后循環(huán)腦梗死的治療

陳緒豐 殷雯雯 白旻昱

【摘 要】在缺血性腦血管病中，后循環(huán)腦梗死的研究較前循環(huán)相對滯后，目前尚缺乏針對后循環(huán)梗死的大樣本隨機對照研究結(jié)果，其急性期處理與前循環(huán)梗死既有共性，又有其特性，本文就后循環(huán)梗死的治療作一綜述。

【關(guān)鍵詞】腦梗死;后循環(huán);治療

【中圖分類號】 R539

【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-235-01

后循環(huán)腦梗死約占缺血性卒中的20%，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷困難，且部分病例來勢兇險，已引起人們的廣泛關(guān)注。后循環(huán)梗死急性期的治療原則與前循環(huán)梗死基本一致，主要包括藥物治療、血管內(nèi)治療和外科手術(shù)治療。

1 藥物治療

1.1 溶栓治療

溶栓治療是腦梗死循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第一推薦的治療方法[1]。應(yīng)用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活物溶栓可使閉塞的血管再通，最大程度的挽救缺血半暗帶，是降低死亡率和致殘率最有效的方法，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓、機械性溶栓、溶栓聯(lián)合血管內(nèi)超聲波治療。2018年美國ASA/AHA指南[1]推薦阿替普酶靜脈溶栓治療應(yīng)用于經(jīng)過篩選的可能在發(fā)病3h內(nèi)的患者，其安全性和有效性得到廣泛驗證和認可[2]。阿替普酶靜脈溶栓也推薦用于經(jīng)過篩選的發(fā)病3-4.5h內(nèi)的患者[1-2]。目前關(guān)于后循環(huán)梗死溶栓治療的時間窗、安全性和療效尚無大規(guī)模研究。有學(xué)者認為，后循環(huán)腦梗死在起病8小時后開始溶栓也有效;與前循環(huán)相比，后循環(huán)卒中溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血更少，短期神經(jīng)功能恢復(fù)更好[3]。前后循環(huán)溶栓后出血發(fā)生率的差異可能與血管管徑有關(guān)，因后循環(huán)梗死多為小的終末血管;也可能與病灶大小及側(cè)支循環(huán)有關(guān)，因后循環(huán)的側(cè)支循環(huán)優(yōu)于前循環(huán)，而良好的側(cè)支循環(huán)會減少出血事件的發(fā)生;這為后循環(huán)梗死延長溶栓時間窗提供了可能，也意味著后循環(huán)梗死的患者有更多的機會序貫抗栓治療鞏固溶栓療效，從而促進患者的康復(fù)。在制定治療決策時應(yīng)權(quán)衡溶栓治療的潛在風險和可能的獲益，從而使患者獲得最佳的治療效果。對于符合標準的患者，溶栓治療的獲益是時間依賴性的，應(yīng)盡早開始治療[1]。

1.2 抗血小板及他汀類藥物

阿司匹林作為最常用的抗血小板藥物，廣泛應(yīng)用于缺血性卒中的治療，其安全性和有效性已被臨床試驗驗證[4]。2018年美國ASA/AHA指南[1]指出，對于發(fā)病24-48h的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療;對于接受靜脈溶栓的患者，口服阿司匹林通常需要延遲至24h后。對于輕型卒中的患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動雙聯(lián)抗血小板治療并持續(xù)21天，有益于降低90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)[5]。他汀類藥物在卒中的二級預(yù)防中具有明確的作用，并有望改善卒中預(yù)后。有研究表明，院內(nèi)使用他汀類藥物與良好預(yù)后相關(guān)。對于可以接受他汀類藥物治療的急性缺血性卒中的患者，住院期間開始他汀類藥物治療是合理的[1]。

1.3 抗凝治療

缺血性卒中急性期抗凝治療一直存在爭議，有研究表明，卒中急性期緊急抗凝對于預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中預(yù)后無益[6]，2018年美國ASA/AHA指南[1]對于缺血性卒中緊急抗凝沒有明確推薦。而在卒中的二級預(yù)防中，發(fā)病4-14天內(nèi)開始口服抗凝治療對于大多數(shù)合并房顫的缺血性卒中患者是合理的[1]。

2 血管內(nèi)治療

機械取栓是近年來急性缺血性卒中治療最大的進展，有研究表明，對于合適的患者，機械取栓治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療[7-8]。2018年美國ASA/AHA指南也肯定了機械取栓的療效，對其作出了最高級別的推薦[1]。與阿替普酶靜脈溶栓相似，縮短自發(fā)病至再灌注的時間與更好的臨床預(yù)后高度相關(guān)，故為了保證療效，在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早達到TICI 2b/3級的血管灌注[9-10]。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)已成為椎-基底動脈病變重要的治療手段，取得了較好的療效，但術(shù)后的血管再狹窄、高灌注仍是目前存在的主要問題。椎動脈顱外段經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療后再狹窄較頸內(nèi)動脈系統(tǒng)更常見，而椎-基底動脈顱內(nèi)段經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療效果的報道不一，并發(fā)癥也較多。

3 外科手術(shù)治療

包括動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)，適用于急性后循環(huán)缺血癥狀明顯而藥物或血管內(nèi)治療無效或不適合行血管內(nèi)治療的患者。對于危重后循環(huán)梗死患者，去骨瓣減壓也是一個有效的方法[1]。對于小腦梗死后出現(xiàn)梗阻性腦積水癥狀的患者，可進行腦室引流，若腦室引流術(shù)未能改善神經(jīng)功能，則應(yīng)行枕骨切除減壓術(shù)[11]。

4 其他對癥支持治療

包括體溫的控制，氣道、呼吸、氧飽和的維持，血壓、血糖的管理，營養(yǎng)支持，深靜脈血栓的預(yù)防，感染的控制，早期的康復(fù)鍛煉及卒中并發(fā)癥的處理等。

5 展望

關(guān)于后循環(huán)腦梗死的治療，目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究結(jié)果，其急性期再灌注治療的時間窗以及最優(yōu)的二級預(yù)防策略有待進一步研究。建立權(quán)威且規(guī)范的大型后循環(huán)卒中注冊中心將為臨床研究提供極大的幫助和可靠的依據(jù)。

參考文獻

[1]Powers WJ， Rabinstein AA， Ackerson T， et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2018， 49（3）： e46-110.

[2]Wardlaw JM， Murray V， Berge E， et al. Thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev. 2014： CD000213.

[3]佟旭， 鄭華光， 曹亦賓， 等. 阿替普酶靜脈溶栓治療前、后循環(huán)卒中的安全性和有效性的meta分析[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志， 2016， 33（9）： 802-807.

[4]Sandercock PA， Counsell C， Tseng MC， et al. Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2014： CD000029.

[5]Wang Y， Pan Y， Zhao X， et al. Clopidogrel With Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack（CHANCE） trial： one-year outcomes[J]. Circulation， 2015， 132： 40-46.

[6]Sandercock PA， Counsell C， Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2015： CD000024.

[7]Berkhemer OA， Fransen PS， Beumer D， et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med， 2015， 372（1）： 11-20.

[8]Saver JL， Goyal M， Bonafe A， et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med， 2015， 372（24）： 2285-2295.

[9]Saver JL， Goyal M， van der Lugt A， et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke： a meta-analysis[J]. JAMA， 2016， 316： 1279-1288.

[10]Nogueira RG， Jadhav AP， Haussen DC， et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J]. N Engl J Med， 2018， 378（1）： 11-21.

[11]Agarwalla PK， Stapleton CJ， Ogilvy CS. Craniectomy in acute ischemic stroke[J]. Neurosurgery， 2014， 74（suppl 1）： S151-S162.