快速康復(fù)外科理念在膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期應(yīng)用

許國(guó)芹

江蘇省儀征市人民醫(yī)院普外科，江蘇儀征 211400

肝膽外科手術(shù)患者易發(fā)生術(shù)后免疫反應(yīng)抑制、炎性反應(yīng)及機(jī)體高分解代謝等不良現(xiàn)象，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，如何確保圍手術(shù)期安全、促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)是外科護(hù)理工作的研究重點(diǎn)。快速康復(fù)外科理念(FTS)是一項(xiàng)新型的外科護(hù)理理念，是在外科、麻醉及護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行一系列的改革優(yōu)化，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，緩解手術(shù)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)激性，幫助患者快速康復(fù)[1]。該院隨機(jī)選取2016年1月—2018年6月收治的膽總管結(jié)石患者120例，將快速康復(fù)外科護(hù)理理念應(yīng)用于其中60例入選患者的圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)之中，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院治的膽總管結(jié)石患者120例，其中男69例，女51例，年齡范圍38～89歲，以入院順序平均分為觀察組60例，對(duì)照組60例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用快速康復(fù)外科理念護(hù)理干預(yù)。入選患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)，該次研究已通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療及護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方式 對(duì)照組：采取開(kāi)腹膽總管探查膽道鏡取石方式，常規(guī)留置腸胃減壓及尿管，術(shù)后常規(guī)留置T管及腹腔引流管。

觀察組：根據(jù)患者情況優(yōu)先采用雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石切開(kāi)術(shù)。優(yōu)先采用微創(chuàng)手術(shù)方案，包括腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)或腹腔鏡膽總管一期縫合。不符合腹腔鏡手術(shù)指征者采取開(kāi)腹手術(shù)，優(yōu)先采取膽總管一期縫合，不符合此指征者留置T管。

1.2.2 護(hù)理方式 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。肛門(mén)排氣后拔除胃管，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)并飲水，術(shù)后2～3 d拔除尿管，術(shù)后引流量＜20 mL后拔除腹腔引流管，術(shù)后2周夾閉T管。

觀察組：引入快速康復(fù)外科理念。

①術(shù)前護(hù)理?；颊呷朐汉笞o(hù)理人員并進(jìn)行術(shù)前宣導(dǎo)，幫助患者盡快熟悉病區(qū)環(huán)境，向患者講解手術(shù)方法及護(hù)理方法，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我護(hù)理方法。同時(shí)密切觀察患者情緒，及時(shí)進(jìn)行具有針對(duì)性的心理干預(yù)，幫助患者緩解緊張、焦慮、恐懼、猜疑等不良情緒，提高治療依從性。

②術(shù)中護(hù)理。置入內(nèi)鏡的同時(shí)，輸液量嚴(yán)格控制在＜1 500 mL范圍內(nèi)[2]，并嚴(yán)格管控輸液速度，治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。完成膽總管切開(kāi)后，取石常規(guī)留置T管，并根據(jù)患者的具體情況酌情留置腹腔引流管。適量使用對(duì)比劑，防止胰管及膽管內(nèi)壓力過(guò)大[3]。

③術(shù)后護(hù)理。持續(xù)采用硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛泵）緩解疼痛，患者意識(shí)清醒后酌情拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)后非膽汁引流液＜100 mL后拔除腹腔引流管[4]。術(shù)后早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后6 h予以少量飲水，術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，并逐漸過(guò)渡為低渣飲食，再逐漸過(guò)渡至正常飲食。由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床將加速胰島素抵抗及肌肉蛋白中的氮丟失，并對(duì)肺功能造成損傷，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者盡快進(jìn)行術(shù)后早期的床上活動(dòng)[5]，并盡可能實(shí)現(xiàn)24h下床活動(dòng)，促進(jìn)腸胃功能的盡快恢復(fù)，預(yù)防肌肉痙攣，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察對(duì)比兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，對(duì)比兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、治療依從率、患者滿意度評(píng)分及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分。

患者滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分均以填寫(xiě)問(wèn)卷形式進(jìn)行，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n(%)]采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況、住院天數(shù)及費(fèi)用對(duì)比

觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均顯著早于對(duì)照組（P＜0.05），其術(shù)后住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），其住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、住院天數(shù)及費(fèi)用對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、住院天數(shù)及費(fèi)用對(duì)比（±s）

組別 下床活動(dòng)時(shí)間（h）排氣時(shí)間（h）進(jìn)食時(shí)間（h）術(shù)后住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（元）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值10.1±1.8 23.5±2.3 13.975＜0.05 21.5±3.2 38.7±2.8 6.274＜0.05 19.5±2.7 65.5±3.1 20.623＜0.05 7.5±2.1 14.5±1.8 5.847＜0.05 1 7240±674 2 2150±582 10.285＜0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)病率及治療依從率

觀察組共計(jì)發(fā)生并發(fā)癥3例（5.0%），其中肺部感染1例，切口感染2例；對(duì)照組共計(jì)發(fā)生并發(fā)癥11例（18.3%），其中肺部感染3例，尿路感染4例，切口感染4例。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于對(duì)照組（χ2=6.027,P＜0.05）。

觀察組治療依從率為96.7%（58/60），對(duì)照組為91.7%（49/60），觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.586,P＜0.05）。

2.3 患者滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分

觀察組患者滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者患者滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者患者滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別 患者滿意度 生活質(zhì)量評(píng)分觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值 P值96.2±1.3 83.6±2.9 15.824＜0.05 91.6±2.8 78.4±4.1 16.752＜0.05

3 討論

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)疾病，目前較為常見(jiàn)的治療方法是膽總管探查取石T管引流術(shù)，但在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，放置T管存在一定的弊端。T管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將影響患者的生活質(zhì)量，早期T管脫出則存在發(fā)生膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

腹腔鏡技術(shù)取石率高，且微創(chuàng)、痛苦小、康復(fù)速度快、外觀美觀，能有效減少開(kāi)腹手術(shù)常見(jiàn)的腸粘連、切口感染等并發(fā)癥[9]，同時(shí)腹腔鏡膽道鏡配合手術(shù)能減輕患者肝損傷，縮短住院時(shí)間，治療費(fèi)用也有所降低。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，手術(shù)方式的選擇仍受限于患者的既往手術(shù)史、營(yíng)養(yǎng)狀況、身體機(jī)能、合并癥等多種因素[10]?？焖倏祻?fù)外科理念通過(guò)改革優(yōu)化一系列圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，由外科、麻醉及護(hù)理等多學(xué)科相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、緩解手術(shù)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)激性、幫助患者快速康復(fù)。其優(yōu)勢(shì)包括以下幾個(gè)方面。

3.1 減少護(hù)理干預(yù)應(yīng)激性

患者在圍手術(shù)期內(nèi)往往始終存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)通過(guò)具有針對(duì)性的心理干預(yù)，降低患者的心理應(yīng)激。劉玉蘭等[11]的研究結(jié)論表明，引入快速康復(fù)外科護(hù)理理念的研究對(duì)象，患者治療依從率可達(dá)97.78%，與同期研究中未納入快速康復(fù)外科護(hù)理理念者（治療依從率82.22%）相比有顯著提高（χ2=4.444,P＜0.05），同時(shí)，引入快速康復(fù)外科護(hù)理理念者，患者滿意度平均評(píng)分可達(dá)（95.41±2.69）分，未引入者滿意度平均評(píng)分（81.24±2.24）分，二者相比有顯著性差異（t=27.155，P＜0.05）。在該次研究中，觀察組治療依從率為96.7%（58/60），對(duì)照組為91.7%（49/60），觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.586,P＜0.05），且觀察組患者滿意度評(píng)分為（96.2±1.3），與對(duì)照組的（83.6±2.9）相比有顯著提高（t=15.824,P＜0.05），與上述結(jié)論相符，同時(shí)與劉玉蘭等的研究結(jié)論相一致。

3.2 降低感染風(fēng)險(xiǎn)

研究表明，盡早拔除鼻胃管并不會(huì)增大患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，相反，及早拔管能夠有效緩解患者術(shù)后口咽部不適，并降低肺部感染發(fā)生率[12-13]。而術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，能夠降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，該次研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=6.027,P＜0.05），可為佐證。 此外，該次研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后早期予以全流質(zhì)飲食相比，術(shù)后早期及早予以低渣飲食能夠更有效地促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防腸麻痹，起到保護(hù)腸黏膜功能、預(yù)防細(xì)菌移位的作用。

3.3 提高生活質(zhì)量

該次研究發(fā)現(xiàn)，排氣排便并非恢復(fù)進(jìn)食的必要前提，患者經(jīng)口飲食后未伴有嘔吐、腹脹等現(xiàn)象時(shí)，即可提前進(jìn)食，該次研究中觀察組最早進(jìn)食者提前至術(shù)后4 h，未見(jiàn)有明顯不良反應(yīng)，此發(fā)現(xiàn)可為同類手術(shù)護(hù)理引為借鑒。此外，術(shù)后長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致患者肌肉無(wú)力、減弱胃腸蠕動(dòng)，影響肺部功能，增大下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，快速康復(fù)外科理念所提倡的及早下床活動(dòng)能夠有效降低其發(fā)生率。但術(shù)后應(yīng)予以充分有效的鎮(zhèn)痛，方可確保實(shí)現(xiàn)及早進(jìn)食及下床活動(dòng)的目標(biāo)。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期護(hù)理中效果顯著，值得臨床大力推廣使用。