外周血Th17細(xì)胞、降鈣素原在急性A型主動(dòng)脈夾層病人中的表達(dá)與急性肺損傷的關(guān)系

急性主動(dòng)脈夾層屬于臨床常見(jiàn)的心血管急危重癥,發(fā)病急、病死率高, 根據(jù)主動(dòng)脈夾層累及范圍將主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型和B型,其中A 型風(fēng)險(xiǎn)更大,預(yù)后更差[1]。急性肺損傷是急性A型主動(dòng)脈夾層病人死亡和預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[2]。因此探討其發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素對(duì)于疾病的診斷和防治具有重要意義。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cells, Tregs)是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵,其中Th17淋巴細(xì)胞亞群及其下游細(xì)胞因子與急性肺損傷的感染、炎癥損傷密切相關(guān)[3]。降鈣素原(PCT)是人體內(nèi)重要的活性蛋白,當(dāng)病人出現(xiàn)感染、炎癥、臟器功能異常時(shí)均可能出現(xiàn)PCT上升,并通過(guò)加劇炎癥反應(yīng)、促進(jìn)重要內(nèi)臟器官損傷,誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)綜合征等的發(fā)生,促進(jìn)肺損傷病人病情的進(jìn)展[4]。二者在膿毒癥相關(guān)肺損傷中的疾病診斷及病情監(jiān)測(cè)已有報(bào)道,但對(duì)于急性A型主動(dòng)脈夾層病人急性肺損傷的診斷價(jià)值尚無(wú)相關(guān)報(bào)道[5-6]。本研究分析了我院120例急性A型主動(dòng)脈夾層病人資料,探討外周血Th17細(xì)胞、PCT在急性A型主動(dòng)脈夾層病人中的表達(dá)及與急性肺損傷的關(guān)系,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年12月至2017年12月120例急性A型主動(dòng)脈夾層病人為研究對(duì)象,年齡62～72歲,平均(68.5±4.5)歲,男76例,女44例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)等影像學(xué)檢查確診,且無(wú)意識(shí)障礙;(2)肺損傷病人符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂的肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)臨床資料完整;(4)同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性疾病;(2)全身免疫性疾病及惡性腫瘤;(3)合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、急性肺炎及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者。所有病人入院后給予雙鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量3～6 L/min),采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本用于血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),將靜態(tài)吸氧狀態(tài)下PaO2/FiO2>200 mmHg 者納入非肺損傷組(83例),將靜態(tài)吸氧狀態(tài)下PaO2/FiO2≤200 mmHg 者納入肺損傷組(37例)。所有病人入院后均給予血壓控制、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥治療,急性肺損傷病人給予烏司他丁、抗炎藥物等對(duì)癥治療。本研究獲得醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且征得受試者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集病人的年齡、性別等一般臨床資料,并對(duì)病人進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,觀察病人是否發(fā)生心包積液,同時(shí)進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分,所有病人均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約10 mL分為3份,測(cè)定病人入院時(shí)凝血酶原時(shí)間(PT)、腦鈉肽(BNP) 、肌酐(SCr)、血沉(ESR)水平。一份自然抗凝后以3000 r/min離心10 min,取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清PCT水平,檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司,具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作;另一份置于肝素抗凝管內(nèi),加入等體積淋巴細(xì)胞分離液離心制備PBMC懸液,采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血Th17細(xì)胞比例,試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司,具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖比較 2組病人性別、年齡、PT、BNP、ESR、Scr水平及心包積液發(fā)生比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺損傷組APACHEⅡ評(píng)分、外周血PCT水平及Th17細(xì)胞比例均明顯高于非肺損傷組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析結(jié)果表明,外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例與APACHE Ⅱ評(píng)分呈顯著正相關(guān) (r=0.71、0.67，P<0.01)。

2.3 急性A型主動(dòng)脈夾層病人發(fā)生肺損傷危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 消除各因素的共性作用后,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、APACHEⅡ評(píng)分、外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例均是急性A型主動(dòng)脈夾層病人肺損傷死發(fā)病的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 2組臨床生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

表2 急性A型主動(dòng)脈夾層病人發(fā)生肺損傷危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例判定急性A型主動(dòng)脈夾層病人肺損傷的價(jià)值 ROC曲線結(jié)果表明,外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷急性A型主動(dòng)脈夾層病人肺損傷的曲線下面積(AUC)為0.794(95%CI:0.739～0.849)、0.767(95%CI:0.711～0.823)、0.907(95%CI:0.871～0.942)。見(jiàn)圖1。外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷急性A型主動(dòng)脈夾層病人肺損傷的靈敏度分別為 86.5%、81.1%、78.4%,特異度分別為83.1%、85.5%、95.2%。

圖1 外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例診斷急性A型主動(dòng)脈夾層病人肺損傷病人的ROC曲線

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層是臨床常見(jiàn)的危重癥,病死率較高,其中急性肺損傷為急性主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重并發(fā)癥,其病理特征主要表現(xiàn)為組織器官水腫、缺氧、代謝與功能障礙。而老年病人伴隨年齡增長(zhǎng),新陳代謝減緩,身體功能衰退,同時(shí)病人肺組織抗感染能力下降,并伴發(fā)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),誘發(fā)肺水腫,加重肺損傷,甚至造成低氧血癥，引發(fā)呼吸衰竭,是造成急性主動(dòng)脈夾層病人死亡的重要原因之一[8]。因此探討急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制、尋求有效的疾病診斷方式對(duì)于改善病人預(yù)后具有重要意義。

臨床實(shí)踐表明,免疫應(yīng)答和炎癥損傷在急性主動(dòng)脈夾層病情進(jìn)展中扮演重要角色,通過(guò)監(jiān)測(cè)病人血清炎癥因子表達(dá)，能夠有效預(yù)測(cè)病人的預(yù)后[9]。隨著研究的不斷深入,證實(shí)急性主動(dòng)脈夾層血管假腔面積和撕裂范圍與病人急性肺損傷的發(fā)生和病情進(jìn)展存在密切聯(lián)系,而炎性損傷在上述過(guò)程中發(fā)揮著重要作用,相關(guān)促炎因子不斷釋放,吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不斷積聚在肺組織,大量炎性因子激活表達(dá),進(jìn)而加劇肺組織的炎性損傷[10]。

PCT是人體內(nèi)重要的無(wú)激素活性的前肽物質(zhì),可在生理及病理因素誘導(dǎo)下活化為降鈣素。大量研究結(jié)果顯示,老年人隨年齡增長(zhǎng)肺部功能衰退,機(jī)體抵抗感染和應(yīng)激反應(yīng)能力下降,機(jī)體創(chuàng)傷、感染時(shí)尤其是肺損傷發(fā)生時(shí),體內(nèi)PCT水平可見(jiàn)明顯的異常升高,且感染程度、預(yù)后與PCT水平密切相關(guān)[11]。中性粒細(xì)胞、PCT、C反應(yīng)蛋白等炎癥相關(guān)指標(biāo)常作為肺部感染、急性肺損傷病情診斷的監(jiān)測(cè)指標(biāo),在眾多細(xì)胞因子中,PCT的產(chǎn)生和釋放較早,常作為炎癥反應(yīng)的早期血清標(biāo)志物,但作為病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)的特異性相對(duì)較差。相關(guān)臨床研究顯示多種血清學(xué)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于提高疾病診斷效能具有重要作用[12]。Treg細(xì)胞是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞,其功能是通過(guò)免疫抑制來(lái)維持人體的免疫穩(wěn)態(tài)作用。Treg細(xì)胞能調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞增殖分化,調(diào)控免疫功能,進(jìn)而影響炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體組織器官的損傷[13]。相關(guān)研究表明,急性肺損傷病人外周血Treg細(xì)胞明顯升高,引起病人免疫耐受能力下降,炎癥反應(yīng)激活[14]。本研究中,合并急性肺損傷的急性主動(dòng)脈夾層病人的APACHEⅡ評(píng)分、外周血PCT及Th17細(xì)胞比例均明顯高于非肺損傷組,進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Th17細(xì)胞比例、血清 PCT水平為急性主動(dòng)脈夾層病人發(fā)生急性肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外, Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明,外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān),提示外周血PCT水平、Th17細(xì)胞比例與急性主動(dòng)脈夾層病人發(fā)生急性肺損傷發(fā)生及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分析認(rèn)為:急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí),機(jī)體并發(fā)缺血缺氧損傷,全身炎癥反應(yīng)激活,Treg細(xì)胞被大量募集到病灶處,不斷釋放下游因子IL-17,使得肺部組織中性粒細(xì)胞不斷積聚,炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)不斷放大,加劇機(jī)體炎癥損傷,外周血PCT水平不斷增高。以PCT=0.95 ng/mL為截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度和特異度分別為86.5%、83.1%,以Th17細(xì)胞比例6%作為診斷截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度和特異度分別為81.1%、85.5%,表明病人血中PCT水平、Th17細(xì)胞比例可用于診斷急性主動(dòng)脈夾層病人的急性肺損傷發(fā)生,但二者單獨(dú)應(yīng)用診斷效能并不高。本研究將血Th17細(xì)胞比例及PCT水平進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應(yīng)用的特異度顯著高于二者單獨(dú)應(yīng)用,進(jìn)一步采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合檢測(cè)組的AUC明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè),表明聯(lián)合應(yīng)用外周血Th17細(xì)胞比例、PCT水平診斷急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性肺損傷的診斷效能得到改善,具有一定的臨床意義。這是因?yàn)榉謩e應(yīng)用外周血Th17細(xì)胞比例、PCT水平對(duì)疾病診斷時(shí),部分炎癥疾病會(huì)導(dǎo)致部分血液指標(biāo)異常增高,此時(shí)單獨(dú)指標(biāo)判定容易造成誤診,而聯(lián)合應(yīng)用能夠彌補(bǔ)各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的不足,從疾病發(fā)生和進(jìn)展的不同機(jī)制方面進(jìn)行評(píng)估,提高疾病診斷的特異度。

綜上所述,外周血Th17細(xì)胞、PCT與急性A型主動(dòng)脈夾層病人發(fā)生肺損傷的危險(xiǎn)因素,可作為急性A型主動(dòng)脈夾層病人肺損傷病情診斷的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。