循證護(hù)理干預(yù)對肝硬化合并上消化道出血患者的影響

郎影 趙磊 韓維 荀靜雯 許文靜

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理干預(yù)對肝硬化合并上消化道出血患者的影響。 方法 以2014年1～2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院消化內(nèi)科收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各44例。對照組患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理干預(yù)。觀察兩組患者干預(yù)前后焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分的變化情況。比較兩組患者半年內(nèi)的再出血發(fā)生率、止血成功率、住院時間和護(hù)理滿意度。 結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預(yù)前顯著降低（P < 0.05），且實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后SAS、SDS評分均顯著低于對照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組止血成功率明顯高于對照組，半年內(nèi)再出血發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者對護(hù)理的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對肝硬化合并上消化道出血患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)、促進(jìn)止血、降低再出血的發(fā)生率、縮短住院時間、提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理;肝硬化;上消化道出血;護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0169-04

肝硬化是一種常見的慢性疾病，可由一種或多種病因引起彌漫性肝臟損害，臨床主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，本病早期癥狀不明顯，后期肝功能損害嚴(yán)重，肝臟失代償會出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。上消化道出血是肝硬化的常見并發(fā)癥，發(fā)病急，病情變化快，臨床常以突然出現(xiàn)的大量嘔血和黑便為主要表現(xiàn)，是誘發(fā)肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，若失血過多，還會引發(fā)失血性休克，嚴(yán)重危及患者的生命安全[3]。循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的影響下產(chǎn)生的護(hù)理觀念，其含義可理解為將當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)、護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況三者相結(jié)合，從而制訂出完備的護(hù)理方案[4-5]。將循證護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到肝硬化合并上消化道出血患者中，可以有效控制出血，為挽救患者生命爭取寶貴的時間。本研究對肝硬化合并上消化道出血患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，并觀察其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）消化內(nèi)科收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，所有患者均符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》（第6版）[6]中關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超或CT確診，內(nèi)鏡檢查患者存在食管胃底靜脈曲張破裂出血。采用隨機(jī)數(shù)字表法將88例患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各44例。對照組中男29例，女15例;年齡37～68歲;病程42 d～6個月;疾病類型：肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化11例，膽汁性肝硬化8例;出血誘因：飲食不當(dāng)18例，精神刺激14例，過勞7例，原因不明或其他5例。干預(yù)組中男24例，女20例;年齡35～69歲;病程45 d～6.5個月;疾病類型：肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化15例，膽汁性肝硬化6例;出血誘因：飲食不當(dāng)21例，精神刺激15例，過勞4例，原因不明或其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。主要干預(yù)措施如下：絕對臥床休息，保持側(cè)臥位，避免出現(xiàn)呼吸窒息的情況。禁食脂肪含量高、辛辣生冷、不易消化的食物，并給予止血、補(bǔ)液治療。保持病房和床褥的清潔，并勤翻身、擦身，防止壓瘡的發(fā)生。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，定期復(fù)查血壓和血常規(guī)，一旦出現(xiàn)失血性休克，立即補(bǔ)液補(bǔ)血，同時還要觀察患者的尿量變化，必要時補(bǔ)充鉀離子。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組? 實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理干預(yù)。具體方法如下：（1）循證問題的建立：肝硬化合并上消化道出血患者的出血量及其控制方法，飲食、服藥、心理護(hù)理干預(yù)，生命體征、嘔血和/或黑便、尿量、出院指導(dǎo)。（2）循證支持的判斷：患者的出血量可以根據(jù)其臨床癥狀和體征來判斷：若嘔血的同時伴有面色蒼白、頭暈、心悸、汗出、口干、乏力等，休克指數(shù)為1（休克指數(shù)（SI）=心率/收縮壓，正常值為0.5），考慮丟失血容量20%～30%，1000～1200 mL，指數(shù)>1，表示丟失血容量30%～50%，1200～2000 mL。根據(jù)患者的臨床癥狀選擇適宜的護(hù)理措施，加強(qiáng)對患者的病情監(jiān)測，必要時立即進(jìn)行搶救。（3）循證護(hù)理干預(yù)措施：①病情觀察及對癥處理。密切觀察患者的病情變化，尤其是出血高峰時段，及時發(fā)現(xiàn)再出血征象，如發(fā)現(xiàn)患者有咽癢、咽部異物感、腹脹、燒心等不適癥狀時，考慮有出血傾向，應(yīng)積極備好搶救物品，采取急救措施，開放至少兩條靜脈通路、吸氧監(jiān)護(hù)、抽備血和相關(guān)化驗(yàn)檢查等。遵醫(yī)囑給予止血藥，同時輸注液體和血液，并根據(jù)病情適度調(diào)整輸液量、輸液速度和輸注藥物，有效維持機(jī)體的循環(huán)血量。密切觀察患者生命體征，限制性補(bǔ)液，控制血壓維持在平均動脈壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可。囑患者絕對臥床休息。根據(jù)患者病情，采用三腔二囊管壓迫止血，同時要做好三腔二囊管的護(hù)理，置管前需檢查三腔管有無老化、漏氣，并測試氣囊的容量和壓力。置管期間囑患者側(cè)臥或側(cè)轉(zhuǎn)頭部，保持呼吸道暢通，給予2次/d口腔護(hù)理，避免吸入性肺炎的發(fā)生;密切注意氣囊，防止其上滑壓迫氣管，影響正常呼吸，甚至引發(fā)窒息;置管后每隔12～24 h應(yīng)放氣半小時，且壓迫止血不宜超過3～5 d，防止食管胃底黏膜因受壓時間太長而引發(fā)潰爛、壞死;定期抽凈胃內(nèi)液體和血液，既能發(fā)現(xiàn)有無出血現(xiàn)象，還能減少吸收，降低肝性腦病的發(fā)生率?；颊呋顒訜o耐力，防止跌倒墜床的發(fā)生。②行為護(hù)理干預(yù)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的定時排便的習(xí)慣，如果臥床排便，應(yīng)用屏風(fēng)進(jìn)行必要的遮擋，以營造舒服的排便環(huán)境，觀察患者糞便的顏色、性質(zhì)及量。指導(dǎo)患者正確地咳嗽、嘔吐，避免腹壓過高，對于頻繁嘔吐的患者必要時給予止吐藥。指導(dǎo)家屬準(zhǔn)確記錄出入量的方法。③心理護(hù)理干預(yù)。肝硬化合并上消化道出血患者的病情復(fù)雜，且容易復(fù)發(fā)，患者往往承受著較大的心理壓力，護(hù)理工作人員應(yīng)主動、積極地與患者溝通，耐心地為患者答疑解惑，并針對患者的心理狀態(tài)給予針對性的心理疏導(dǎo)，改善患者消極的心理狀態(tài)，使其能積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。④飲食護(hù)理干預(yù)。肝硬化合并上消化道出血患者在出血期應(yīng)禁食，血止后2～3 d可以給予少量流質(zhì)食物，且飲食要清淡，溫度要適宜，不可過燙或過涼。根據(jù)患者的吸收情況和個人飲食習(xí)慣逐漸過渡到易消化的半流質(zhì)食物，禁食生冷、油膩、不易消化的食物，建議多食用新鮮的水果和蔬菜，且進(jìn)餐不宜過飽，可少食多餐，同時要嚴(yán)格戒酒。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者干預(yù)前后焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分的變化情況。②記錄兩組患者半年內(nèi)的再出血發(fā)生率，比較兩組患者止血成功率以及住院時間。③采用我院自制的滿意度量表調(diào)查患者對護(hù)理的滿意度，量表分為非常滿意、比較滿意、不滿意三個等級，調(diào)查問卷現(xiàn)場發(fā)放，現(xiàn)場回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，采用非參檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較

干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預(yù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后SAS、SDS評分均顯著低于對照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者止血成功率、再出血發(fā)生率及住院時間比較

實(shí)驗(yàn)組患者止血成功率高于對照組，實(shí)驗(yàn)組再出血發(fā)生率低于對照組，實(shí)驗(yàn)組住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度比較

肝硬化合并上消化道出血患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度實(shí)驗(yàn)組高于對照組（P < 0.05）。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是臨床常見的急危重癥之一，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，易出現(xiàn)失血性休克，誘發(fā)肝性腦病，嚴(yán)重危及患者生命。研究[7-8]顯示，上消化道出血是肝硬化誘發(fā)肝性腦病最常見的因素，而肝性腦病是肝硬化患者最常見的死亡原因，盡管現(xiàn)代醫(yī)療水平已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，尤其是血管活性藥物和內(nèi)鏡下止血的應(yīng)用成功挽救了無數(shù)肝硬化合并上消化道出血患者的生命，但是肝硬化合并上消化道出血仍然有著較高的病死率（14.5%～30.0%）[9-10]。臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者一旦出現(xiàn)上消化道出血，就會產(chǎn)生一系列的后續(xù)不良反應(yīng)，有的患者由于血液在腸道內(nèi)逐漸積聚而導(dǎo)致血氨等升高，進(jìn)而引發(fā)肝性腦病，有的患者會出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等感染性疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝腎綜合征甚至危及生命[11]。因此，臨床工作者必須需要充分認(rèn)識到肝硬化合并上消化道出血患者特殊的臨床特點(diǎn)，積極有效止血，做好預(yù)防工作，防止并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善其預(yù)后[12-14]。護(hù)理配合在其中起著相當(dāng)重要的作用，肝硬化合并上消化道出血復(fù)雜的病情要求護(hù)理人員具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、較強(qiáng)的業(yè)務(wù)工作能力和高度的責(zé)任心，增強(qiáng)預(yù)見性，積極做好預(yù)防措施應(yīng)對可能的并發(fā)癥，并隨時配合醫(yī)師搶救[15-16]。因此，早期有效的救治與護(hù)理對提高肝硬化合并上消化道出血患者的臨床療效、改善預(yù)后、降低病死率有著重要的臨床意義。既往研究[16-17]顯示護(hù)理干預(yù)能夠縮短肝硬化上消化道出血患者止血時間、降低再出血率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)已經(jīng)不能滿足臨床工作的需要。為提高護(hù)理效果，本研究引入了循證護(hù)理的概念，其核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有的最前沿的科學(xué)證據(jù)為患者服務(wù)，適應(yīng)不斷變化的臨床工作的需要。

本研究采用循證護(hù)理對肝硬化合并上消化道出血患者實(shí)施干預(yù)，觀察其干預(yù)效果，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預(yù)前顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SAS、SDS評分均顯著低于對照組，提示循證護(hù)理和常規(guī)護(hù)理均能有效改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，但相較于常規(guī)護(hù)理，循證護(hù)理能更有效地改善患者的消極心理狀態(tài)，使患者能更加積極、正確地面對病魔，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心。本研究中，實(shí)驗(yàn)組止血成功率明顯高于對照組，半年內(nèi)再出血發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，提示循證護(hù)理能有效促進(jìn)止血，并降低再出血的復(fù)發(fā)率，其臨床療效和預(yù)后更好，同時還能縮短住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，實(shí)驗(yàn)組患者對護(hù)理的滿意度顯著高于對照組，提示患者對循證護(hù)理的接受度更高，有利于后續(xù)護(hù)理工作的進(jìn)一步開展。

傳統(tǒng)護(hù)理將理論作為基礎(chǔ)，主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，并以此為指導(dǎo)。循證護(hù)理將臨床經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，主要依靠客觀證據(jù)，并以此為指導(dǎo)。循證護(hù)理將主觀、客觀有機(jī)結(jié)合起來，有效避免了護(hù)理工作的主觀性，做到有證可循、有據(jù)可依，使以經(jīng)驗(yàn)為主的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)證據(jù)為主的現(xiàn)代護(hù)理轉(zhuǎn)變[18-22]。隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對護(hù)理工作也提出了更高的要求。循證護(hù)理強(qiáng)化了護(hù)理工作者預(yù)見性護(hù)理的意識，擴(kuò)大了護(hù)理工作者的知識面，以切實(shí)可靠的客觀證據(jù)為依據(jù)，能有效提高臨床護(hù)理效果[23-25]。對肝硬化合并上消化道出血患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，促進(jìn)止血，降低再出血的發(fā)生率，縮短住院時間，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-04? 本文編輯：封? ?華）