我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的意義及政策建議

吳菡婷

摘 要 本文討論了我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的存在意義相關(guān)問(wèn)題及其對(duì)策。從資源形成和優(yōu)化配置角度闡述醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的必要性，從社會(huì)需求角度提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的缺陷，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 存在意義 政策建議

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合條件額度執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)后，受聘在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。由于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，越來(lái)越多的醫(yī)生出現(xiàn)私下“走穴”的現(xiàn)象，與此同時(shí)，社會(huì)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)的呼聲越來(lái)越高。為此，原衛(wèi)生部在2009年9月發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行規(guī)范，并且在廣東等地首次開(kāi)設(shè)試點(diǎn)。2011年，公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)初步獲得成果，并在全國(guó)范圍內(nèi)推行。2013年9月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出加快推進(jìn)規(guī)范的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)地方探索建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生人才充分有序流動(dòng)的機(jī)制。

同時(shí)，我國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行研究，應(yīng)用調(diào)查問(wèn)卷和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)師行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制對(duì)行為意愿的影響，同時(shí)增加轉(zhuǎn)換成本和組織環(huán)境，研究其對(duì)醫(yī)師實(shí)際行為的影響，得出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響因素等理論模型。[1]

一、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義

（一）解決“看病難”問(wèn)題

我國(guó)一直存在“看病難”問(wèn)題，大城市大中型公立醫(yī)院難以滿(mǎn)足周邊居民的看病問(wèn)題，專(zhuān)家號(hào)“一號(hào)難求”的問(wèn)題也困擾了我國(guó)居民很久，甚至在流感高發(fā)期，普通醫(yī)師也成為供不應(yīng)求的醫(yī)療資源。同時(shí)，對(duì)于城郊、農(nóng)村的患者，他們需要長(zhǎng)途跋涉來(lái)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，甚至可能由于排隊(duì)看病的人較多而無(wú)法就診。

目前，我國(guó)醫(yī)療資源在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間分布存在不均勻的情況。根據(jù)《國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒-2017》可知，我國(guó)東部地區(qū)每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.45人，而西部地區(qū)是2.17人，東部地區(qū)是西部地區(qū)的1.12倍。[2]城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師學(xué)歷、職稱(chēng)平均高于社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的分配比例是8∶2，而城市大中醫(yī)院和中小醫(yī)院的資源分配比例是8∶2。[3，4]在允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后，醫(yī)師在完成原單位工作之后，可以將公辦資源延伸到偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，為“看病難”問(wèn)題提供了解決方案。借鑒一些國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)，比如，孟加拉國(guó)政府對(duì)在公職醫(yī)師許可進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不僅使農(nóng)村居民獲得了更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也使公職醫(yī)師機(jī)會(huì)成本和經(jīng)濟(jì)損失大大減少。[5]由于醫(yī)師資源具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、替代性弱的特點(diǎn)，因此其對(duì)所在醫(yī)院的聲譽(yù)影響力較大，醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)增加了其工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以緩解由于醫(yī)療人力資源所帶來(lái)的“馬太效應(yīng)”；將患者分流至各個(gè)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以減少患者在就診過(guò)程中的間接成本。[6]由此可見(jiàn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅可以在上下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，也可以橫向進(jìn)行，盤(pán)活存量，使衛(wèi)生人力資源上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，體現(xiàn)醫(yī)療資源的公平性、可及性和效率性，縮小地區(qū)間醫(yī)療資源的差距。[7，8]

我國(guó)很多慢性病患者或者流行感冒患者大多選擇直接去大型公立醫(yī)院進(jìn)行就診，極大增加了公立醫(yī)院的接診壓力，同時(shí)會(huì)造成基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械資源浪費(fèi)的問(wèn)題。如果公立醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)入基層醫(yī)院或衛(wèi)生所，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者提供長(zhǎng)期的診療，或者對(duì)流行感冒患者進(jìn)行首診，再將病情嚴(yán)重或需要進(jìn)一步檢查的患者分流至大型公立醫(yī)院，既節(jié)約醫(yī)師和患者的時(shí)間，又提高公立醫(yī)院的接診效率，緩解了基層醫(yī)院的醫(yī)療器械資源浪費(fèi)問(wèn)題，有利于家庭醫(yī)生和雙向轉(zhuǎn)診政策的推進(jìn)。

（二）實(shí)現(xiàn)并提升醫(yī)師的勞務(wù)價(jià)值

公立醫(yī)院薪酬分配體制中存在嚴(yán)重歧視平均主義現(xiàn)象，存在編制內(nèi)外人員薪酬水平差距不合理，科室間收入差距不合理等現(xiàn)象，說(shuō)明薪酬沒(méi)有真正體現(xiàn)按勞分配的原則，對(duì)醫(yī)師積極性激勵(lì)作用不大。同時(shí)，公立醫(yī)院部分醫(yī)師為了解決薪酬不足而私下收取紅包，對(duì)醫(yī)師群體整體聲譽(yù)和形象都帶來(lái)很大損害，也使患者對(duì)醫(yī)療工作者產(chǎn)生敵對(duì)心理。[9]

醫(yī)師的培養(yǎng)需要花費(fèi)巨大時(shí)間、金錢(qián)和精力，成為一位合格的醫(yī)生首先需要5年的本科教育，學(xué)習(xí)四五十科專(zhuān)業(yè)課，并且要熟練掌握臨床操作。[10]之后可選擇是否參與研究生或博士教育，但在參加實(shí)際工作之前，所有的醫(yī)師都需要進(jìn)行為期三年的規(guī)范培訓(xùn)，部分醫(yī)師還需參加專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。以我國(guó)全科醫(yī)師的規(guī)范培訓(xùn)為例：醫(yī)師3年中實(shí)際培訓(xùn)實(shí)踐不得少于33個(gè)月，期間還要在各臨床科室輪轉(zhuǎn)，在鞏固專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)培養(yǎng)臨床基本技能。[11]綜上所述，我國(guó)醫(yī)師在資源形成方面具有時(shí)間長(zhǎng)、高付出、注重理論實(shí)踐結(jié)合的特點(diǎn)，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)師是可以獨(dú)立進(jìn)行診療過(guò)程的醫(yī)學(xué)人才。因此，醫(yī)師就業(yè)薪酬不僅要保證生活，還要對(duì)醫(yī)療人力資源形成過(guò)程中的成本進(jìn)行覆蓋，否則承擔(dān)巨大耗費(fèi)成為醫(yī)師的人會(huì)越來(lái)越少。

《國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒-2017》顯示2007—2016這十年間，我國(guó)每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量從1.61人增長(zhǎng)到2.31人，增長(zhǎng)約43.5%，但我國(guó)2016年執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量?jī)H達(dá)到20世紀(jì)末紐約（7.12每千人）和巴黎（7.45每千人）的三分之一左右。[12]由此可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)療人才資源較為稀缺，通過(guò)提高醫(yī)師薪酬吸引更多人投入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是一項(xiàng)有效的解決方案。十八屆三中全會(huì)提出了以市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以讓醫(yī)療人力資源在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間形成內(nèi)部市場(chǎng)，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制逐步形成符合醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量?jī)r(jià)值的價(jià)格。

進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師即可通過(guò)多點(diǎn)工作獲得更多薪酬，還可以獲得更多實(shí)踐機(jī)會(huì)，鍛煉自身能力實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。一項(xiàng)針對(duì)廣東大型公立醫(yī)院的調(diào)查顯示，70.4%的醫(yī)師贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，77.2%的醫(yī)師表示曾經(jīng)有過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法或沖動(dòng)，其中32.0%的醫(yī)師關(guān)心薪酬問(wèn)題，47.5%的醫(yī)師關(guān)心自身價(jià)值是否能得到實(shí)現(xiàn)的問(wèn)題；另一項(xiàng)針對(duì)成都市醫(yī)師的調(diào)查中顯示，73%的醫(yī)師愿意參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)項(xiàng)目，并且男性顯示出更多的意愿，59.0%的醫(yī)師選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)因?yàn)榭梢栽黾咏?jīng)濟(jì)收入，68.3%的醫(yī)師則因?yàn)榭梢詫?shí)現(xiàn)自身價(jià)值。[13，14]

（三）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革

目前，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上大型公立醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總量的10.16%，但收入占公立醫(yī)院收入總量的56.89%，具有最高的競(jìng)爭(zhēng)力，且公立醫(yī)院總體的收入情況好于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[15]公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力主要來(lái)自其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療器械資源和人才資源，但過(guò)于集中的資源分配不利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，因此非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展對(duì)于優(yōu)化資源配置、市場(chǎng)秩序的穩(wěn)定有很大影響。一般非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都擁有較為精良的醫(yī)療器械，但是缺少相應(yīng)的醫(yī)療人才，因此也就缺少由醫(yī)師吸引來(lái)的患者資源，這樣會(huì)造成醫(yī)療器械資源的浪費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的51%，[16]如果非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供由優(yōu)質(zhì)醫(yī)師帶來(lái)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，其收入與大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比也處于較低水平。對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)在于其“體制”，由于體制內(nèi)有更好的社會(huì)保障、科研條件、社會(huì)地位等福利條件，醫(yī)師對(duì)工作單位依附度高。即使面對(duì)更高的薪酬條件，大部分醫(yī)生也不想脫離“體制”，因此非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在吸引醫(yī)師就業(yè)方面具有劣勢(shì)。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以解決這些問(wèn)題，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)市場(chǎng)規(guī)律給出相應(yīng)的薪酬福利條件，吸引“體制”內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療技術(shù)水平高的醫(yī)師進(jìn)入這類(lèi)醫(yī)療結(jié)構(gòu)工作，增加其在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。在打破醫(yī)師對(duì)公立醫(yī)院的依附之后，有助于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始人事制度改革，廢除從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代延續(xù)下來(lái)的醫(yī)療人力資源管理體系，促進(jìn)符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的以契約為基礎(chǔ)的人事制度的建立，使醫(yī)師從“單位人”向“自由人”轉(zhuǎn)變。[17，18，19]

二、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的潛在風(fēng)險(xiǎn)

（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以得到保證

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)許可后，醫(yī)師的精力、時(shí)間會(huì)分散，甚至可能無(wú)法完成第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的工作任務(wù)，或者在每個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)工作時(shí)間都不長(zhǎng)。醫(yī)療服務(wù)與普通第三產(chǎn)業(yè)不同，其質(zhì)量直接決定患者的生命安全，因此社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有較高的要求。另外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多是經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)生開(kāi)展，多是對(duì)其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)基層醫(yī)療人員進(jìn)行指導(dǎo)、介入手術(shù)等方式。如果兩者無(wú)法進(jìn)行有效配合，甚至對(duì)病人的治療方案產(chǎn)生分歧，則可能造成提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，甚至耽誤患者病情。

（二）醫(yī)療糾紛將更難解決

當(dāng)醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中遇到了醫(yī)療糾紛，其責(zé)任主體、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都難以界定。目前我國(guó)有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律條例還沒(méi)有健全，當(dāng)受邀醫(yī)師和邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任難以區(qū)分時(shí)，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而將責(zé)任全部歸到受邀醫(yī)師身上，而我國(guó)大部分醫(yī)師沒(méi)有像美國(guó)等國(guó)家的醫(yī)師為自己購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》會(huì)將受邀醫(yī)師處于法律的不利位置。[20]

（三）濫用公共醫(yī)療資源

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時(shí)在多個(gè)工作地點(diǎn)開(kāi)展工作，中間有可能會(huì)出現(xiàn)“搭便車(chē)”的情況。比如讓患者免費(fèi)使用公立醫(yī)院的藥物、紗布等，或者在公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)接診自己的私人患者，免費(fèi)使用公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械等。

濫用公共行為還可能造成過(guò)度醫(yī)療，當(dāng)診療成本不影響醫(yī)師收入時(shí)，為了規(guī)避醫(yī)療失誤的成本或者增加業(yè)務(wù)量，醫(yī)師會(huì)選擇對(duì)患者過(guò)度醫(yī)療，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，還增加了公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)。[21]

三、政策建議

（一）完善相關(guān)的法律法規(guī)

我國(guó)現(xiàn)行針對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的《通知》規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只能在同一省、自治區(qū)、直轄市進(jìn)行，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不能超過(guò)三個(gè)；且醫(yī)師只能在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)行醫(yī)，否則要辦理手續(xù)更換執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。這些規(guī)定仍然將醫(yī)師限制在其原工作單位，難以實(shí)現(xiàn)真正符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并且繁雜的申請(qǐng)手續(xù)也會(huì)降低醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性。比如北京試點(diǎn)實(shí)施《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》以來(lái)，醫(yī)師如果想在本市的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，需要自己所屬醫(yī)院院長(zhǎng)的簽字同意，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批，上報(bào)醫(yī)療行政部門(mén)審批等多項(xiàng)程序，結(jié)果實(shí)際參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量很少，兩年多進(jìn)行注冊(cè)的醫(yī)師僅1412名。

同時(shí)，《通知》中對(duì)醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的責(zé)任和權(quán)利沒(méi)有很明確的規(guī)定。針對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的醫(yī)療糾紛，專(zhuān)項(xiàng)法律法規(guī)應(yīng)明確規(guī)范醫(yī)師、原單位、其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的具體應(yīng)對(duì)措施、責(zé)任分擔(dān)比例等；對(duì)于醫(yī)師的津貼發(fā)放、職業(yè)培訓(xùn)等問(wèn)題，應(yīng)設(shè)立一個(gè)明確標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分原單位和其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的承擔(dān)比例；對(duì)于醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中所取得理論和實(shí)踐方面的科研成果，也應(yīng)設(shè)置一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。

（二）充分發(fā)揮政府職能

目前，我國(guó)很多大型公立醫(yī)院人滿(mǎn)為患，甚至產(chǎn)生“看病難”問(wèn)題，有些民營(yíng)醫(yī)院擁有精良的醫(yī)療設(shè)備但缺少優(yōu)質(zhì)醫(yī)師，很少有患者去就診，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此政府可以牽頭公立和民營(yíng)醫(yī)院之間的合作，促進(jìn)兩者簽訂人才資源共享協(xié)議，鼓勵(lì)醫(yī)師多去民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在緩解大型醫(yī)院“看病難”的同時(shí)，增加民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。[22]同理，政府也可以牽頭大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，還可以通過(guò)對(duì)基層的補(bǔ)貼，吸引更多醫(yī)師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)將集中在大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人才資源向基層的傾斜，縮小二者之間的差距，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

由于我國(guó)沒(méi)有完善的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)體制，很多醫(yī)師擔(dān)心承擔(dān)其中的醫(yī)療責(zé)任而對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)采取觀望態(tài)度。為解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)問(wèn)題，政府可以借鑒美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度，完善保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的組織建設(shè)，成立類(lèi)似美國(guó)醫(yī)師保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的組織，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供權(quán)威的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢(xún)，預(yù)測(cè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，提供法律服務(wù)，并且對(duì)參保醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育。[23]通過(guò)發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)作用，幫助醫(yī)師分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)更多醫(yī)師參與到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中來(lái)。

（三）促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師的人事關(guān)系轉(zhuǎn)行為雇傭關(guān)系

如果仍延續(xù)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師的關(guān)系，即大部分醫(yī)生屬于“體制內(nèi)”，那么醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也會(huì)失去其意義。醫(yī)師應(yīng)該從“單位人”逐步轉(zhuǎn)行為“社會(huì)人”，醫(yī)院對(duì)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入、審核、評(píng)價(jià)等，保證整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的有序發(fā)展。醫(yī)師可以代表個(gè)人與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，享受多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的福利，也承擔(dān)多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的責(zé)任。

對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行法人化改革，逐漸改變其依靠行政級(jí)別來(lái)獲取資源的方式，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離事業(yè)單位的依附關(guān)系，醫(yī)師也自然失去了對(duì)醫(yī)院的依附。[24]政府仍然對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督，但不干涉其運(yùn)營(yíng)的過(guò)程，讓公立醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

（四）完善對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核制度

很多醫(yī)師的原單位擔(dān)心醫(yī)師在多個(gè)地點(diǎn)行醫(yī)會(huì)分散其時(shí)間、精力，導(dǎo)致無(wú)法完成原單位工作，或者無(wú)法提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這可以通過(guò)完善對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核制度來(lái)解決。原單位可以根據(jù)醫(yī)師的科室、職稱(chēng)等為醫(yī)師規(guī)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間，在完成這些時(shí)長(zhǎng)的工作后，醫(yī)師可以自由支配自己的時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用打卡的方式來(lái)計(jì)算醫(yī)師的出勤時(shí)間，并且采用抽查方式確認(rèn)其是否實(shí)際到崗。由于醫(yī)師的精神狀態(tài)難以量化，則可以通過(guò)調(diào)查患者的痊愈率、再入院率以及滿(mǎn)意度等對(duì)醫(yī)師所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。[25]

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師考核還包括是否有過(guò)度醫(yī)療的行為、是否有在崗位上接診私人患者的行為等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)抽查的方式，聘請(qǐng)有醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的人對(duì)在崗醫(yī)師進(jìn)行考核，如通過(guò)考察其醫(yī)療處方是否含有非必須檢查和藥品、診療患者是否與掛號(hào)患者相符等。不能通過(guò)考核對(duì)醫(yī)師取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格。

（作者單位為吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 潘秋予.新醫(yī)改背景下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)影響因素研究[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[2] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒[M].中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2017.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2014[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014.

[4] 徐偉，丁云龍，許鑫.城市醫(yī)療資源優(yōu)化配置的出路與選擇——兼論擺脫制度吸納資源的困境[J].技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理研究，2014（01）：96.

[5] Hipgrave D，Nachtnebel M，Hort K . Dual Practice by Health Workers in South and East Asia[J]. Policy Brief，2013，2（1）：1-33.

[6] 張引.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極作用分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23

（02）：12-14.

[7] 朱亞捷，曹曉紅.新醫(yī)改政策下醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究和探討[J].醫(yī)院管理論壇，2011，28（7）：8-10.

[8] 劉喆.新醫(yī)改中關(guān)于注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的破冰引發(fā)的思考[J].企業(yè)家天地（下），2010（5）：214.

[9] 周其仁.“紅包”是與非——醫(yī)改系列評(píng)論之九[DB/OL]. http：//zhou-qiren.org/archives/541.html，2007-03-18.

[10] 胡愛(ài)群，石珩，張勘.中國(guó)醫(yī)改之服務(wù)體系思考——關(guān)于“人”的思考體系之醫(yī)生培養(yǎng)體系[J].社區(qū)衛(wèi)生管理，2014，35（18）：15.

[11] 趙欣欣，孫小婷，潘志剛，鄭加麟.英美中三國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（22）.

[12] 樊綱，郭萬(wàn)達(dá).中國(guó)城市化和特大城市問(wèn)題再思考[M].中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2017.

[13] 林凱程，陳俊暢，耿仁文.公立醫(yī)院醫(yī)師群體對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知分析[J].管理改革評(píng)論，2014（05）：60-62.

[14] 何思長(zhǎng)，張瑞華，孫渤星，陳瑜.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)知調(diào)查與分析[J].經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生研究，2015（2）：18-19.

[15] 徐偉，丁云龍，許鑫.城市醫(yī)療資源優(yōu)化配置的出路與選擇——兼論擺脫制度吸納資源的困境[J].技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理研究，2014（01）：96.

[16] 2017-2023年中國(guó)公立醫(yī)院行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局及投資前景分析報(bào)告[R].智研咨詢(xún)集團(tuán)，2017-07-01.

[17] 顧昕.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生從“單位人”走向“自由人”——醫(yī)療服務(wù)行政化的突破口公家人與自由職業(yè)的分界[J].中國(guó)衛(wèi)生，2009

（7）：16-18.

[18] 劉玉村.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療從業(yè)機(jī)制或有質(zhì)變作用[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2011，8（2）：17-18.

[19] 熊先軍.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的先決條件[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2009（11）：90.

[20] 林凱程，耿仁文.從公立醫(yī)院角度探討注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31（12）：4-6.

[21] 唐超，管仲軍.國(guó)際上對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利弊分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，18（3）：16.

[22] 劉翰洋，馮澤永.從醫(yī)生視角剖析多點(diǎn)執(zhí)業(yè)業(yè)內(nèi)遇冷的原因[J].管理改革評(píng)論，2014，35（5A）：56.

[23] 李國(guó)煒.中美醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之比較研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26（4）：52.

[24] 謝宇，楊順心，陳瑤，王禪.我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7（1）：11-12.

[25] 周小園，尹愛(ài)田.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利益相關(guān)者分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（6）：49.