風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)在多重耐藥菌醫(yī)院感染中的應(yīng)用

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（四川省科學(xué)城醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621900）

病人住院期間，如發(fā)生醫(yī)院感染，將直接關(guān)系到病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員的身心健康，使其住院時(shí)間延長(zhǎng)?？咕幬锏牟缓侠硎褂?，導(dǎo)致多重耐藥菌感染增加[1]。多重耐藥菌感染具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)院的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)[2]。多重耐藥菌是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[3]。美國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)家Williams和 Heins指出，風(fēng)險(xiǎn)管理是一種通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量、評(píng)價(jià)和控制，運(yùn)用最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的安全保障效用的科學(xué)管理方法[4]。2016年1月-2017年12月，我院共檢出多重耐藥菌546株（去除重復(fù)株），護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院感染管理科提供的《多重耐藥菌病人個(gè)案控制督查表》，對(duì)檢出的每一位多重耐藥菌病人，及時(shí)檢查臨床科室采取的接觸隔離措施，并現(xiàn)場(chǎng)與臨床科室人員進(jìn)行原因分析。針對(duì)每一項(xiàng)存在問(wèn)題的措施，按照“發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能性、后果嚴(yán)重程度或損失、當(dāng)前體系的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值”等進(jìn)行相乘后，得出問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)分值，按照分析結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)高低評(píng)價(jià)[5]。對(duì)評(píng)價(jià)為發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)臨床科室實(shí)際情況，優(yōu)先制定整改措施，檢查、督導(dǎo)措施落實(shí)情況。對(duì)我院多重耐藥菌感染情況進(jìn)行整改前后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2017年12月，檢出多重耐藥菌546株（去除重復(fù)株）。其中，男性290例，女性256例，年齡最小4個(gè)月20天，最大95歲。546份《多重耐藥菌病人個(gè)案控制督查表》。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員每日在醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“HIS系統(tǒng)”）查詢臨床科室上報(bào)的多重耐藥菌病人，打印督查表，此表于16：00前交至護(hù)理部，其專(zhuān)項(xiàng)管理負(fù)責(zé)人24小時(shí)內(nèi)到臨床科室現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)接觸隔離防控措施落實(shí)情況。

1.2.2 督查表審核 專(zhuān)項(xiàng)負(fù)責(zé)人根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果，在HIS系統(tǒng)修改并審核醫(yī)生填寫(xiě)的督查表。使用HIS系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為每季度和全年。以Excel電子表格形式導(dǎo)出統(tǒng)計(jì)結(jié)果并計(jì)算落實(shí)不到位接觸隔離防控措施的構(gòu)成比。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估旨在為有效的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)提供基于證據(jù)的信息和分析，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 3 個(gè)步驟[6]。

①風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 檢驗(yàn)科微生物室提供數(shù)據(jù)，得知需重點(diǎn)管理的臨床科室。對(duì)落實(shí)不到位的接觸隔離措施運(yùn)用醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，并識(shí)別發(fā)生醫(yī)院感染的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)。

②風(fēng)險(xiǎn)分析 護(hù)理部組織收治多重耐藥菌病人科室的護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士組成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。根據(jù)中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)給予培訓(xùn)。運(yùn)用《風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》中提及的頭腦風(fēng)暴法[7]，對(duì)落實(shí)不到位的接觸隔離措施引發(fā)醫(yī)院感染的隱患進(jìn)行討論、原因分析。

③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)根據(jù)討論意見(jiàn)，護(hù)理部專(zhuān)項(xiàng)管理負(fù)責(zé)人填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)RPN=P×S×D。根據(jù)RPN值的范圍判定風(fēng)險(xiǎn)水平為高、中、低。RPN值的高低代表了風(fēng)險(xiǎn)是否需要改進(jìn)，以及風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)的輕重緩急程度[8]。RPN值越高，越應(yīng)被優(yōu)先采取措施進(jìn)行干預(yù)[9]；RPN值低表明發(fā)生醫(yī)院感染的幾率小，應(yīng)放在最后進(jìn)行干預(yù)[10]。

1.2.4 監(jiān)督整改 優(yōu)先、重點(diǎn)整改RPN 值高的因素，隨時(shí)督查。經(jīng)過(guò)半年持續(xù)整改，發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)前后數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定風(fēng)險(xiǎn)管理是否有效。將仍存在問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)因素納入下一期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)。

2.結(jié)果

2.1 多重耐藥菌檢出情況

多重耐藥菌重點(diǎn)管理的臨床科室及檢出率分別為：重癥醫(yī)學(xué)科17.95%，腎臟內(nèi)分泌科17.03%，老年病科13.19%，神經(jīng)外科9.34%，消化內(nèi)科7.69%，中醫(yī)科7.69%，合計(jì)占全院的72.89%。

2.2 接觸隔離措施實(shí)施情況

現(xiàn)場(chǎng)檢查546例多重耐藥菌病人接觸隔離措施實(shí)施情況，存在問(wèn)題較多的措施合計(jì)占71.73%，包括：①職業(yè)防護(hù)用品未規(guī)范使用（19.9%）；②病人采取床旁隔離，但病室有高危人群（15.72%）；③手衛(wèi)生執(zhí)行不到位（10.93%）；④病人床位未安置走廊的最遠(yuǎn)端或病室最里面的床位（10.32%）；⑤檢出的多重耐藥菌株未及時(shí)上報(bào)（9.58%）；⑥陪護(hù)不知曉控制措施（5.28%）。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)分析

組織全院多重耐藥菌重點(diǎn)管理臨床科室感控小組成員，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，針對(duì)多重耐藥菌病人接觸隔離措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析如下：①病人多，床位處于加床狀態(tài)，無(wú)法滿足單間隔離，并與感染多重耐藥菌的高危人群同住一間病室；病人不愿調(diào)換床位，理由為醫(yī)務(wù)人員歧視他，安置最差的床位；病情嚴(yán)重，不允許調(diào)換；不愿離廁所太近等諸多客觀因素導(dǎo)致病人床位安置不規(guī)范；②相關(guān)人員缺乏中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[11]、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[3]相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，防控意識(shí)薄弱；③護(hù)理人員因工作性質(zhì)，存在夜班休息，導(dǎo)致對(duì)檢出的多重耐藥菌病人知曉率低，造成《消毒隔離措施登記本》未登記或登記不規(guī)范，處理多重耐藥菌病人的生活垃圾不規(guī)范。工作量大，夜班護(hù)士只有一人，沒(méi)有時(shí)間做手衛(wèi)生；④陪護(hù)、病人家屬將多重耐藥菌病人的分泌物、排泄物等隨便投放于生活垃圾桶內(nèi)。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)落實(shí)不到位的接觸隔離措施運(yùn)用《多重耐藥菌醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素為：①手衛(wèi)生執(zhí)行不到位；②檢出的多重耐藥菌株未及時(shí)上報(bào)；③病人床位未安置走廊的最遠(yuǎn)端或病室最里面的床位；④病人采取床旁隔離，但病室有高危人群；⑤職業(yè)防護(hù)用品未規(guī)范使用；⑥陪護(hù)不知曉控制措施。

表 ××三級(jí)綜合醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

3.討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以是全院層面的評(píng)估，也可以是部門(mén)層面的評(píng)估。應(yīng)因地制宜，根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況量身定制。2011年原衛(wèi)生部發(fā)布了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知，我院嚴(yán)格按照指南進(jìn)行了接觸隔離防控措施的督導(dǎo)，但仍存在上述諸多問(wèn)題，說(shuō)明多重耐藥菌病人管理的難控。我院晉級(jí)為三級(jí)綜合醫(yī)院后，住院病人從2015年的400人/日左右增至現(xiàn)在的1000人/日左右，每月的出院病人最高達(dá)2194人，其中年齡65歲以上的病人占68.74%；隨著我院重癥醫(yī)學(xué)科的開(kāi)科，收治及外院轉(zhuǎn)入的危急重癥病人增加；外院帶入耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌等較難防控的多重耐藥菌株增加；新科室成立，大量招聘低年資醫(yī)生，濫用抗生素；藥劑科提供數(shù)據(jù)，我院使用普通級(jí)別抗菌藥物前的標(biāo)本送檢率，只有15%～22%；導(dǎo)致憑經(jīng)驗(yàn)用藥、不合理使用抗菌藥物等。根據(jù)上述原因及全院各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)，醫(yī)院感染管理科最終決定將醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)運(yùn)用于多重耐藥菌的管理。

3.2 干預(yù)措施

針對(duì)發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，制定下列干預(yù)措施：①優(yōu)化、完善管理制度，加強(qiáng)多重耐藥菌重點(diǎn)科室的監(jiān)督檢查；②做好手衛(wèi)生，防止醫(yī)院感染；③規(guī)范安置床位；④互相交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短；⑤增加人力資源配備；⑥改善病人住院環(huán)境。

經(jīng)過(guò)半年的持續(xù)整改，將干預(yù)前后多重耐藥菌發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.3，P＜0.05）。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)評(píng)估與整改

通過(guò)干預(yù)，各臨床科室管理有較大程度的提高，但仍存問(wèn)題，對(duì)于這些問(wèn)題，多部門(mén)需聯(lián)合進(jìn)行管理。首先是護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科三部門(mén)的聯(lián)合管理，逐步擴(kuò)大至藥劑科、保潔公司等多部門(mén)，各司其責(zé)。定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，討論管控難點(diǎn)，隨時(shí)優(yōu)化防控措施。未徹底整改的醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)因素自動(dòng)納入下一期風(fēng)險(xiǎn)管理，體現(xiàn)其持續(xù)改進(jìn)，將發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低!