再次肝移植危險因素分析的單中心經(jīng)驗總結

滕大洪，吳迪，張威，吳斌，王振，謝恩博，蔡金貞，鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津 300192）

隨著手術技術和免疫抑制藥物的發(fā)展成熟，肝移植已成為各種終末期肝病的主要治療方案。肝移植術后患者可以獲得良好的預后。隨著移植術后人群不斷擴大，因種種原因導致移植肝臟再次出現(xiàn)衰竭等問題時，就可能需要再次肝移植。再次肝移植患者面臨更加復雜的挑戰(zhàn)，如肝臟周圍粘連、血管或膽道解剖關系改變、血栓形成等，使得手術成功率較初次肝移植會有所下降。對再次肝移植的患者進行充分術前評估、調整術前狀態(tài)、完善再次肝移植的相關技術，將顯著提高再次肝移植的成功率。因此，對再次肝移植經(jīng)驗進行總結具有重要的實際意義。本文總結天津市第一中心醫(yī)院肝移植中心近年實施的再次肝移植病例，希望為臨床同道提供有益參考。

1 資料和方法

1.1 收集2000年1月—2015年12月于本移植中心行再次肝移植治療的肝病患者臨床資料，包括初次肝移植的原發(fā)疾病、再次肝移植的病因、兩次肝移植時間間隔，以及再次肝移植前肝功能狀態(tài)如Child-Pugh分級、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、手術時間、術中輸血量、術后重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）滯留時間、術后感染、術后生存時間及術后生存狀態(tài)等。

1.2 倫理學：本研究符合醫(yī)學倫理學標準，得到醫(yī)院倫理委員會審批（2016N061KY）。

1.3 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。對生存狀態(tài)的影響因素分析采用二元Logistic回歸分析，通過Kaplan-Meier法計算患者再次肝移植術后生存率，繪制生存曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2000年1月—2015年12月本移植中心共實施252例（267例次）成人再次肝移植手術，其中3次肝移植13例，4次肝移植1例。接受全肝移植263例次，劈離式肝移植4例次。經(jīng)典式肝移植242例次，背馱式肝移植25例次。失訪患者13例，納入患者244例，其中男性213例，女性31例，平均年齡為（49.00±9.31）歲?；颊吒尾”尘鞍ㄒ腋胃斡不?53例、丙肝肝硬化35例、酒精性肝硬化5例、自身免疫性肝病6例等（表1）。再次肝移植病因包括移植物原發(fā)無功能11例，急性肝動脈血栓形成12例，原發(fā)病復發(fā)61例，膽道并發(fā)癥122例，急慢性排斥反應10例等（表2）。再次肝移植患者Child-Pugh評分（8.60±1.73）分，MELD評分（22.10±9.13）分。再次肝移植平均手術時間（11.40±4.64） h，輸注紅細胞 （22.50±14.61）U，術后 ICU 滯留時間（146.40±192.98）h（表1）。再次肝移植術后早期并發(fā)癥包括肝功能延遲恢復/原發(fā)無功能21例，腹腔出血3例，膽道并發(fā)癥16例，肝動脈狹窄3例，門靜脈血栓形成1例，流出道梗阻1例，肺感染12例，腎功能不全7例等（表3）。術后1、3及5年總體累計生存率分別為63%，52.4%和51.6%（圖1）。分析患者的年齡、體重、手術時間、術前MELD評分、Child-Pugh評分、手術時長、術中輸血量、術后ICU滯留時間等因素，發(fā)現(xiàn)手術時間、術前膽紅素水平、術中輸血量及術后滯留時間等因素與患者再次肝移植術后生存率有顯著相關性（表4）。按時間分組，將2000—2004年設為早期組，2005—2015年設為成熟期組。早期組再移植術后1、3、5年累計生存率分別為41.7%、28.6%和28.6%，成熟期組術后1、3、5年累計生存率分別為65.5%、56.1%和54.4% （圖2）。

表1 患者一般臨床資料

表2 再次肝移植病因

表3 再次肝移植術后并發(fā)癥

圖1 再次肝移植總體累計生存率曲線

圖2 不同時間分組的再次肝移植累計生存率曲線

表4 影響再次肝移植預后因素分析

3 討 論

既往曾經(jīng)接受肝移植手術的患者，再次接受肝移植手術稱為再次移植。肝移植術后因各種原因出現(xiàn)移植肝功能衰竭，再次肝移植是唯一的治療選擇。來自美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡（United Network for Organ Sharing，UNOS） 的大樣本隊列研究顯示［1］：與首次肝移植相比，兩者存在預后差異。再次肝移植1年生存率為50%～70%，而首次肝移植1年生存率多在80%以上［2-4］。在器官日益匱乏的時代，因為再次移植失敗率較高，對其器官分配政策的爭議持續(xù)存在。因此，對于再次肝移植的指征、手術時機、影響術后生存率的臨床指標進行深入分析和探討，有助于提高再次肝移植術后患者獲益，具有重要的臨床意義。

研究顯示再次肝移植比率有下降趨勢，同時再次肝移植與初次肝移植比較，受者更加年輕，MELD評分更高（21分比15分）［5-6］。對于初次移植術后1年內的再次肝移植指證包括原發(fā)性無功能、血管血栓形成等，超過1年的患者主要因為慢性排斥反應和原發(fā)病復發(fā)，以及缺血性膽道?。?-8］。相對于乙肝病毒及自身免疫性肝病的復發(fā)，丙型肝炎復發(fā)具有更高的再次肝移植傾向［9］。研究顯示，由于直接抗病毒藥物的應用，丙型肝炎復發(fā)率明顯下降，同時不再成為再次肝移植的主要危險因素［10］。導致再次肝移植預后不良的因素復雜。有研究認為術前疾病類型、移植物失功原因影響再次移植術后生存率，其他如患者年齡、術前MELD評分、膽紅素水平、肝性腦病程度、腎功能狀況、供肝質量等也影響預后，而有的研究則認為上訴因素對術后生存率無顯著影響［11］。有研究顯示術中輸血量增加導致術后生存率下降［12］。每多輸1U紅細胞會增加3%的死亡風險。隨著年齡增長，再移植的病死率升高。受者年齡超過50歲，術前呼吸機支持治療，MELD評分超過25分，供肝溫缺血時間超過75 min，供者年齡超過60歲，都是再次肝移植預后不良的影響因素［13-14］。在再次肝移植候選名單中，MELD評分與移植前病死率具有很好的一致性，但與術后病死率的一致性較差［15］。

再次肝移植面臨更高的外科技術挑戰(zhàn)［16］。病肝切除時面臨周圍臟器粘連，肝臟血管解剖分離，植入供肝時原移植物血管取舍，膽道重建方式的權衡，都對術者提出很高的技術要求。有研究顯示再次肝移植術中需要動脈移植物搭橋的發(fā)生率為28.2%～60.5%，膽腸吻合率為26.8%～29.2%［17］。由于再次肝移植手術復雜，一般認為應避免體積和形狀不匹配的供體，選擇血管、膽管條件適合的供體以降低術中操作難度。

再次肝移植手術比初次肝移植更加復雜，因此對移植中心的醫(yī)療條件、醫(yī)生的技術和經(jīng)驗要求更高。由于再次肝移植的病例總數(shù)明顯少于首次肝移植，部分移植中心可能存在再次肝移植經(jīng)驗不足的情況。一些研究認為肝移植中心的規(guī)模和經(jīng)驗對肝移植預后存在明確影響［18-19］。在相對不發(fā)達國家中，移植中心的醫(yī)療條件和技術經(jīng)驗，必須達到相應標準，才能保證肝移植，特別是再次肝移植的預后。

本研究中，術前肝功能、術中輸血量、術后ICU滯留時間等因素對術后生存率有明顯影響。不同時間的術后生存率存在顯著差異，也提示再次肝移植手術技術存在學習曲線，在通過不斷臨床實踐后，逐漸掌握熟練的手術技巧，對再次肝移植預后提高意義很大。

再次肝移植的術后并發(fā)癥與首次肝移植相似，但由于手術的復雜性、適應證的差異和受者情況的差異，各種并發(fā)癥的發(fā)生率與首次肝移植也存在差異。在不同研究中，感染相關的并發(fā)癥明顯增加，主要包括：外科手術部位的感染［20-21］、侵襲性真菌感染［22］、血行感染［23］。本次研究的結果與文獻相似，也提醒我們今后工作中主要的關注重點，不僅限于手術和處置，其預后影響因素來自于多方面，均需要臨床重視并妥善解決。

綜上所述，通過提高手術技巧及經(jīng)驗，面對相對復雜的再次肝移植，手術過程平穩(wěn)順利，同時注意降低其他臨床不利因素的影響，努力使患者能夠獲得較為理想的生存結果，是臨床肝移植醫(yī)生前進的方向。