醫(yī)院感染管理科在無痛內(nèi)鏡中心建筑布局設(shè)計(jì)中的作用

楊 樂,張 泓,鄒志清,秦 黎,宋 舸,林 虹,朱夢(mèng)捷,李春華

(1. 常州第二人民醫(yī)院感染管理科,江蘇 常州 213003； 2. 常州第二人民醫(yī)院總務(wù)科,江蘇 常州 213003； 3. 常州第二人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 常州 213003； 4. 常州第二人民醫(yī)院無痛內(nèi)鏡中心, 江蘇 常州 213003; 5. 常州市兒童醫(yī)院感染管理科, 江蘇 常州 213003)

內(nèi)鏡檢查和治療在臨床應(yīng)用廣泛，作為一種侵入性檢查，患者往往感到焦慮和緊張，影響其術(shù)中與醫(yī)生的配合，既增加了患者的痛苦，又增加了醫(yī)生的操作難度，嚴(yán)重的情況下甚至?xí)o患者造成傷害[1]。因此，開展無痛內(nèi)鏡診療技術(shù)，不僅符合目前國際上倡導(dǎo)的舒適化醫(yī)療的服務(wù)理念，而且充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以患者為中心”的核心管理思想。然而，各專科單獨(dú)開展無痛內(nèi)鏡診療，需麻醉科醫(yī)生到相關(guān)科室病房、門診實(shí)施麻醉和鎮(zhèn)靜，分散了麻醉科的人力，同時(shí)單人進(jìn)行操作，對(duì)保障麻醉的安全和質(zhì)量有一定難度[2]。為有效整合與優(yōu)化醫(yī)療資源，將麻醉科人員以最小單位發(fā)揮最大作用，保證麻醉的安全性和舒適性，提高患者對(duì)內(nèi)鏡診療的滿意度，本院于2016年4月啟動(dòng)城中院區(qū)無痛內(nèi)鏡中心的規(guī)劃、設(shè)計(jì)和論證，2017年3月開始改造施工，經(jīng)過半年的施工建設(shè)10月竣工，第三方檢測(cè)室內(nèi)空氣質(zhì)量以及細(xì)菌菌落數(shù)合格后正式投入使用。醫(yī)院感染管理科作為建設(shè)團(tuán)隊(duì)中的一員，全程參與建筑布局的審核和指導(dǎo)，較好地履行了《江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法(試行)》[3]中規(guī)定的“根據(jù)衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)部門的分區(qū)布局、工作流程等工作提供指導(dǎo)”的職責(zé)，確保了無痛內(nèi)鏡中心設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、布局合理、空氣流通、裝飾材料適宜、內(nèi)鏡器械統(tǒng)籌管理等。今將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1 整體情況 本院城中院區(qū)無痛內(nèi)鏡中心是集麻醉科、消化科、呼吸科、泌尿外科和二期規(guī)劃的計(jì)劃生育科等于一體的綜合性內(nèi)鏡中心。原址位于外科樓的一樓，總建筑面積900 m2，包括消毒供應(yīng)中心(2012年1月另一院區(qū)開張運(yùn)行后消毒供應(yīng)中心整體搬遷，之后只保留了工作人員更衣室、緩沖室、無菌物品存放區(qū)、發(fā)放區(qū)和污物收集區(qū)等功能區(qū)域)、病案庫、信息科辦公室和消控總機(jī)四個(gè)功能區(qū)域，見圖1。一期規(guī)劃建筑面積為600 m2(不含候診大廳95 m2和熱泵、水泵區(qū)25 m2)，整體分為總服務(wù)臺(tái)、分診臺(tái)、麻醉準(zhǔn)備室、蘇醒室、內(nèi)鏡清洗消毒間及8間內(nèi)鏡診療、手術(shù)室。

圖1 無痛內(nèi)鏡中心原址建筑平面圖

1.2 參加建筑布局審核與指導(dǎo)，充分了解各科診療項(xiàng)目

1.2.1 參加建筑布局審核與指導(dǎo) 醫(yī)院建筑的規(guī)劃、設(shè)計(jì)是所有民用建筑中最復(fù)雜的一種，是醫(yī)學(xué)、建筑學(xué)、醫(yī)療設(shè)備工程學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、環(huán)境保護(hù)學(xué)、建筑規(guī)劃學(xué)、信息科學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)為一體的多學(xué)科、多領(lǐng)域應(yīng)用成果的集合[4]。為了避免無痛內(nèi)鏡中心建設(shè)的盲目性、隨意性和非專業(yè)性問題，2016年10月醫(yī)務(wù)科牽頭組建了“無痛中心籌建方案討論組”及微信群，成員包括總務(wù)科(基建辦)、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、麻醉科、呼吸科、消化科、胃腸鏡室、泌尿外科等臨床和職能科室負(fù)責(zé)人，以及建筑設(shè)計(jì)人員。醫(yī)院感染管理科在團(tuán)隊(duì)中的職責(zé)是對(duì)建筑布局、空氣凈化方案、裝飾材料的選擇、內(nèi)鏡器械的統(tǒng)一管理模式等進(jìn)行審核與指導(dǎo)，并且將發(fā)現(xiàn)的問題與隱患反饋給相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和建筑設(shè)計(jì)人員，既保證無痛內(nèi)鏡中心的功能分區(qū)明確，醫(yī)務(wù)人員、患者以及醫(yī)療廢物動(dòng)線清晰，感控相關(guān)配套設(shè)施完備，也要確保無痛內(nèi)鏡中心工作的醫(yī)護(hù)人員在有毒氣體下的暴露最小化，即室內(nèi)通風(fēng)良好，并且采用環(huán)保、易于清潔消毒、耐腐蝕的裝飾材料。

1.2.2 關(guān)注各?？崎_展的診療項(xiàng)目及其對(duì)診療環(huán)境的要求 麻醉科團(tuán)隊(duì)，在內(nèi)鏡中心內(nèi)常規(guī)開展非插管全麻、喉罩全麻、氣管插管全麻及清醒麻醉等技術(shù)；消化內(nèi)科團(tuán)隊(duì)，除常規(guī)開展無痛胃腸鏡檢查外，還進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等微創(chuàng)治療；呼吸科團(tuán)隊(duì)，開展軟、硬質(zhì)胸腔鏡下診療技術(shù)的同時(shí)還依托超聲支氣管鏡技術(shù)開展外周小病灶和淋巴結(jié)活檢等內(nèi)鏡操作；泌尿外科團(tuán)隊(duì)，常規(guī)開展無痛膀胱鏡技術(shù)。當(dāng)確認(rèn)入駐科室開展的診療項(xiàng)目后，醫(yī)院感染管理需重點(diǎn)關(guān)注這些科室在哪個(gè)區(qū)域或房間內(nèi)開展相關(guān)診療項(xiàng)目，如麻醉科在預(yù)麻室就可以完成相關(guān)麻醉技術(shù)，EMR、ESD、胸腔鏡和膀胱鏡下的診療技術(shù)在普通手術(shù)室內(nèi)就可以完成，但前提是該區(qū)域或房間內(nèi)的空氣中細(xì)菌數(shù)、裝飾裝修材料等符合感染防控的要求。

1.3 調(diào)研建筑與醫(yī)院感染控制規(guī)范，結(jié)合實(shí)際統(tǒng)籌兼顧

1.3.1 調(diào)研最新建筑設(shè)計(jì)規(guī)范 在對(duì)建筑布局進(jìn)行審核前，醫(yī)院感染管理科專職人員需充分進(jìn)行相關(guān)學(xué)科知識(shí)的調(diào)研，特別是對(duì)我國醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)、法律、法規(guī)，以及醫(yī)院感染管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、操作流程等

的調(diào)研。針對(duì)此次無痛內(nèi)鏡中心一期建筑規(guī)劃，醫(yī)院感染管理科主要參考了以下幾個(gè)規(guī)范性文件。

(1)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2017年6月1日開始實(shí)施的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[5]中“5 布局及設(shè)施、設(shè)備要求”。如5.2內(nèi)鏡診療室中5.2.1診療室內(nèi)的每個(gè)診療單位應(yīng)包括診查床1張、主機(jī)(含顯示器)、吸引器、治療車等；5.2.3滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境至少應(yīng)達(dá)到非潔凈手術(shù)室的要求；5.2.4應(yīng)配備手衛(wèi)生裝置，采用非手觸式水龍頭。(2)國家住建部于2015年8月1日起實(shí)施的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》[6]中“5.7手術(shù)部用房”、“5.12介入治療用房”、“5.16內(nèi)窺鏡科用房”的要求。(3) 國家住建部于2014年6月1日起實(shí)施的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范(GB50333-2013)》[7]中“3 潔凈手術(shù)部用房分級(jí)，7 建筑，8 空氣調(diào)節(jié)與空氣凈化，13 施工驗(yàn)收”的要求。

1.3.2 結(jié)合本院無痛內(nèi)鏡中心實(shí)際，統(tǒng)籌兼顧做好建筑設(shè)計(jì)規(guī)劃 各部門對(duì)項(xiàng)目的建設(shè)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，評(píng)估的方式要公開、公正、科學(xué)、民主，闡述設(shè)計(jì)如何滿足衛(wèi)生服務(wù)管理以及衛(wèi)生學(xué)的要求，醫(yī)療與輔助、后勤等功能區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，但是這些功能的有機(jī)結(jié)合也是非常必要的[8]。審核中發(fā)現(xiàn)原胃腸鏡室是一個(gè)建筑面積約374 m2的獨(dú)立單元，原纖維支氣管鏡室在呼吸科病房中是一個(gè)面積約48 m2相對(duì)獨(dú)立單元，而改造的無痛內(nèi)鏡中心面積相對(duì)有限之類的問題。因此，必須將兩室相同功能區(qū)域進(jìn)行整合和優(yōu)化，醫(yī)院感染管理科給出的審核意見如下。(1)內(nèi)鏡診療室在場(chǎng)地南側(cè)布局，東西向縱列設(shè)計(jì)，從東往西依次為纖維支氣管鏡診療室、麻醉準(zhǔn)備室、胃鏡診療1～3室、腸鏡診療室，如圖2。(2)清洗消毒間靠場(chǎng)地南側(cè)外窗東西向設(shè)計(jì)，與內(nèi)鏡診療室平行，既方便內(nèi)鏡的轉(zhuǎn)運(yùn)，又利于清洗消毒間的通風(fēng)，如圖2。(3) 纖維支氣管鏡的洗消間與胃腸鏡的洗消間要有物理隔斷，防止氣溶膠播散，避免交叉污染，如圖2。(4)原先無痛胸腔鏡和膀胱鏡檢查、診療均在手術(shù)部III級(jí)潔凈手術(shù)間內(nèi)完成，改造后的無痛內(nèi)鏡中心為此建造至少一間層流手術(shù)室代價(jià)太高，因此，基建辦決定按照層流手術(shù)室III級(jí)凈化輔助用房的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)兩間手術(shù)間(備用1間)。針對(duì)此設(shè)計(jì)規(guī)劃醫(yī)院感染管理科給出的指導(dǎo)性意見如下：按照層流手術(shù)室III級(jí)凈化輔助用房的標(biāo)準(zhǔn)建造手術(shù)間可以用于開展無痛胸腔鏡和膀胱鏡診療技術(shù)，

根據(jù)GB 50333-2013標(biāo)準(zhǔn)此類手術(shù)不一定要在潔凈手術(shù)間做。凈化區(qū)域設(shè)置潔凈走廊，同時(shí)在潔凈走廊設(shè)置外科洗手池，如圖3。手術(shù)開始前需啟動(dòng)凈化系統(tǒng)30 min，手術(shù)結(jié)束后立刻進(jìn)行平面清掃、消毒，靜置30 min后備用。

圖2 無痛內(nèi)鏡中心平面設(shè)計(jì)圖(初稿)

圖3 無痛內(nèi)鏡中心示意圖(終稿)

1.4 反復(fù)論證博取眾長，設(shè)施齊全裝飾適宜 (1)請(qǐng)專家審核論證設(shè)計(jì)圖紙，外出參觀學(xué)習(xí)博取眾長。為了確保無痛內(nèi)鏡中心的建設(shè)科學(xué)、合理，建設(shè)團(tuán)隊(duì)不僅邀請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院感染管理專家對(duì)設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行審核、論證，還外出參觀學(xué)習(xí)汲取他院內(nèi)鏡中心建設(shè)中的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。(2)建設(shè)團(tuán)隊(duì)根據(jù)進(jìn)駐科室診療項(xiàng)目的變化，如消化科不僅要開展EMR和ESD手術(shù)，還計(jì)劃開展經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)，呼吸科除了開展軟、硬質(zhì)胸腔鏡下診療技術(shù)外，還計(jì)劃開展介入治療。團(tuán)隊(duì)很快做出決策，將原來擬開展膠囊內(nèi)鏡的診療室改為帶操作間和鉛墻防護(hù)的ERCP診療室，將原來的纖維支氣管鏡診療室進(jìn)行擴(kuò)增，同樣增加操作間和鉛墻防護(hù)，縮減麻醉準(zhǔn)備室的面積，但整體功能不受影響。(3)在設(shè)計(jì)初稿中內(nèi)鏡清洗消毒間設(shè)置在場(chǎng)地南邊靠窗東西向一字排開，后考慮到無痛內(nèi)鏡中心的實(shí)際面積，以及未來要為全自動(dòng)清洗消毒機(jī)的大量使用預(yù)留位置，所以將西南角上原來的示教室改為胃腸鏡清洗消毒間(要求完全遵守2016版軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范，機(jī)械排風(fēng)裝置和純化水處理設(shè)備都進(jìn)行了預(yù)先設(shè)計(jì))，原來設(shè)計(jì)的清洗消毒間除了纖維支氣管鏡不做改動(dòng)，其余暫時(shí)用于放置若干內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜。(4)根據(jù)規(guī)范要求配備完整的設(shè)施設(shè)備，并且按照有利于感染防控的原則選擇裝飾材料。①在每個(gè)診療室中心吸引器、中心吸氧、手衛(wèi)生裝置均配備齊全，手衛(wèi)生裝置為非手觸式水龍頭。診療室內(nèi)包括診查床1張、主機(jī)(含顯示屏)、治療車等，見圖4、5。②無痛內(nèi)鏡中心裝飾材料均為易于清潔、消毒，耐腐蝕的建筑材料。見表1。

圖4 無痛內(nèi)鏡中心診療室實(shí)景圖

Figure4Real picture of treatment room of painless endoscopy center

圖5 無痛內(nèi)鏡中心非手觸式手衛(wèi)生設(shè)施實(shí)景圖

Figure5Real picture of non-hand touched hand hygiene facility

表1無痛內(nèi)鏡中心各場(chǎng)所裝飾材料

Table1Decorative material at each location of painless endoscopy center

場(chǎng)所部位使用材料等候大廳墻面大理石、木紋鋁板、烤漆玻璃天花板石膏板、軟膜天花板地面大理石、聚氯乙烯中心走道墻面白色鋁板、木紋鋁板天花板鋁板地面聚氯乙烯診斷檢查室墻面白色鋁板、木紋鋁板、烤漆玻璃天花板石膏板、軟膜天花板地面聚氯乙烯

2 結(jié)果

2.1 竣工前驗(yàn)收結(jié)果 無痛內(nèi)鏡中心竣工前驗(yàn)收，經(jīng)第三方檢測(cè)室內(nèi)空氣質(zhì)量全部合格。醫(yī)院感染管理科對(duì)各診室、手術(shù)室、清洗消毒間進(jìn)行空氣菌落數(shù)監(jiān)測(cè)，均符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 功能優(yōu)勢(shì)及不足 無痛內(nèi)鏡中心各診療系統(tǒng)分室進(jìn)行，布局合理；環(huán)境通風(fēng)良好，新風(fēng)系統(tǒng)的使用使工作人員在有毒氣體下的暴露最小化；可以開展各類插管無痛麻醉，避免醫(yī)護(hù)人員到手術(shù)室進(jìn)行EMR、ESD等微創(chuàng)手術(shù)，合理利用資源；所有內(nèi)鏡器械統(tǒng)一管理，人員統(tǒng)籌兼顧，設(shè)備資源共享，達(dá)到了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量優(yōu)良，增值減耗的目的；醫(yī)護(hù)人員在使用后主觀感受優(yōu)良。因環(huán)境場(chǎng)地限制，胃腸鏡清洗消毒間較小，不能做到潔污分流。

3 討論

醫(yī)院感染管理科提前介入無痛內(nèi)鏡中心建筑布局的審核和指導(dǎo)對(duì)合理布局功能區(qū)域，提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，選擇適宜的裝飾材料，統(tǒng)一管理內(nèi)鏡器械等具有重要的價(jià)值，與國外的研究結(jié)果[9-11]一致。目前，江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)已在國內(nèi)率先成立“江蘇省醫(yī)院建筑與感控流程專家咨詢委員會(huì)”[12]，為全省二級(jí)及以上醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門建筑布局及醫(yī)院感染控制流程提供咨詢服務(wù)，相信不久的將來，醫(yī)院感染管理部門會(huì)更早、更多、更主動(dòng)的介入到醫(yī)院重點(diǎn)部門和科室的建筑布局的審核與指導(dǎo)中。