非HCC肝臟惡性腫瘤的影像學(xué)診斷

石茜，季倩（.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 30092；2.天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 30092）

肝臟是新陳代謝的重要器官，是人體最大的消化腺體，具有獨(dú)特的供血系統(tǒng)，是發(fā)生各類原發(fā)及繼發(fā)腫瘤的常見(jiàn)器官。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌次之，HCC的影像學(xué)診斷及鑒別診斷既往報(bào)道較多［1-2］，本文重點(diǎn)討論非HCC肝臟惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，以加深臨床對(duì)非HCC肝臟惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確性。

1 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤分類

2010 年第四版消化系統(tǒng)腫瘤世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分類［3-4］將肝和肝內(nèi)膽管腫瘤分為肝細(xì)胞性上皮性腫瘤、膽管性上皮性腫瘤、混合性惡性腫瘤或起源不明的腫瘤、間葉性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤及繼發(fā)性腫瘤。其中混合性惡性腫瘤或起源不明的腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤相對(duì)罕見(jiàn)，前者包括鈣化性巢狀上皮間質(zhì)腫瘤、癌肉瘤、混合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌、肝母細(xì)胞瘤（上皮-間葉混合型）和惡性橫紋肌樣瘤，后者包括畸胎瘤和內(nèi)胚竇瘤。本文依據(jù)此消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類，討論常見(jiàn)非HCC肝臟惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。

2 肝臟腫瘤常用影像學(xué)檢查方法

腹部超聲因操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床首選、最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。彩色多普勒血流成像不僅可觀察病灶血供，也可明確病灶與重要血管的毗鄰關(guān)系。但腸道氣體對(duì)超聲影響較大，使檢查敏感性降低，且超聲檢查的主觀性較強(qiáng)，其準(zhǔn)確性與超聲醫(yī)生的技術(shù)水平密切相關(guān)［5］。

X線包括透視、攝片和造影檢查，在腹部主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)潰瘍、梗阻、腫瘤、腸套疊、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等的診斷。但對(duì)于缺乏自然對(duì)比的肝臟，由于不能直接顯示病灶及其血供等情況，故通常不用于肝臟疾病的檢查。

正電子發(fā)射斷層顯像/ X線計(jì)算機(jī)體層成像儀（positron emission computed tomography-computed tomography，PET-CT）是一種將功能代謝顯像和解剖結(jié)構(gòu)顯像兩種影像技術(shù)有機(jī)結(jié)合的影像設(shè)備。PET-CT全身顯像在腫瘤分期、療效評(píng)估中具有顯著優(yōu)勢(shì)，但由于受到患者肝功能、呼吸運(yùn)動(dòng)及影像設(shè)備等因素影響，臨床價(jià)值有待更多研究證實(shí)［6］。

多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）因其成像速度快、掃描范圍大、空間分辨力高、圖像質(zhì)量穩(wěn)定、普及程度高而在臨床廣泛應(yīng)用。多期增強(qiáng)掃描可獲得肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈血管影像及腫瘤血供等信息，有助于定性診斷，聯(lián)合多種圖像后處理技術(shù)能進(jìn)一步明確肝臟腫瘤與肝內(nèi)血管、膽管及周圍器官、結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

磁共振成像（magnetic resonance inaging，MRI）由于無(wú)創(chuàng)、軟組織分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為肝臟疾病的主要檢查方法。其中彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）可提供腫瘤細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)信息，有助于評(píng)估惡性腫瘤分化程度。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能提供局部組織微循環(huán)灌注狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、血管外對(duì)比劑容量等多方面信息。近年來(lái)肝膽細(xì)胞特異性釓類對(duì)比劑在肝臟腫瘤中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床以釓塞酸二鈉為主。此類對(duì)比劑的應(yīng)用有助于鑒別肝細(xì)胞性和非肝細(xì)胞性病變，提高微小病變的檢出率，甚至能提示肝癌的分化程度和肝功能情況［7］。

3 非HCC肝臟惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 肝細(xì)胞性上皮性惡性腫瘤：肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma，HB）：WHO第四版分類將HB按組織學(xué)分成3型：上皮型（包括胎兒型、混合胎兒和胚胎型、粗梁型、小細(xì)胞未分化型）、混合上皮和間質(zhì)型（包括伴和不伴畸胎樣特征）、非其他特定類型。HB是兒童肝臟最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，占兒童肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的50% ～ 60%，男女比例（2 ～ 3）: 1，最常見(jiàn)于5歲以下兒童，尤其是3歲以下的嬰幼兒。常因“無(wú)癥狀腹部包塊”就診，全身癥狀少見(jiàn)，某些先天畸形，包括Beckwith-Weideman綜合征和家族性結(jié)腸腺瘤樣息肉等，可與本病同時(shí)發(fā)生。70% ～ 90%患兒可見(jiàn)血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）增高，最高可以達(dá)到 2 000 μg/ml［8］。

CT呈低、等、混雜密度的圓形或類圓形腫塊，邊緣清晰或不清。具有“十多、一低、一少”的特點(diǎn)。“十多”即單發(fā)病灶多、右葉多、外生型多、出血壞死多、囊變多、鈣化多（達(dá)50%以上，呈點(diǎn)、條、弧形散在或聚集分布，可位于腫瘤的邊緣或中心部，以混合型多見(jiàn)）、男性多、混合多。 “一低”即無(wú)論平掃或增強(qiáng)掃描，腫瘤與正常肝組織的分界明顯，密度低于正常肝組織?！耙簧佟奔锤斡不僖?jiàn)，腫瘤周圍肝組織正常。腫瘤很少侵犯大血管，血管瘤栓極少見(jiàn) （圖1）。MRI平掃示肝內(nèi)實(shí)性腫塊，呈圓形、橢圓形或分葉狀。腫瘤邊界清晰，TIWI常為低或等信號(hào)，大的腫瘤因中心壞死、出血表現(xiàn)為混雜信號(hào)。由于正常肝組織受壓，可見(jiàn)完整或不完整的環(huán)形假包膜。T2WI可見(jiàn)病灶內(nèi)多個(gè)細(xì)小囊狀高信號(hào)影，周圍有低或等信號(hào)線樣間隔，呈“石榴樣”改變，其原因是瘤內(nèi)壞死、液化、出血或瘤內(nèi)擴(kuò)張的血竇［9］。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)樣或片狀不均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于周圍正常肝組織，腫瘤與正常肝組織分界更明顯，門脈期腫瘤呈低密度信號(hào)，壞死或液化區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化。周圍臟器可受腫瘤不同程度推壓移位［10］。

3.2 膽管性上皮性惡性腫瘤

3.2.1 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangio-cellular carcinoma，ICC）：又稱為周圍型膽管細(xì)胞癌，是指發(fā)生于肝內(nèi)二級(jí)膽管（肝管）及其以下末梢膽管的膽管上皮腫瘤。占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的第二位，約占膽管癌的5% ～ 10%，占肝惡性腫瘤的3.25% ～ 10%。中年女性好發(fā)。一般無(wú)乙肝和肝硬化病史，AFP 陰性［11］。

CT平掃呈肝內(nèi)低密度的不規(guī)則分葉狀、圓形、類圓形腫塊，邊界不清，腫塊效應(yīng)輕，伴或不伴周圍膽管擴(kuò)張。部分病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則點(diǎn)狀或斑片狀鈣化。此外，肝葉萎縮、肝包膜周圍回縮征也是常見(jiàn)的征象。MRI T1WI常為低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，邊界不清，無(wú)包膜。由于病灶內(nèi)纖維化、壞死、黏液成分等使其T2WI信號(hào)不均勻。T2WI為明顯高信號(hào)時(shí)，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)纖維組織形成的中心瘢痕，其在T1WI和T2WI上均為低信號(hào)［12］。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶無(wú)明顯強(qiáng)化或邊緣輕度不規(guī)則斑片狀強(qiáng)化，門脈期及延遲期病灶實(shí)性部分持續(xù)性強(qiáng)化，壞死區(qū)域無(wú)強(qiáng)化，其原因可能是病灶中含較多纖維組織（圖2）。有時(shí)影像學(xué)檢查ICC與乏血供型肝細(xì)胞癌不易鑒別。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)境界不清的低密度病灶，有鈣化，周圍膽管擴(kuò)張，肝葉萎縮，臨床指標(biāo)AFP陰性，而CA19-9陽(yáng)性，應(yīng)多考慮此病診斷。

圖1 肝母細(xì)胞瘤

圖2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

3.2.2 肝門部膽管癌：又稱Klatskin瘤，是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合部的惡性腫瘤。約占肝外膽管惡性腫瘤的58% ～ 75%［13］。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性黃疸。肝門部膽管癌為乏血供病變，對(duì)化療、放療不敏感，手術(shù)治療是最主要手段。手術(shù)前對(duì)肝門部病變作出明確診斷并清楚其對(duì)肝門部膽管、血管的侵犯程度、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定意義重大［14］。Bismuth-Corlette分型將其分成4型，是目前臨床最常用的分型方法之一［15］。該分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助，但沒(méi)有考慮到癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用有限。

CT示肝門區(qū)等、稍低、低密度腫塊，直徑多小于3 cm，無(wú)包膜，邊界清或不清。有時(shí)只有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，于肝門部截?cái)?，未?jiàn)腫塊影。病灶伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，形成“軟藤征”。MRI示T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，少數(shù)擴(kuò)張膽管內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)，可能是膽管內(nèi)膽固醇沉著或膽汁中蛋白質(zhì)含量較高所致。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶無(wú)強(qiáng)化或輕度不均勻強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化較少見(jiàn)。門脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，肝內(nèi)膽管顯示清晰，門靜脈常受累。部分病灶可見(jiàn)線條狀強(qiáng)化影，可能是癌腫呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部門靜脈為腫瘤所浸潤(rùn)發(fā)生包埋時(shí)對(duì)比劑進(jìn)入所致。由于纖維組織豐富，對(duì)比劑在纖維組織與血管間彌散較慢，故延遲期病灶呈境界清楚的高信號(hào)或相對(duì)高信號(hào)。明顯的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝段的門靜脈分支閉塞、不均勻進(jìn)行性強(qiáng)化是肝門部膽管癌的主要特點(diǎn)。應(yīng)在詳細(xì)分析CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床資料，尤其是不明原因的黃疸及膽石術(shù)后黃疸復(fù)發(fā)或未減輕者應(yīng)高度警惕此病。

3.2.3 黏液性囊性腫瘤（mucocystic neoplasm，MCN）：2010年WHO分類不再使用“膽管囊腺瘤/癌”等名稱，而采用MCN。該病好發(fā)于中年女性，約占膽管源性囊性腫塊的5%。臨床癥狀無(wú)特異性，可表現(xiàn)為不典型的上腹部不適、腹部包塊、肝功能異常、黃疸、發(fā)熱等［16］。

CT示具有不規(guī)則分隔結(jié)構(gòu)的多房囊性腫塊，少數(shù)可呈單房病灶，一般直徑較大，囊壁、間隔薄厚不均，囊內(nèi)合并出血常提示惡性。囊內(nèi)可有分隔和壁結(jié)節(jié)，多數(shù)間隔不完整。多囊病灶各囊內(nèi)密度可不一。壁上或分隔可有鈣化。CT重組圖像可顯示囊性腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，橫斷圖像示囊內(nèi)多房和間隔，矢狀和冠狀圖像示囊內(nèi)間隔在近肝門方向游離，多房之間相互連通并匯合于肝總管。囊液成分的不同決定了其MRI信號(hào)各異。囊壁及間隔在T1WI 及T2WI均為低信號(hào)；壁結(jié)節(jié)在T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈相對(duì)低信號(hào)［17］。增強(qiáng)掃描有兩種強(qiáng)化方式：① 壁結(jié)節(jié)、分隔于動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化；② 壁結(jié)節(jié)、分隔于動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，而門脈期及延遲期強(qiáng)化減弱或持續(xù)輕、中度強(qiáng)化；囊性成分不強(qiáng)化［18-19］（圖3）。如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)單房或多房分隔囊性腫塊，有壁結(jié)節(jié)或囊腔內(nèi)有實(shí)性成分，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化者，多支持該病診斷。

3.3 間葉性惡性腫瘤

圖3 黏液性囊性腫瘤（膽管囊腺癌）

3.3.1 肝肉瘤：是源于肝臟間葉組織的罕見(jiàn)惡性腫瘤，包括肝血管肉瘤和其他來(lái)自間葉組織的原發(fā)性肝肉瘤，如肝纖維肉瘤、肝橫紋肌肉瘤、肝脂肪肉瘤等，其中以肝血管肉瘤最常見(jiàn)。肝血管肉瘤主要與長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)（如二氧化釷、氯乙烯、砷等）、內(nèi)源性射線照射以及血色素沉著癥有關(guān)，而其他肝肉瘤病因不明［20］。早期多無(wú)特殊癥狀和體征，患者多因發(fā)現(xiàn)上腹部包塊而就診。隨病程進(jìn)展，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、惡心、嘔吐、食欲缺乏等消化道癥狀。

CT平掃多呈低密度，均勻或不均勻，部分較大病灶中心可見(jiàn)更低密度區(qū)。巨塊型多有壞死、出血。二氧化釷引起的肝血管肉瘤有時(shí)可見(jiàn)其在肝、脾及胃腸間隙的淋巴結(jié)內(nèi)沉積，表現(xiàn)為點(diǎn)狀高密度影。MRI呈T1WI低信號(hào)，T2WI明顯高信號(hào)或混雜信號(hào)的浸潤(rùn)性腫塊，中央?yún)^(qū)可表現(xiàn)為低信號(hào)。其低信號(hào)區(qū)可能是含鐵血黃素沉積、纖維化或新鮮出血。DWI序列呈不均勻高或略高信號(hào)，伴片狀、斑片狀或索條狀低或略低信號(hào)［21］，病變平均ADC值與其他肝臟惡性病變相比稍增高［22］。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動(dòng)脈期、門脈期腫塊邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，延遲期病灶強(qiáng)化范圍增加，呈向心性、漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化。部分邊緣可見(jiàn)“刀切征”，以動(dòng)脈期及門脈期對(duì)比明顯，“假包膜征”以門脈期顯示清晰［23］。肝血管肉瘤診斷困難，但對(duì)有致癌物接觸史、病程進(jìn)展快、肝功能多正常、無(wú)肝硬化、AFP正常的患者，影像學(xué)腫塊內(nèi)可見(jiàn)出血、壞死及“刀切征”“假包膜征”，應(yīng)考慮到肝血管肉瘤診斷。

3.3.2 上皮樣血管內(nèi)皮瘤（ epithelioid hemangioendothelioma，EHE）：多發(fā)生在軟組織及肺、骨、腦、小腸等臟器，原發(fā)肝臟的EHE文獻(xiàn)報(bào)道較少。約占肝臟惡性腫瘤的1.5%。多見(jiàn)于中年女性，可能與口服避孕藥或妊娠等因素有關(guān)。初診時(shí)部分病例己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［24］。

CT示位于肝右葉或肝包膜下的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣低密度病灶，相鄰的多發(fā)病灶可相互融合，少數(shù)可出現(xiàn)鈣化。鄰近包膜的病灶出現(xiàn)“包膜回縮征”是EHE較為特征性的表現(xiàn)。MRI示T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊界清晰，中央為T1WI更低、T2WI更高信號(hào)。增強(qiáng)掃描有多種強(qiáng)化方式：① ＜2 cm病灶為輕度均勻性強(qiáng)化；② 2 ～ 3 cm病灶為環(huán)形并不均勻延遲強(qiáng)化；③ ＞3 cm病灶為不均勻環(huán)形強(qiáng)化［25-26］。部分病灶會(huì)出現(xiàn)“棒棒糖征”及“暈環(huán)征”。前者表現(xiàn)為門靜脈或肝靜脈終止于病灶邊緣，因?yàn)镋HE一般侵犯門靜脈、肝靜脈及膽管的終末支，但不侵犯較大分支，不會(huì)引起栓子形成。后者指病灶中央和邊緣呈低信號(hào)，其間夾雜環(huán)形高信號(hào)強(qiáng)化帶，這是由于病灶外圍為腫瘤細(xì)胞活躍增生部，可侵犯肝竇和血管末梢，而中央?yún)^(qū)為硬化區(qū)，血管較少［27］。肝膽特異性釓類對(duì)比劑增強(qiáng)MR肝膽期表現(xiàn)為中央高信號(hào)并周圍低信號(hào)環(huán)，與對(duì)比劑進(jìn)入瘤內(nèi)纖維基質(zhì)有關(guān)［28］。肝EHE的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，肝包膜下分布的多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不等，可融合生長(zhǎng)，出現(xiàn)“暈環(huán)征”“包膜回縮征”“棒棒糖征”等應(yīng)考慮EHE診斷。

3.4 淋巴瘤：肝臟淋巴瘤包括原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)于肝臟的淋巴瘤極為罕見(jiàn)。肝臟原發(fā)性淋巴瘤以孤立性病變多見(jiàn)，多發(fā)性病變少見(jiàn)，無(wú)彌漫性肝臟浸潤(rùn)；而繼發(fā)性淋巴瘤以多發(fā)性病變多見(jiàn)，有孤立性病變及肝臟彌漫性浸潤(rùn)表現(xiàn)［29］。肝淋巴瘤細(xì)胞密集度高、含水間質(zhì)成分少，多數(shù)病灶密度均勻，較少出現(xiàn)出血、壞死和囊變。

圖4 淋巴瘤

CT平掃示肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度影，病灶通常較大，邊界清晰或模糊。雖然病灶通常較大，但無(wú)門靜脈侵犯的表現(xiàn)［30］。多數(shù)病灶T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)，少數(shù)病灶T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈等或稍低信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病灶可見(jiàn)T2WI 低信號(hào)并腫瘤周圍高信號(hào)，可能是腫瘤與周圍水腫引起的炎性反應(yīng)所致［31］。彌漫型肝淋巴瘤CT示肝臟體積增大，質(zhì)地不均勻，可出現(xiàn)大片不規(guī)則低密度帶，常有腹主動(dòng)脈旁、門靜脈周圍淋巴結(jié)增大。MRI示肝內(nèi)信號(hào)不均勻，T1WI可見(jiàn)肝內(nèi)彌漫分布低信號(hào)區(qū)，邊界模糊，T2WI為高信號(hào)（圖4）。

增強(qiáng)掃描病灶通常無(wú)明顯強(qiáng)化，或僅見(jiàn)均勻或不均勻輕度強(qiáng)化。部分病灶增強(qiáng)后邊界較平掃清楚。肝膽特異性釓類對(duì)比劑增強(qiáng)MRI肝膽期呈低信號(hào)［31-32］。肝淋巴瘤還可有其他少見(jiàn)強(qiáng)化方式，如邊緣充填樣強(qiáng)化，延遲期與鄰近肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化相似［32］，與肝血管瘤鑒別困難。

3.5 繼發(fā)性腫瘤

3.5.1 肝轉(zhuǎn)移瘤：肝臟是最常見(jiàn)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位之一，多種來(lái)源的腫瘤都可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中以結(jié)直腸癌最常見(jiàn)，發(fā)生率約60%。結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌、胰腺癌等消化道來(lái)源的轉(zhuǎn)移瘤多為乏血供腫瘤。而乳腺、腎臟、甲狀腺等來(lái)源的轉(zhuǎn)移瘤則為富血供腫瘤，囊性轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于惡性間質(zhì)瘤、黑色素瘤、結(jié)腸癌和類癌，含鈣化的轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)于結(jié)腸粘液癌、胃癌、卵巢囊腺癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤。腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟常有四條途徑：① 鄰近器官腫瘤的直接侵犯；② 經(jīng)肝門部淋巴性轉(zhuǎn)移；③ 經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移：常為消化道惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移途徑；④ 經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移：肺癌常見(jiàn)。肝轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀包括原發(fā)腫瘤的癥狀和肝臟惡性腫瘤的表現(xiàn)，AFP多為陰性。

CT示肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形低密度腫塊，少數(shù)可為單發(fā)。肝轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，早期就有壞死傾向，使腫瘤中心呈水樣低密度影。若病灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部凸起，呈“壁結(jié)節(jié)征”。MRI示肝內(nèi)多發(fā)或單發(fā)、邊緣清楚的病灶。T1WI常呈均勻稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)。25%的腫瘤中心T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，稱為“環(huán)靶征”。有時(shí)腫瘤周圍T2WI可見(jiàn)高信號(hào)環(huán)，稱為“亮環(huán)征”或“暈征”。增強(qiáng)掃描其強(qiáng)化方式與原發(fā)腫瘤一致。部分腫瘤中心無(wú)增強(qiáng)，邊緣強(qiáng)化，外周可見(jiàn)高信號(hào)水腫帶，構(gòu)成“牛眼征”，常見(jiàn)于消化道腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移瘤實(shí)性部分強(qiáng)化方式主要分兩種：① 持續(xù)上升型：腫瘤實(shí)性部分在動(dòng)脈期、門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，多見(jiàn)于結(jié)直腸癌及胃癌轉(zhuǎn)移 （圖5）；② 慢升慢降型：腫瘤實(shí)性部分在動(dòng)脈期及門脈期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度降低，多見(jiàn)于肺癌肝轉(zhuǎn)移［33］。典型的肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)病灶影像特點(diǎn)及病史多可明確診斷，并為迅速準(zhǔn)確推測(cè)其原發(fā)病灶提供很大幫助。對(duì)于少數(shù)表現(xiàn)形式復(fù)雜的病例，通過(guò)識(shí)別特殊影像征象可以進(jìn)一步提高其診斷率。

3.5.2 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）：臨床少見(jiàn)，約占全身神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的0.8%～4%，其中70%～80%繼發(fā)于胃腸道、肺、胰腺等組織［34］。中年男性多見(jiàn)，多無(wú)基礎(chǔ)肝病史，AFP多為陰性。臨床癥狀包括腫瘤本身引起的非特異性癥狀和具有分泌功能者出現(xiàn)激素相關(guān)的臨床癥狀［35］。

CT示多發(fā)邊界清或不清的稍低密度灶，較小者密度均勻，較大者內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則壞死區(qū)，少數(shù)病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化、出血［36］。MRI示肝內(nèi)多發(fā)邊緣清楚的病灶，不易侵犯門靜脈、不伴膽囊擴(kuò)張。根據(jù)MRI特征，可將其分為4型，其中Ⅰ- Ⅲ型均表現(xiàn)為肝內(nèi)類圓形或結(jié)節(jié)狀實(shí)性病灶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。①Ⅰ型：動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減低，延遲期呈稍低信號(hào)影并可見(jiàn)假包膜環(huán)形強(qiáng)化。② Ⅱ型：動(dòng)脈期輕度環(huán)形強(qiáng)化或周邊斑片狀不均勻強(qiáng)化，門脈期對(duì)比劑充填，延遲期強(qiáng)化范圍增大，呈稍高信號(hào)，部分病灶中心可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化區(qū)。③ Ⅲ型（混合型）：部分病灶內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。動(dòng)脈期部分呈環(huán)形強(qiáng)化，部分強(qiáng)化較均勻，門脈期及延遲期部分病灶內(nèi)對(duì)比劑消散，部分病灶呈向心性強(qiáng)化。④ Ⅳ型（特殊型）：肝內(nèi)類圓形或結(jié)節(jié)狀囊實(shí)性病灶，實(shí)性部分T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，部分病灶T1WI可見(jiàn)高信號(hào)影。囊性部分T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。DWI實(shí)性部分呈高信號(hào)，囊性部分呈低信號(hào)或混雜信號(hào)。動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，囊實(shí)性病灶交界處可見(jiàn)分隔，門脈期及延遲期分隔及囊壁均呈較高信號(hào)，余病灶呈低信號(hào)［37］（圖 6）。

4 小 結(jié)

綜上所述，非HCC肝臟惡性腫瘤種類繁多，術(shù)前準(zhǔn)確定性診斷對(duì)決定臨床治療極為重要。CT掃描速度快，空間分辨力高，普及程度高。MRI軟組織分辨力高，結(jié)合功能成像及肝膽特異性釓類對(duì)比劑的應(yīng)用，能大大提高肝臟小病灶的檢出及鑒別診斷水平。非HCC肝臟惡性腫瘤的影像診斷應(yīng)密切結(jié)合患者年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及多種影像檢查綜合分析，以提高診斷準(zhǔn)確率。

圖5 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移

圖6 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤