以上的，按病種付費，病例數(shù)未達到30例的，在住院醫(yī)療費用超單元費用標準3倍以上的部分，按項目付費，3倍以內(nèi)的住院醫(yī)療費用納入按單元付費統(tǒng)計范圍。深圳市作為全國三個實行按DRGs付費試點城市之一，試點工作正在有計劃、有步驟地進行。南山區(qū)人民醫(yī)院等試點醫(yī)院目前已完成病案信息標準化和上傳工作，正在利用分組器按疾病診斷進行分組，接下來就是對各疾病診斷組進行結(jié)算標準的測算。

二是醫(yī)療監(jiān)管方式多，對提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)護人員的行為進行監(jiān)管。深圳市對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取“六個結(jié)合”進行監(jiān)督管理：一是采取現(xiàn)場監(jiān)管與電腦監(jiān)管相結(jié)合，二是日常檢查與聯(lián)合交叉檢查相結(jié)合，三是全面檢查與專項檢查相結(jié)合，四是常規(guī)檢查與突擊檢查相結(jié)合，五是醫(yī)保工作人員檢查與醫(yī)保監(jiān)督大隊檢查相結(jié)合，六是社保機構(gòu)監(jiān)督與輿論監(jiān)督相結(jié)合。通過購買服務(wù)方式引進第三方開展參保人就醫(yī)核卡和滿意度調(diào)查工作。深圳醫(yī)保智能審核系統(tǒng)第一期已開發(fā)完成并上線，對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，實現(xiàn)“事前提醒、事中控制、事后審核”全流程監(jiān)控。截至2017年12月底，上線智能審核系統(tǒng)的定點醫(yī)藥機構(gòu)已達965家。智能審核系統(tǒng)分期建設(shè)，將于2020年全面建成使用。

2.7 多機制

2.7.1 醫(yī)保待遇與連續(xù)參保時間掛鉤。2003年7月1日實施的《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（深府令〔2003〕125號）明文規(guī)定，參保人每醫(yī)保年度從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)?；鹬Ц蹲罡呦揞~與連續(xù)參保時間掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的，分別為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的0.5倍、0，即參保半年內(nèi)不享受地方補充醫(yī)保待遇；連續(xù)參保3年以上的，分別為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍、20萬元。之后兩次調(diào)整醫(yī)保政策，只是進行了微調(diào)，“封頂線”標準有所提高，醫(yī)保待遇與連續(xù)參保時間掛鉤的機制沒有因為部分人不理解甚至反對而中斷。實踐證明，該機制對鼓勵職工和居民年輕、健康時參保，防止參?！澳孢x擇”，促進全民參保有明顯的作用。

2.7.2 保大病兼顧保小病。深圳醫(yī)保保障范圍經(jīng)歷了“保大顧小”到只“保大病”，又回到“保大顧小”的過程。上世紀八十年代末、九十年代初深圳設(shè)計的醫(yī)保改革方案是對深戶員工實行“保大顧小”，對非深戶籍員工只“保大病”。當時市領(lǐng)導(dǎo)指出，非深戶籍員工是深圳建設(shè)的主力軍，應(yīng)該實行“同工同酬”。最后決定上至市委書記、市長，下至外來務(wù)工人員實行統(tǒng)一的“保大顧小”職工醫(yī)保制度。實施一段時間后發(fā)現(xiàn)醫(yī)保覆蓋面難以擴大，擴面三年醫(yī)保參保人數(shù)均未突破15萬人，而且絕大多數(shù)是機關(guān)事業(yè)單位干部職工。究其原因，當時企業(yè)以“三來一補”為主，屬于勞動密集型，大多招用外地務(wù)工人員，企業(yè)反映務(wù)工人員與戶籍員工一樣按本人工資總額的8%繳交醫(yī)保費，企業(yè)不堪重負，只有選擇不參保。經(jīng)過調(diào)研認證，1996年7月1日實施的《深圳市基本醫(yī)療保險暫行辦法》（深府〔1996〕122號）將非深戶籍員工參加“保大顧小”的綜合醫(yī)保，改為參加“保大病”的住院醫(yī)保，同時大幅降低醫(yī)保費標準。2004年解決農(nóng)民工看病難、看病貴問題成為市“兩會”一號提案。深入企業(yè)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工大多年輕，需要住院的概率較低，因收入較低，門診費用反而給她們帶來較重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)療保險既要保住院又要保門診的群眾呼聲很高。2005年3月1日開始進行為農(nóng)民工量身定做的“保大顧小”的農(nóng)民工醫(yī)保試點，2006年6月全市推行。2008年3月1日開始實施的全民醫(yī)保制度對深圳所有醫(yī)保參保人實行“保大顧小”。全市參保覆蓋面隨之持續(xù)擴大。在實踐中悟出一個道理，醫(yī)保原則之一是“保大病”，但大病是一個相對的概念，相對于經(jīng)濟收入較低的人群來說，除門診大病外，普通門診也可能給她們帶來較大甚至難以承受的風險。

2.7.3 實行“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診”。2005年3月1日開始試行“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診”。2008年3月開始基本醫(yī)保2檔和3檔都推行“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診”分級診療制度?；踞t(yī)保2檔和3檔參保人可選定一家社康中心作為本人的門診就醫(yī)點。生病后首先到自己選定的社康中心就醫(yī)，因病情需要，可以轉(zhuǎn)診到開設(shè)該社康中心的醫(yī)院本部就醫(yī)（社康中心深圳實行“院辦院管”），院本部還可轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院或同級具有專科特色的醫(yī)院就醫(yī)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本人選定的醫(yī)療機構(gòu)外就醫(yī)，除急診搶救可按政策規(guī)定待遇的90%報銷外，其余一律不報銷。

基本醫(yī)保1檔如何實行社區(qū)首診？基本醫(yī)保1檔參保人都有個人賬戶，可以持卡到全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡看病。為了引導(dǎo)基本醫(yī)保1檔參保人到社區(qū)首診，最終決定利用經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)。2008年3月深圳市頒布實施的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深府令第180號），規(guī)定基本醫(yī)保1檔參保人到社區(qū)健康服務(wù)中心就醫(yī)，其醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品費用，原來全部由個人賬戶支付，改為由個人賬戶支付70%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付30%，通俗稱為“打七折”政策。為了加大推行社區(qū)首診力度，2011年2月將“打七折”政策的適用范圍擴大到社區(qū)健康服務(wù)中心的藥品和一般診療項目（口腔、理療、大型檢查治療設(shè)備等除外）。2012年7月深圳市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（含社會辦醫(yī)療機構(gòu)）全面實行藥品零加成，社區(qū)健康服務(wù)中心藥品費用在零加成基礎(chǔ)上繼續(xù)按“打七折”政策執(zhí)行。

2.7.4 開展信用等級評定。從2006年開始深圳市每兩年開展一次定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級評定。實行200分制，現(xiàn)場考評、指標和參保人滿意度分別占信用等級評定總分值的40%、40%、20%。在信用等級評定現(xiàn)場考評時，邀請市、區(qū)、街道醫(yī)院的醫(yī)保辦主任或骨干參與評議。根據(jù)評定結(jié)果，確定年度總結(jié)算時每個定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量掛鉤金的返還比例和下年預(yù)付款的支付比例，AAA級、AA級、A級和B級質(zhì)量掛鉤金返還比例分別為100%、100%、80%、0，預(yù)付款支付比例分別為100%、100%、50%、0。從2010年開始深圳市對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，實行年度總分12分制。根據(jù)違反醫(yī)保規(guī)定的情節(jié)輕重，分別計扣不同的分值。醫(yī)保年度累計扣分達到6分、9分及12分時，分別暫停其醫(yī)保記賬資格3個月、9個月及12個月，情節(jié)較嚴重的終止其醫(yī)保記賬資格。通過加強誠信體系建設(shè)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生自我管理、自我約束，變被動管理為主動管理。

2.7.5 推行“總額控制、結(jié)余留用”。無論按單元付費、按病種付費或按項目付費，對同一定點醫(yī)院來說，根據(jù)前三年的歷史數(shù)據(jù)，每種付費方式支付的住院醫(yī)療費用平均攤?cè)肟傋≡喝舜蔚馁M用，作為分標準，分標準之和為總標準，即住院次均醫(yī)保總費用標準=普通住院次均醫(yī)保費用標準+病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準+超三倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準+特材攤?cè)氪尉t(yī)保費用標準。年終總結(jié)算時以本院的住院次均醫(yī)?？傎M用標準為總控指標，實行“結(jié)余有獎”。醫(yī)院實際住院平均醫(yī)保費用與本院次均醫(yī)?？傎M用標準相比，如果結(jié)余在10%以內(nèi)、10%以上20%以內(nèi)、20%以上30%以內(nèi)、30%以上，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別返還或獎勵50%、40%、30%、0，即結(jié)余超過30%以上的部分不獎勵，避免醫(yī)保待遇提供不足。住院超支原則上不補，客觀因素造成的超支，適當補償，但補償比例一般不超過70%，以增強定點醫(yī)院的控費意識。

在全國推廣的羅湖基層醫(yī)療集團醫(yī)改模式，采用的支付制度也是“總額控制、結(jié)余留用”，但與上述支付制度的內(nèi)涵不完全一樣。首先以區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約人上年發(fā)生的全部醫(yī)保醫(yī)療費用，加上因物價等因素引發(fā)的一定比例上漲，作為控制總額；其次是當年家庭醫(yī)生簽約人實際發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)療費用與控制總額相比，如有結(jié)余，不是部分獎勵，而是全額獎勵，即醫(yī)院全部留用。這種支付制度改革，最大的好處是從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)院的經(jīng)營理念，以前醫(yī)院是通過增加醫(yī)療費用支出來獲得更高收益，現(xiàn)在是通過自主控制醫(yī)療費用減少支出來獲得更高收益。醫(yī)院通過加強預(yù)防保健、早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療和整合醫(yī)院資源降低醫(yī)療成本等，實現(xiàn)“少發(fā)病、少吃藥、少住院、少花錢”的目標。

2.8 少繳費

在維持醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，盡可能降低醫(yī)保費率。1992年8月-1996年6月，農(nóng)民工與深戶職工完全一樣，參加綜合醫(yī)保，既保住院又保門診，醫(yī)保繳費標準為本人工資總額的8%；1996年7月-2003年6月，農(nóng)民工參加住院醫(yī)保，醫(yī)保繳費標準降至市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的2%；2003年7月開始，農(nóng)民工可以選擇參加住院醫(yī)?；蚓C合醫(yī)保，住院醫(yī)保費再度下降，降至市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的1%；2005年3月深圳市出臺了8+4（即單位每月繳交8元，個人繳交4元）的農(nóng)民工醫(yī)保制度，繳費標準近十年維持未變，后來因醫(yī)療費用快速上漲造成統(tǒng)籌基金收不抵支，于是政府決定從2014年1月1日開始將繳費標準提高到市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的0.5%?；踞t(yī)?！耙恢迫龣n”保費加權(quán)平均為2.98%，全國為最低。地方補充醫(yī)療保險繳費標準也相應(yīng)調(diào)整，基本醫(yī)保1檔參保人的地方補充醫(yī)保費由基本醫(yī)保繳費基數(shù)的0.5%降至0.2%，2檔由基本醫(yī)保繳費基數(shù)的0.2%降至0.1%，3檔為基本醫(yī)保繳費基數(shù)的0.05%。

2.9 少跑腿

一是醫(yī)保移動支付，大大縮短掛號、繳費排隊時間。2016年6月深圳市人力資源社會保障局開始與支付寶、微信、平安集團、建設(shè)銀行、銀聯(lián)云閃付等五家支付平臺建立合作關(guān)系，推出醫(yī)保門診預(yù)約掛號和診療費用移動支付；二是異地就醫(yī)直接結(jié)算，大大緩解了參保人異地就醫(yī)墊資難、報銷難和周期長的問題。深圳市將省異地就醫(yī)平臺上的所有醫(yī)院都認定為本市定點醫(yī)療機構(gòu)，意味著深圳參保人在省平臺上所有的定點醫(yī)院都可以就醫(yī)刷卡記賬，不同的是辦理了備案或轉(zhuǎn)診的按市內(nèi)比例記賬，自行就醫(yī)的按規(guī)定降低比例記賬?？缡‘惖鼐歪t(yī)記賬也已實現(xiàn)，但僅限于辦理了備案或轉(zhuǎn)診的住院病人；三是省外醫(yī)療費用審核報銷委托商保公司受理材料，大大縮短往返路程?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算只適用于符合條件的參保人，還有相當一部分參保人有零星醫(yī)療費用報銷的需求。為了讓這部分人少跑腿，深圳先篩選出省外發(fā)生報銷需求量大的前十個城市，然后通過政府招標采購購買服務(wù)的形式，委托四家商業(yè)保險公司分別在十個城市設(shè)一個醫(yī)療費用審核報銷受理點（實際共39個），為深圳在十個城市及附近就醫(yī)的參保人提供受理服務(wù)；四是建立個人網(wǎng)頁、微信、社保自助終端三位一體“互聯(lián)網(wǎng)+社保經(jīng)辦”模式，持續(xù)拓展線上服務(wù)路徑。足不出戶或在家門口就可享受33項服務(wù)，如參保信息查詢、個人賬戶余額查詢、醫(yī)療消費情況查詢、門診大病認定結(jié)果查詢、醫(yī)療賬戶家庭綁定、個人社康點綁定、少兒大學(xué)生繳費、補扣費和停繳、參保證明打印、社保關(guān)系轉(zhuǎn)移憑證查詢打印、社?？⊕焓Ш徒獬龗焓У取?/p>

3 實施效果

3.1 參保覆蓋面較廣

2017年底深圳市常住人口為1252.83萬人。2017年底深圳基本醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)達到1396.11萬人，其中基本醫(yī)保1檔432.84萬人、基本醫(yī)保2檔579.00萬人、基本醫(yī)保3檔384.27萬人；深戶籍參保人數(shù)363.56萬人，非深戶籍參保人數(shù)突破千萬，達到1032.55萬人。1996年底基本醫(yī)保參保人數(shù)為24.41萬人，二十一年參保人數(shù)增長57.19倍，年均增長率為21.25%。

3.2 醫(yī)療保障水平較高

近五年深圳市醫(yī)保門診政策范圍內(nèi)報銷比例總體上較高（見表1）。2017年基本醫(yī)保1檔、2檔、3檔門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別為92.74%、80.14%、72.37%，總體水平達到88.90%?；踞t(yī)保三檔參保人門診大病的政策范圍內(nèi)報銷比例和全額報銷比例均在85%以上，而且兩者差別不大。2017年基本醫(yī)保1檔、2檔、3檔門診大病醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別為87.91%、87.18%、86.37%，全額醫(yī)療費用報銷比例分別為87.32%、86.06%、85.35%。深圳不僅基本醫(yī)保全部實行了普通門診統(tǒng)籌，而且政策范圍內(nèi)報銷比例明顯高于國家醫(yī)改設(shè)定的醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌報銷比例不低于50%的目標要求。

近五年深圳市醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例總體上較門診更高。2017年基本醫(yī)保1檔、2檔、3檔醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別為92.86%、88.32%、78.53%，總體水平達到89.91%。在深圳基本醫(yī)保三種形式中，基本醫(yī)保2檔、3檔的保費明顯低于1檔，但醫(yī)療保障水平并沒有明顯的差別，而且醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診報銷比例均在70%以上，住院報銷比例均在75%以上。

以曾引發(fā)重大輿情的羅某笑事件當事人為例，三次住院醫(yī)療總費用204244.31元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)記賬168050.98元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為91.27%,全額住院費用報銷比例為82.28%，其中基本醫(yī)保、地方補充醫(yī)保、重特大疾病補充醫(yī)保支付金額分別為151431.41元、14322.59元、2296.98元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為82.24%、7.78%、1.25%。

3.3 基金收支狀況較好

2017年深圳基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入134.34億元，支出91.36億元，結(jié)余率32.00%，深圳基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡，且基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金總體上有近三分之一的結(jié)余（見表2），但基本醫(yī)保2檔近幾年來首次實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。社區(qū)門診統(tǒng)籌基金從2014年開始基本上實現(xiàn)了收支平衡，結(jié)余率逐年上升（見表3）。

3.4 費用增長較合理

從表4可見，近五年門診次均費用、住院次均費用年均增長率分別為9.83%、2.47%?；踞t(yī)保三個檔次中除3檔門診次均費用增長率偏高外，其余年均增長率都在10%以內(nèi)?；踞t(yī)保2檔和3檔門診次均費用明顯低于基本醫(yī)保1檔。2017年深圳基本醫(yī)保門診次均費用為164.05元，明顯低于2017年深圳全市公立醫(yī)院門診次均費用227.47元。住院次均費用年均增長率較低，明顯低于門診次均費用年均增長率，前者僅為后者的1/3。2017年深圳醫(yī)保住院次均費用為9559.30元，也低于2017年深圳全市公立醫(yī)院住院次均費用10076.03元。

從表5可以發(fā)現(xiàn)，近五年深圳基本醫(yī)保年人均門診醫(yī)保費用、年人均住院醫(yī)保費用、年人均醫(yī)保費用年增長率均在11%以內(nèi)?；踞t(yī)保三個檔次中，年人均醫(yī)保費用年增長率，雖然2檔和3檔相當于1檔的2倍以上，但是2檔和3檔人均醫(yī)保費用明顯低于醫(yī)保1檔。以2017為例，2檔、3檔參保人年人均醫(yī)保費用分別相當于1檔的23.71%、15.14%。實踐證明，2檔、3檔參保人門診實行“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診”和對基層定點醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費，對控制醫(yī)療費用不合理增長的效果是非常明顯的。

表1 近五年深圳市醫(yī)保門診政策范圍內(nèi)報銷比例

表2 2017年深圳市基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支結(jié)余狀況

表3 近五年深圳基本醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌基金收支情況

表4 近五年深圳基本醫(yī)保門診次均費用和住院次均費用

3.5 分級診療效果較明顯

深圳不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保就診人次構(gòu)成比，13年間參保患者就醫(yī)流向發(fā)生了根本性變化，由以三級以上醫(yī)院為主，轉(zhuǎn)變成以一級以下醫(yī)療機構(gòu)為主。2004年深圳三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保就診人次構(gòu)成比分別為41.88%、39.77%、18.36%，2017年分別為21.43%、16.17%、62.39%。一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保就診人次構(gòu)成比，基本醫(yī)保3檔從2006年開始突破70%，基本醫(yī)保2檔從2008年開始突破60%，而基本醫(yī)保1檔從2013年開始突破50%，2017年分別達到55.94%、70.19%、74.04%。從圖1可見，深圳醫(yī)保引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的政策效果逐年顯現(xiàn)出來。從政策出臺的時間節(jié)點來看，“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診”分級診療制度的政策效果會立竿見影，而經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)社區(qū)首診政策的效果會滯后一些。

圖1 深圳基本醫(yī)保一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)成本

表5 近五年深圳基本醫(yī)保年人均醫(yī)保費用

3.6 就醫(yī)購藥較便捷

2017年5月底市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)共3712家，其中定點醫(yī)療機構(gòu)1278家，定點零售藥店2434家；省異地就醫(yī)平臺上定點醫(yī)療機構(gòu)共710家，其中深圳88家，省內(nèi)其他20個城市622家。2017年市內(nèi)醫(yī)保門診刷卡記賬6034.27萬人次，住院刷卡記賬71.21萬人次，現(xiàn)金報銷7.09萬人次，僅占總診療人次數(shù)的0.12%；截至2018年5月底我市參保人在省異地就醫(yī)平臺刷卡記賬有58489人次，醫(yī)保記賬金額達8.72億元；我市參保人在跨省異地就醫(yī)平臺刷卡記賬有713人次，醫(yī)保記賬金額達1030.23萬元。目前已完成金融社保卡移動支付綁定操作的參保人有350萬，可實現(xiàn)醫(yī)保移動支付的定點醫(yī)療機構(gòu)和連鎖醫(yī)藥公司達42家，每月移動支付交易筆數(shù)接近20萬筆，交易金額超過2500萬元。2017年11月23日正式啟動以來，委托商業(yè)保險公司省外醫(yī)療費用報銷受理1214人次?！?/p>