系膜IgA沉積的心臟死亡器官捐獻(xiàn)供腎的移植效果觀察

趙賀，王凱，孫東，李明，曲青山（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州 450053）

自2015年以來，心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）成為我國(guó)器官捐獻(xiàn)的唯一來源，器官短缺的問題日益嚴(yán)重［1］。免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）腎病在亞洲是最常見的腎小球腎炎類型［2］。患有IgA腎病的患者移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率為12%～65%［3］。但目前對(duì)系膜IgA沉積DCD供腎移植效果及復(fù)發(fā)研究報(bào)道較少。本文對(duì)鄭州市人民醫(yī)院移植中心2015年以來收治的92例系膜IgA沉積的DCD供腎情況及移植效果進(jìn)行匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 供體選擇：① 術(shù)前供體檢查均無蛋白尿或血尿；② 根據(jù)Remuzzi評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，排除評(píng)分≥6分的供體；③ 排除二次腎移植受體；④ 排除雙腎移植。

1.2 供、受體資料：選取2015年6月—2017年6月在鄭州市人民醫(yī)院收治的92例DCD供腎資料，根據(jù)術(shù)前病理活檢結(jié)果，將供腎分為兩組，分別為IgA DCD供腎組（24例）與非IgA DCD供腎組（68例）。將受體分為兩組，分別為原發(fā)疾病為IgA 40例，原發(fā)疾病不是IgA為52例，根據(jù)術(shù)后1年病理穿刺結(jié)果將40例原發(fā)疾病為IgA的受體分為兩組，即受體復(fù)發(fā)IgA腎病14例，未復(fù)發(fā)IgA腎病26例。

1.3 器官移植：受體應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方式。所有受體患者術(shù)中應(yīng)用兔抗人T細(xì)胞免疫球蛋白誘導(dǎo)治療，劑量為7～9 mg/kg。術(shù)后應(yīng)用他克莫司（tacrolimus，Tac）+嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+潑尼松三聯(lián)免疫抑制抗排斥反應(yīng)治療，術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)維持Tac的血藥濃度為8～11 μg/L。6～12個(gè)月內(nèi)維持Tac的血藥濃度為 6 ～ 8 μg/L。

1.4 主要觀察指標(biāo)：觀察供體臨床指標(biāo)包括供體性別、年齡、獲取前肌酐值、有無高血壓或糖尿病病史、死亡原因、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）錯(cuò)配數(shù)等指標(biāo)。觀察受體臨床指標(biāo)包括年齡、性別、高血壓病史、透析時(shí)間、1年移植腎功能、1年移植腎存活率、蛋白尿、血尿等指標(biāo)。

1.5 腎穿刺活檢的方法：供腎獲取修整后用巴德自動(dòng)16 G活檢槍于腎下極穿刺獲取一條長(zhǎng)約1.5 cm腎組織，穿刺點(diǎn)用小塊脂肪組織覆蓋后縫合。腎臟組織病理檢查（石蠟切片、免疫熒光、電鏡檢查）。對(duì)供腎組織病變程度行Remuzzi評(píng)分。1年后對(duì)移植腎進(jìn)行常規(guī)病理活檢。

1.6 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（20150522）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或百分?jǐn)?shù)表示，組間均值差異性比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間率的差異性比較使用卡方檢驗(yàn)或Fishier確切概率法，移植腎存活時(shí)間的比較采用Kaplan-Meier分析與Log-Rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IgA DCD受體組術(shù)后1個(gè)月蛋白尿、血尿7例（29.2%，7/24），無IgA DCD受體組術(shù)后1個(gè)月蛋白尿、血尿11例（16.2%，11/68），兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.0，P＞0.05）。術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月檢測(cè)血肌酐值，IgA DCD受體組肌酐值分別為〔（92.48±9.70）μmol/L、 （89.64±7.61）μmol/L；P＞0.05〕，無IgA DCD受體組的血肌酐值分別為〔（93.77±8.82）μmol/L、（90.95±7.71）μmol/L ；P＞0.05〕。兩組肌酐值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表1）。

2.2 原發(fā)疾病為IgA的受體為40例，原發(fā)疾病不是IgA的受體為52例，根據(jù)術(shù)后1年病理穿刺結(jié)果，受體復(fù)發(fā)IgA腎病14例，未復(fù)發(fā)IgA腎病26例。受體IgA復(fù)發(fā)組接受系膜沉積IgA DCD供腎7例（50%，7/14），受體IgA未復(fù)發(fā)組接受系膜沉積IgA DCD供腎8例（30%，8/26）,比較兩組接受系膜沉積IgA DCD供腎分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.44，P＞0.05）（表2）。

2.3 隨訪12～36個(gè)月，IgA DCD受體組與無IgADCD受體組經(jīng)過生存曲線Kaplan-Meier分析顯示（圖3），2年的移植腎存活率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.18，P＞0.05）。

表1 系膜IgA沉積DCD與無IgA沉積DCD的供受體臨床資料比較

表2 IgA復(fù)發(fā)受體組與IgA未復(fù)發(fā)受體組資料比較

圖3 IgA DCD受體與無IgA DCD受體的生存曲線分析

3 討 論

術(shù)后1年、2年受體血肌酐值無明顯差異，隨訪12～36個(gè)月，IgA DCD受體組與無IgA DCD受體組生存曲線Kaplan-Meier分析顯示（圖3），2年移植腎存活率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明IgA DCD不影響短期移植腎功能及短期移植腎的生存率。Sofue等［5］回顧性分析68例活體供腎零點(diǎn)活檢和腎移植受者術(shù)后第1年程序化腎活檢結(jié)果，發(fā)現(xiàn)活體供腎內(nèi)隱匿性IgA沉積并不影響移植腎的預(yù)后。多數(shù)研究顯示IgA腎病復(fù)發(fā)患者在腎移植術(shù)后3年內(nèi)很少出現(xiàn)移植腎功能不全，而且術(shù)后1年移植腎存活率明顯優(yōu)于其他類型腎臟疾病的腎移植受者，他們認(rèn)為這可能與IgA腎病受者體內(nèi)存在過度活躍針對(duì)異源性IgA分子HLA的抗體相關(guān)［6］。術(shù)后5年，10%～15%的復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)移植腎功能不全，其中僅5%出現(xiàn)移植腎失功［7］。術(shù)后10年，其人、腎存活率與原發(fā)病為其他類型腎小球腎炎（非糖尿病腎病性）的受者相比依然無顯著差異［8］。但對(duì)IgA DCD遠(yuǎn)期移植腎功能與預(yù)后報(bào)道較少，仍需進(jìn)一步研究。

IgA腎病是腎小球腎炎的常見病因，20%～40%的患者最終需透析治療［9］，部分患者選擇腎移植治療，Ortiz等［10］報(bào)道的腎移植術(shù)后受者IgA腎病復(fù)發(fā)率為32%，其中約52%患者未出現(xiàn)臨床癥狀，IgA腎病復(fù)發(fā)的診斷基于術(shù)后腎活檢。Lionaki等［11］總結(jié)了近30年來32項(xiàng)相關(guān)研究顯示，腎移植術(shù)后IgA復(fù)發(fā)率從4.5%～70.5%不等。本次研究納入原發(fā)疾病為IgA腎病40例，其中14例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為35%（14/40），與國(guó)內(nèi)報(bào)道的復(fù)發(fā)率31%相似［12］。本研究發(fā)現(xiàn)14例IgA腎病復(fù)發(fā)受體有7例受體的供腎為系膜沉積IgA DCD，26例IgA腎病未復(fù)發(fā)受體有8例受體供腎來自系膜沉積IgA DCD,兩組比較IgA DCD供腎分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明系膜IgA沉積DCD供腎不影響IgA腎病的復(fù)發(fā)。這與Lionaki等［11］研究發(fā)現(xiàn)供腎腎小球系膜區(qū)IgA沉積可增加受者IgA復(fù)發(fā)率結(jié)果不同，這可能與本次納入樣本量少有關(guān)。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IgA供腎在移植術(shù)后1年行移植腎穿刺活檢發(fā)現(xiàn)IgA消失，可能原因?yàn)楣┠I的IgA基因表達(dá)不良［13］。日本學(xué)者認(rèn)為［14］移植術(shù)后IgA的復(fù)發(fā)與以下4種因素有關(guān)：① 活體供腎因素；② 特定HLA受體中的等位基因,包括HLA-B35、HLA-DR4、HLA-B8 DR3；③ 良好的HLA配型；④ 血清中IgA濃度高。因此，供腎IgA沉積對(duì)移植腎IgA復(fù)發(fā)的影響還有待進(jìn)一步的研究。

通過以上研究，系膜IgA沉積的DCD供腎不影響受體短期移植腎功能、受體生存率及IgA腎病的復(fù)發(fā)。本研究存在的問題：① 樣本例數(shù)少；② 隨訪的時(shí)間短；③ 未對(duì)影響IgA復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行研究。